嚴 軍，王素珍，王 萍，王軍永

1江西中醫(yī)藥大學院士工作站，江西南昌，330004；2江西中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥與大健康發(fā)展研究院，江西南昌，330004；3江西中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，江西南昌，330004

人口老齡化，特別是發(fā)展中國家人口老齡化的速度前所未有。聯(lián)合國在2015年指出，到2030年，老年人口將從9.01億增加到14億，到2050年將達到約20億，占世界人口的20%。中國國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2019年，中國60歲及以上人口2.53億，占總?cè)丝诒戎貫?8.1%。世界衛(wèi)生組織報告指出，中國人的健康預期壽命增長加快，已經(jīng)進入老齡化社會，并將在未來繼續(xù)快速老齡化[1]。關(guān)注老年人健康，改善其健康水平和生命質(zhì)量成為社會的焦點問題。WHO將健康定義為身體、精神和社會等方面的良好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病。在老年人的調(diào)查研究中，自我健康報告往往被用于反映老年人健康狀況的綜合指標，對健康和生活的自我評價被認為能夠更好地反映個人的健康狀態(tài)[2]。因此，本研究將個體對自身生物、心理、社會生活等方面健康影響因素的綜合感知定義為健康感知?，F(xiàn)有研究通過分析不同國家、不同文化背景老年群體，發(fā)現(xiàn)了人口學特征、行為方式、心理狀況等是老年人健康感知的影響因素，并強調(diào)老年人對自身健康和健康相關(guān)生命質(zhì)量的看法，但健康感知影響相關(guān)因素之間的關(guān)聯(lián)性及其聯(lián)合作用對健康感知結(jié)局的影響探索較少[3]。老年人健康感知是對老年人健康的綜合評價，對于預測老年人死亡風險和健康水平具有十分重要的意義。因此，本研究將老年人健康感知水平作為結(jié)局變量，探索老年人健康感知相關(guān)影響因素，為老年人健康促進和生命質(zhì)量提高提供實證參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于北京大學健康老齡與發(fā)展研究中心/國家發(fā)展研究院組織的中國老年人健康影響因素跟蹤調(diào)查(Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS)，調(diào)查范圍涵蓋23個省、市、自治區(qū)，并且在調(diào)研省份中隨機選取了近50%的市或縣進行調(diào)查，其調(diào)查質(zhì)量較高，具有良好的代表性[4]。調(diào)查對象為60歲及以上老年人，無法回答問卷者由其成年子女代答。調(diào)查內(nèi)容包括老年人健康自評、性格心理、行為生活方式、居住環(huán)境、經(jīng)濟狀況等。本研究采用2018年跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，根據(jù)研究需要對自評健康狀況、自評生命質(zhì)量、日常活動能力等關(guān)鍵指標回答缺失或無效的樣本數(shù)據(jù)進行剔除，最后納入樣本9257份。

1.2 研究方法

研究采用結(jié)構(gòu)方程模型對老年人健康感知影響因素進行分析，結(jié)構(gòu)方程能較好揭示變量之間、變量和結(jié)果之間的相互關(guān)系。通過構(gòu)建老年人健康感知結(jié)構(gòu)方程模型測量模型和結(jié)構(gòu)模型，設(shè)置潛變量對應觀測變量及相互關(guān)系，研究相關(guān)要素與老年人健康感知的影響。

1.3 潛變量及觀測變量

關(guān)于老年人健康感知影響因素的理論框架已有文獻報道，個人情況、健康相關(guān)行為、經(jīng)濟環(huán)境、心理狀況和活動能力是重要相關(guān)影響因素[3]。因此，本研究對CLHLS在上述5個維度的問題進行整理，并確定相應觀測指標。其中，個人情況包含年齡(I1)、性別(I2)。健康相關(guān)行為包含吸煙(B1)、飲酒(B2)、鍛煉(B3)、日常娛樂(B4)，日常娛樂包含讀書看報、飼養(yǎng)寵物、社交活動等。經(jīng)濟環(huán)境包含收入是否夠用(E1)、家庭經(jīng)濟水平在當?shù)丶墑e(E2)、現(xiàn)居住地(E3)。心理狀態(tài)包含悲傷(M1)、孤獨(M2)、恐懼(M3)、無用(M4)?；顒幽芰Π粘；顒幽芰?P1)、工具性活動能力(P2)。日?；顒幽芰?activities of daily living, ADL)包含沐浴、飲食、穿衣、室內(nèi)活動、如廁、大小便控制，將6項均不需要他人幫助定義為ADL活動不受限；工具性日?；顒幽芰?instrumental activities of daily living, IADL)包含串門、外出采買、烹飪、洗衣、連續(xù)走兩公里、提起十斤重物、連續(xù)蹲起三次、乘坐公共交通8項，將8項均可獨自完成定義為工具性活動不受限[5]。變量定義及賦值情況見表1。

表1 變量定義及賦值

1.4 質(zhì)量控制

采用雙人篩選、交叉比對的方式保證數(shù)據(jù)篩選的準確性；以結(jié)構(gòu)方程模型χ2/df<2或<3,近似誤差均方根(RMSEA)小于或等于0.06，適配度指數(shù)標準化均方根殘差(SRMR)小于0.08，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)、塔克·劉易斯指數(shù)(TLI)、比較擬合指數(shù)(CFI)大于或等于0.9、簡約度擬合優(yōu)度指數(shù)(PGFI)大于0.5為標準判定結(jié)構(gòu)方程模型擬合良好，判斷構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型是否可用于健康感知與相關(guān)影響因素關(guān)聯(lián)性分析[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行一般性描述分析，應用AMOS 20.0設(shè)定結(jié)構(gòu)方程模型，并對模型進行擬合評價，通過調(diào)整數(shù)據(jù)適配或因果路徑、刪除不顯著因果路徑等方式對方程進行調(diào)整和優(yōu)化，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究納入樣本9257例，按照個人情況、健康相關(guān)行為、經(jīng)濟環(huán)境、心理狀態(tài)、活動能力5個維度對樣本信息進行分類統(tǒng)計。其中，自評生命質(zhì)量感知良好6558人(70.84%)，感知較差2699人(29.16%)；自評健康水平感知良好4342人(46.91%)，感知較差4915人(53.09%)。見表2。

表2 調(diào)查對象基本情況(n,%)

2.2 基于結(jié)構(gòu)方程模型老年人健康感知影響因素分析

2.2.1 模型設(shè)定。根據(jù)現(xiàn)有研究基礎(chǔ)，借鑒Engel生物心理社會學模式及健康社會決定因素等理論模型，構(gòu)建初始模型。模型的影響因素潛變量為個人情況、健康相關(guān)行為、經(jīng)濟環(huán)境、心理狀態(tài)、活動能力。結(jié)局潛變量為健康感知，包含自評生活狀態(tài)和自評健康狀態(tài)兩個觀測變量，原調(diào)查表將自評結(jié)局其分為極好、好、一般、不太好、較差5個維度，考慮到部分維度下樣本量較少的情況，將部分維度進行合并，其中，原維度中極好和好合并為感知良好，一般、不太好、較差合并為感知較差。根據(jù)上述因素構(gòu)建結(jié)構(gòu)關(guān)系模型。見圖1。

圖1 結(jié)構(gòu)關(guān)系模型

2.2.2 模型整體擬合評價。將初始建立的模型放入AMOS 20.0統(tǒng)計軟件進行適配度檢驗，以χ2/df<2或<3,RMSEA≤0.06，SRMR<0.08，GFI、NFI、IFI、CFI>0.9，PGFI>0.5為標準判定方程擬合良好。結(jié)果顯示，初始模型的部分擬合指標參數(shù)未達到相關(guān)要求，NFI=0.865、TLI=0.831、RFI=0.827、CFI=0.868，均小于0.9，需要對模型進行修正得出最優(yōu)模型。見表3。

2.2.3 模型修正。根據(jù)檢驗結(jié)果，對模型的路徑進行調(diào)整修正擬合，增加e2、e3、e4，e11、e12與e10，e12與e13之間的共變關(guān)系，最終得到修正后的模型路徑圖。見圖2。

因本文樣本量大，出現(xiàn)P-value of the close-fit test值出現(xiàn)<0.05的情況，因此采用其他相關(guān)指標如AGFI、NFI、CFI等進行檢測[6]。適配度檢驗結(jié)果顯示，SRMR=0.035，小于0.08；RMSEA=0.043，小于0.06；GFI=0.977，NFI=0.938，TLI=0.920，CFI=0.941，均大于0.9；PGFI=0.639，大于0.5。各項指標均達標，表明結(jié)構(gòu)方程擬合度較好。見表3。

表3 結(jié)構(gòu)方程適配度檢驗指數(shù)

2.2.4 模型分析。各潛變量同結(jié)局潛變量之間存在明顯關(guān)聯(lián)性，且各潛變量的影響程度有所差異，其影響程度由大到小分別為個人情況(β'=-0.51)、心理狀態(tài)(β'=0.36)、經(jīng)濟環(huán)境(β'=0.31)、活動能力(β'=0.30)、健康相關(guān)行為(β'=0.19)。見表4。老年人的健康感知受個人情況影響最大，兩者之間相關(guān)性呈負相關(guān)；心理狀態(tài)、經(jīng)濟環(huán)境、活動能力與健康相關(guān)行為與老年人健康感知的影響程度不同，但均與其呈現(xiàn)正相關(guān)。

表4 結(jié)構(gòu)方程潛變量間適配度指標

圖2揭示了各潛變量之間的關(guān)聯(lián)性。在心理狀態(tài)指標下，健康相關(guān)行為、活動能力、經(jīng)濟環(huán)境對其產(chǎn)生正向影響；個人情況與其關(guān)聯(lián)性為負，相關(guān)系數(shù)為-0.38；女性較男性而言負性心理水平較低。在活動能力指標下，個人情況及健康相關(guān)行為對其產(chǎn)生影響，個人情況的相關(guān)性最強，其系數(shù)為0.66。在健康相關(guān)行為指標下，個人情況和經(jīng)濟環(huán)境對其產(chǎn)生影響，且受個人情況影響最強，其系數(shù)為0.73。

圖2 修正后的模型路徑分析

表5揭示了各潛變量的觀測變量對其自身的影響。在個人情況指標下，年齡到個人情況的路徑系數(shù)為0.68，表明年齡對個人情況潛變量影響最大。在健康相關(guān)行為潛變量中，日常娛樂行和鍛煉行為到潛變量的路徑系數(shù)分別為0.54和0.44。在生活環(huán)境潛變量的觀測變量中，老年人家庭的經(jīng)濟水平和個人收入能夠滿足老年人生活需求指標到潛變量路徑系數(shù)分別為0.71和0.57；居住地對老年人健康感知的影響相對較小，路徑系數(shù)為0.20。在心理狀態(tài)方面，老年人自感無用和悲傷情緒的路徑系數(shù)分別為0.64、0.62。在活動能力指標下，ADL和IADL對其潛變量的路徑系數(shù)均大于0.8。

表5 結(jié)構(gòu)方程內(nèi)在結(jié)構(gòu)適配度指標

3 討論

3.1 老年人健康感知影響因素強度由強到弱分別是個人情況、心理狀態(tài)、生活環(huán)境、活動能力和健康相關(guān)行為

個人基本情況與健康感知呈負相關(guān)。個人基本情況主要是年齡增長與健康感知呈負相關(guān)，既隨著年齡的增長，老年人的健康感知不斷改善，這種看似矛盾的結(jié)論可能是由于隨著年齡的增長，老年人會通過不斷調(diào)整自身對良好健康感知的期望值[7]。因此要重點關(guān)注剛步入老年階段的人群，降低其對自身健康感知的負性評價。在性別方面，本研究發(fā)現(xiàn)女性比男性的健康感知水平要更佳，這與以往的研究結(jié)果不一致[8]。當進行老年人健康危險因素分析過程中，隨著限制條件的增減與改變，可能會使得性別與健康結(jié)局發(fā)生逆轉(zhuǎn)。因而，性別作為影響老年人健康感知的要素可能與其他相關(guān)因素的關(guān)聯(lián)性較強，這需要在下一步進行更加深入的研究。

心理狀態(tài)、活動能力與健康感知呈正相關(guān)。心理狀態(tài)方面，隨著人類年齡的增長并步入老年階段，其生理機能退化、社會網(wǎng)絡弱化、至親離去等情況使得老年人負性心理特征發(fā)生率較其他時期要高，這不僅降低了老年人健康感知，也增加老年人的死亡危險[9]。因而，加強對老年人心理健康關(guān)注，調(diào)整和改善老年人負性心理狀態(tài)，從而改善老年人的健康感知。活動能力方面，活動能力受限度與老年人健康感知呈明顯正相關(guān)。需要加強對老年人活動能力的保護和改善，通過采取有益于健康的行為生活方式，使其能夠在現(xiàn)有活動水平上改善健康感知[10]。

經(jīng)濟環(huán)境同健康感知呈正相關(guān)。經(jīng)濟水平較高、收入越能滿足日常生活需要、生活環(huán)境越好的老年人，其健康感知水平越高。在生活環(huán)境方面，城市地區(qū)的城市規(guī)劃、醫(yī)療條件、配套設(shè)施等要優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)，能夠給予老年人更多的健康照顧。因此，需要加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟幫扶，縮小城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟收入差距，提升低收入地區(qū)老年群體的收入水平，從而改善其健康感知[11]。

3.2 健康感知重要影響因素之間及潛變量與觀測變量之間存在協(xié)同作用

老年人個人情況同活動能力、健康相關(guān)行為及心理狀態(tài)密切相關(guān)?；诖耍岢鱿鄳睦夏耆私】蹈兄嵘呗?。①個人情況-活動能力-健康感知路徑。針對老年人不同年齡階段活動能力水平不同，采取關(guān)節(jié)活動訓練、易化促進技術(shù)、臥-坐-站三級平衡訓練、日常生活活動訓練等活動能力維持和恢復策略，改善或增強其活動能力[12]。②個人情況-健康相關(guān)行為-健康感知路徑。因此針對老年人不同年齡階段的身體狀況，有針對性地推廣健康促進行為。③個人情況-心理狀態(tài)-健康感知提升路徑。重點關(guān)注剛步入老年階段的人群，通過加強其社會參與感，提供相應的養(yǎng)老支持，幫助其達到一個較好的心理平穩(wěn)狀態(tài)。

老年人健康相關(guān)行為同活動能力、心理狀態(tài)密切相關(guān)?；诖耍岢鲆韵聝蓷l老年人健康感知提升路徑。①健康相關(guān)行為-活動能力-健康感知提升路徑。通過鍛煉、生活方式干預等切實有效且易于實施的干預措施，改善其日?；顒幽芰?，減低其活動能力受限的可能。②健康相關(guān)行為-心理狀態(tài)-健康感知提升路徑。適當?shù)捏w育鍛煉和日常娛樂活動的采取，能夠改善老年人處于閑適、無所事事的狀態(tài)，從而減少其認知功能減退和發(fā)生強迫性精神障礙的可能性[13]。

老年人經(jīng)濟環(huán)境與健康相關(guān)行為、心理狀態(tài)密切相關(guān)?；诖?，提出以下兩條老年人健康感知提升路徑。①經(jīng)濟環(huán)境-健康相關(guān)行為-健康感知路徑。從全社會的層面，提供更多便捷設(shè)施，如開設(shè)老年公園、建設(shè)戶外運動設(shè)施等方式，增加其社會活動的場所和機會，從而促進其養(yǎng)成良好的健康行為習慣。②經(jīng)濟環(huán)境-心理狀態(tài)-健康感知提升路徑。通過老年人經(jīng)濟狀況的改善，滿足其日常生活需求，改善和抑制其不安、悲傷等心理狀態(tài)水平，從而達到增進正向心理特征的目的。

4 結(jié)論

老年人健康感知是一個綜合性指標，能較好反應老年人的健康水平。本研究發(fā)現(xiàn)個人情況、心理狀態(tài)、生活環(huán)境、活動能力、健康相關(guān)行為均是影響老年人健康感知的重要因素。個人情況尤其是老年人所處的年齡階段，對其健康感知影響明顯，應針對不同階段老年人的健康感知提升策略應有所區(qū)別，且重點關(guān)注剛進入老年狀態(tài)的群體。健康感知影響因素不僅直接作用于老年人健康感知這一結(jié)局指標，并通過相互之間的關(guān)聯(lián)協(xié)同影響老年人健康感知水平。因此，在考慮提升老年人健康感知水平時，不單從某個或某幾個影響因素出發(fā)，而應從生理、心理和社會多個維度綜合考慮協(xié)同效應，更好作用于老年人健康感知水平的提升。