黨媛媛，楊甲飛，湯 榕

寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，寧夏銀川，750004

民政部門預測，“十四五”期間，我國老年人口將突破3億，從輕度老齡化邁入中度老齡化。Makinen等研究表明衛(wèi)生服務需求與利用受經(jīng)濟水平、慢性病、醫(yī)療保險類型等多種因素影響[1-3]，且采取切實可行的預防保健服務能夠減少老年人對衛(wèi)生服務的需求，充分利用衛(wèi)生資源。于菲等研究表明老年人作為一個特殊的群體[4-5]，身體健康狀況和經(jīng)濟情況相對較差，對衛(wèi)生服務的需求和利用也會較高。寧夏位于我國中西部地區(qū)，經(jīng)濟水平相對落后，衛(wèi)生資源相對匱乏，人口老齡化進程超過經(jīng)濟發(fā)展進程，這使寧夏地區(qū)面臨的風險與挑戰(zhàn)更為嚴峻，針對老年人衛(wèi)生服務需求及利用的研究對我國中西部地區(qū)的衛(wèi)生資源合理優(yōu)化配置具有重要的意義。因此，本研究基于我國中西部欠發(fā)達地區(qū)視角，利用第五次國家衛(wèi)生服務調(diào)查中寧夏老年人的數(shù)據(jù)，分析老年人衛(wèi)生服務需求與利用中存在的問題及其影響因素，為提高我國中西部地區(qū)老年人衛(wèi)生服務利用水平、制定相關政策研究提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

國家衛(wèi)生服務調(diào)查始于1993年，每5年開展一次，是掌握我國城鄉(xiāng)居民健康狀況、衛(wèi)生服務利用、醫(yī)療保健費用及負擔等信息的重要途徑。本研究數(shù)據(jù)來源于第五次國家衛(wèi)生服務調(diào)查中寧夏的數(shù)據(jù)，主要采取多階段分層整群隨機抽樣的方法對30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)60個村1800戶居民進行抽樣調(diào)查，獲得樣本數(shù)據(jù)5725條，其中60歲以上老年人1198人(20.93%)。具體抽樣方法是結合經(jīng)濟發(fā)展不同程度在每個調(diào)查樣本地區(qū)抽取5個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)隨機抽取2個村(居委會)，每個村(居委會)隨機抽取30個住戶作為調(diào)查對象[6]。為確保數(shù)據(jù)的質(zhì)量、資料的可比性，采用瑪葉指數(shù)對資料進行評定，瑪葉指數(shù)不能大于60，大于60表明該數(shù)據(jù)樣本存在人口年齡偏好[6]。本研究中算得樣本的瑪葉指數(shù)為5.68，說明樣本的結果無年齡偏好，數(shù)據(jù)質(zhì)量較好，具有代表性。

1.2 研究方法

主要研究內(nèi)容包括基本的人口學特征，衛(wèi)生服務的可及性(家庭住址到最近醫(yī)療機構的距離以及所需時間)，衛(wèi)生服務需求(兩周患病率、慢性患病率)，衛(wèi)生服務利用(兩周就診率、年住院率)。其因變量與自變量的選取參考多位學者的研究[7-8]，對家庭人均年收入按照收入五分法進行分組，從低到高進行排序，平均分成5個收入組，分別為最低收入組、次低收入組、中等收入組、次高收入組和最高收入組，依次用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ表示[9]。兩周患病率(%)=調(diào)查前兩周患病人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%；慢性患病率(%)=調(diào)查前6個月內(nèi)慢性患病人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%；兩周就診率(%)=調(diào)查對象兩周內(nèi)因病、傷等問題去醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%；年住院率(%)=調(diào)查前1年內(nèi)住院人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%[7-8]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2019整理數(shù)據(jù)，導入SPSS 25.0進行分析。采用頻率與構成比法對老年人的人口學特征以及衛(wèi)生服務需求和衛(wèi)生服務利用等進行描述分析。采用χ2檢驗進行單因素分析，logistic 回歸進行多因素分析，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查的1198名老年人中，城市老年人701人(58.51%)，農(nóng)村老年人497人(41.49%)；男性607人(50.67%)，女性591人(49.33%)；60-69歲721人(60.18%)，70-79歲385人(32.14%)，80歲以上92人(7.68%)，最大年齡111歲，最小年齡60歲，平均年齡68.70歲；主要以漢族為主(95.74%)；初中及以下文化程度的老年人最多(91.24%)，高中學歷以上的老年人有105人(8.76%)；有1191人(99.42%)參加保險，僅有7人(0.58%)未參加醫(yī)療保險。見表1。

表1 老年人兩周就診率、年住院率單因素分析結果(n,%)

2.2 老年人的衛(wèi)生服務可及性

老年人從家到最近的醫(yī)療衛(wèi)生機構15分鐘以內(nèi)的人數(shù)為930人(77.63%)，15分鐘以上的人數(shù)為268人(22.37%)；絕大部分老年人到最近的醫(yī)療衛(wèi)生機構不足1公里，共785人(65.53%)，而離家5公里及以上的僅有30人(2.50%)；對于一般性疾病的就診，首選去基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人數(shù)占絕大部分(73.79%)，去綜合醫(yī)院的占23.71%，去中醫(yī)醫(yī)院的占1.67%。

2.3 老年人衛(wèi)生服務需求

兩周患病人數(shù)為518人(43.24%)，兩周內(nèi)所患疾病排名第一的是高血壓，共有336人(64.87%)；因疾病就診人數(shù)115人，占兩周患病人數(shù)的22.20%。因病臥床人數(shù)64人(12.36%)；兩周內(nèi)新發(fā)病患者34人(6.56%)，急性病兩周前開始發(fā)病患者7人(1.35%)，慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)477人(92.26%)。

患有慢性病的人數(shù)為842人(70.28%)，其中以高血壓患者居多，共441人(36.81%)，另91人患糖尿病，310人患其他慢性疾病，33人同時患3種及以上慢性病，62人既患高血壓又患糖尿病，157人既患高血壓又患其他慢性疾病，47人既患糖尿病又患其他慢性疾病。

2.4 老年人衛(wèi)生服務利用狀況

兩周就診人數(shù)162人，兩周就診率為31.27%，未就診356人，未就診率為68.73%，其中兩周未就診的主要原因是兩周前就醫(yī)持續(xù)治療和自感病輕、無時間、經(jīng)濟困難、交通不便以及就醫(yī)無有效措施等，一般就診也以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為主。

單因素分析結果顯示，從家到最近醫(yī)療機構所用時間、一般性就診醫(yī)療機構首選、地區(qū)、醫(yī)療保險類型、家庭人均年收入以及是否患慢性病的老年人兩周就診率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

將兩周內(nèi)是否就診作為因變量(1=就診，0=未就診)，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量納入logistic回歸模型，結果顯示，距離到最近醫(yī)療機構所用時間、地區(qū)、醫(yī)療保險類型、家庭人均年收入和是否患慢性病是影響兩周就診率的因素。其中，距離到最近醫(yī)療機構所用時間10-19分鐘、家庭人均年收入次高收入組家庭和最高收入組家庭的兩周就診風險OR值均大于1，是危險因素；城市地區(qū)的老年人、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、其他保險、患慢性病老年人兩周就診風險OR值均小于1，是保護因素。見表2。

表2 老年人兩周就診率logistic 回歸分析結果

近1年內(nèi)住院老年人有230人，年住院率為19.20%，其中，需住院而未住院的老年人有25人，未住院率為9.80%。其中25名需住院而未住院的老年人其主要原因是經(jīng)濟困難和沒有時間，分別占40.74%和14.81%。調(diào)查住院病人其住院醫(yī)療機構為縣/縣級市/省轄市區(qū)屬衛(wèi)生機構，其次分別為省/自治區(qū)/直轄市屬及以上衛(wèi)生機構、衛(wèi)生院等。

單因素分析結果顯示，文化程度、家庭人均年收入、是否患慢性病的老年人年住院率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將1年內(nèi)是否住院作為因變量(1=住院，0=未住院)，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量納入logistic回歸模型，結果顯示，老年人的文化程度、家庭人均年收入和是否患慢性病是影響年住院率的因素。小學文化程度的老年人、家庭人均年收入中等收入組的家庭、患慢性病的老年人住院風險OR值均大于1，是主要危險因素。見表3。

表3 老年人年住院率logistic 回歸分析結果

3 討論

3.1 寧夏地區(qū)老年人患病率高，就診率低，衛(wèi)生服務需求較大

寧夏地區(qū)老年人兩周患病率為43.24%，高于全國地區(qū)兩周患病率的平均水平24.1%[10]；慢性病患病率為70.28%，高于我國60歲及以上人群慢性病的總患病率為54.0%[11]，遠高于全國第五次國家衛(wèi)生服務調(diào)查中慢性病患病率33.1%[10]；兩周就診率為31.27%，高于全國水平(26.4%)[10]，與以往研究結果一致[12-13]。研究結果發(fā)現(xiàn)老年人應就診未就診的主要原因是自感病輕、無時間、經(jīng)濟困難、交通不便以及就醫(yī)無有效措施等，可見衛(wèi)生服務需求已成為老年人群的一種負擔，仍需大量潛在的衛(wèi)生服務需求。因此，應對老年人進行健康教育，加強老年人的健康意識，幫助老年人樹立早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的正確觀念，倡導健康的生活方式，改變其不良的生活方式，以降低慢性病發(fā)病率。對高齡老年人繼續(xù)提供免費醫(yī)療服務，滿足老年人的衛(wèi)生服務需求，實現(xiàn)健康老齡化，促進老年人的衛(wèi)生服務利用[11]。

3.2 城鄉(xiāng)差異、文化程度、經(jīng)濟收入、慢性病是老年人衛(wèi)生服務利用的影響因素

寧夏地區(qū)老年人的文化程度普遍偏低，受教育水平以初中為主；城市地區(qū)的老年人兩周就診風險是農(nóng)村地區(qū)的0.242倍；城市家庭人均年收入為17794.66元，農(nóng)村家庭人均年收入為6115.02元，城鄉(xiāng)之間收入差異較大，城市家庭人均年收入是農(nóng)村的近3倍。家庭人均年收入越高，兩周就診率越高，家庭人均年收入越低，選擇住院的患者會越少，與其他學者的研究結果一致[7,8,12]。城市老年人群的收入水平整體高，相對于農(nóng)村老年人而言，對自身疾病的重視程度以及治療能力都高于農(nóng)村老年人，隨著年齡的增長，老年人的失能率不斷增加，身體素質(zhì)不斷下降，患慢性病的兩周就診風險是未患病老年人的0.407倍，住院風險是未患病老年人的5.121倍，慢性病已逐漸成為威脅人民健康的“頭號殺手”，因而在收入減少以及失去收入來源的情況下，城市老年人對衛(wèi)生服務的利用高于農(nóng)村老年人。受多種因素的影響，應就診未就診現(xiàn)象不斷發(fā)生，甚至部分患者直接選擇放棄治療。因此，相關衛(wèi)生部門仍需繼續(xù)加大對農(nóng)村老年人群衛(wèi)生經(jīng)費的投入比例。在降低慢性病發(fā)病率方面，應由政府、社會、個人共同發(fā)力，采取相應的預防措施，做好“三級預防”，形成有效的慢性病防治體系，加強慢性病管理，對孤寡、高齡和患多種慢性病的老年人設置梯度性醫(yī)療費用減免政策[8,12]，滿足老年人的各方面需求，提高衛(wèi)生服務利用。

3.3 寧夏地區(qū)基本醫(yī)療保障制度覆蓋較好，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務利用較高

醫(yī)療保障制度通過提高醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性、提高醫(yī)療服務質(zhì)量、減輕醫(yī)療費用負擔進而提高醫(yī)療服務效率[8]。合理運用醫(yī)保政策的導向作用，能促進患者的合理分流，為社區(qū)衛(wèi)生服務創(chuàng)造有利環(huán)境。寧夏地區(qū)醫(yī)療保險覆蓋率達到了99.42%，已超出國家制定的95%的目標。有77.63%的老年人表示15分鐘之內(nèi)可以到達最近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，衛(wèi)生服務可及性及便利性較好，73.79%的老年人就診首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，說明該地區(qū)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的利用率較高。在“因病致貧”問題不斷凸顯的情況下，應擴大醫(yī)療報銷比例及范圍，降低老年人的疾病經(jīng)濟負擔，避免老年人應就診未就診的現(xiàn)象發(fā)生。持續(xù)加強基層醫(yī)療機構的建設，努力提高基層醫(yī)療機構初級衛(wèi)生保健能力，發(fā)揮衛(wèi)生機構“六位一體”的作用，緩解綜合醫(yī)院就醫(yī)難的現(xiàn)狀，進一步促進分級診療體系的建立，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機構更好地發(fā)揮“守門人”的作用。