楊 菲 ，樊瓊玲，張雪蓮，曹雪梅，王家威，陶 寧，由淑萍

1新疆醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，新疆烏魯木齊，830011；2新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆烏魯木齊，830011

現(xiàn)階段，慢性病已然成為我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一大難題[1]。慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)居高不下，其導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)也處于較高水平。中老年人群作為慢性病的高發(fā)群體，長期被頻繁的治療以及昂貴的治療費用所困擾。沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)不僅導(dǎo)致許多中老年慢性病家庭面臨與疾病有關(guān)的貧困處境，而且也使我國的社會保障制度受到質(zhì)疑[2]。災(zāi)難性衛(wèi)生支出(catastrophic health care expenditure, CHE)反映的是家庭衛(wèi)生支出(out-of-pocket payment, OOP)對整個家庭生活水平的影響，假設(shè)一個家庭的醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭消費性支出比例超出一定的范圍，從而使這個家庭的經(jīng)濟能力下降甚至出現(xiàn)難以維持生計的情況，就意味著這個家庭發(fā)生了CHE[3]。在老齡化加速背景下，我國中老年慢性病家庭CHE風(fēng)險計量和相關(guān)影響因素的分析顯得尤為必要?；诖耍狙芯坷?015年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China health and retirement longitudinal study， CHARLS)數(shù)據(jù)，測算我國中老年慢性病家庭發(fā)生CHE的水平，并對其發(fā)生CHE的影響因素進行分析，以期為衛(wèi)生政策制度如醫(yī)保政策的設(shè)計、改進提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究采用CHARLS 2015年全國追訪數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)庫由國家發(fā)展研究院和北京大學(xué)聯(lián)合開展，每2年進行一次，主要收集中國45歲及以上中老年人的生活、健康、就業(yè)、家庭等信息。采用CHARLS數(shù)據(jù)的原因有：①CHARLS提供的微觀數(shù)據(jù)足夠多，樣本量大也比較大，并且問卷涉及面廣，幾乎覆蓋了個人生活的所有方面，能夠提供CHE測算所需的體現(xiàn)家庭特征的相應(yīng)數(shù)據(jù)；②CHARLS問卷設(shè)計參照國際標(biāo)準(zhǔn)，問卷設(shè)計科學(xué)合理，利用該問卷計算CHE相應(yīng)的指標(biāo)更加具有國際可比性和參考價值[4]。

經(jīng)過對變量的篩選、轉(zhuǎn)化以及刪除一些對結(jié)果影響較大的缺失值后，本研究最終得到的樣本量為6483戶。其中城市2190戶,農(nóng)村4293戶。中老年慢性病家庭是指家庭成員中有1個或1個以上中老年慢性病患者，經(jīng)測算共有2418個慢性病家庭，其中城市837戶,農(nóng)村1581戶。

1.2 研究方法

1.2.1災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定。CHE 指一段時間內(nèi)，OOP占家庭消費性支出的比例超過了一定的界定標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。根據(jù) WHO 的建議，一般采用1年內(nèi)OOP超出整個家庭非食品性支出的40%及以上作為發(fā)生CHE的標(biāo)準(zhǔn)[7]。為了使得到的結(jié)果更加全面，本研究共選用了5個界定標(biāo)準(zhǔn)(20%、30%、40%、50%、60%)對樣本家庭的CHE發(fā)生情況進行計算而對 CHE 影響因素的分析則采用 40% 的閾值來判斷中老年慢性病家庭是否發(fā)生CHE。其計算公式如下：

(1)

其中，Ti表示家庭年現(xiàn)金衛(wèi)生支出費用，xi表示家庭年消費性支出，f(x)表示家庭食品性消費支出，z表示設(shè)定閾值。

1.2.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出的測量?？赏ㄟ^CHE發(fā)生率和發(fā)生強度相關(guān)指標(biāo)的計算來實現(xiàn)對CHE進行測量。家庭CHE發(fā)生率是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭占全部家庭的比例。根據(jù)Ei即可求得CHE發(fā)生率。CHE的發(fā)生強度主要是通過平均差距和相對差距來體現(xiàn)，CHE平均差距=CHE差距之和/樣本家庭數(shù)。平均差距從側(cè)面反映出整個社會發(fā)生CHE的平均嚴(yán)重程度；相對差距與平均差距的計算類似，與之不同的是相對差距的分母為發(fā)生CHE的家庭數(shù)，而非全部樣本家庭，其反映了疾病對該類家庭的影響程度[8]。其具體公式為[3]：

(2)

(3)

(4)

其中，H表示CHE的發(fā)生率，O表示平均差距，MPO表示相對差距。

1.2.3 集中指數(shù)。集中指數(shù)可以反映與經(jīng)濟水平相關(guān)的健康不公平程度，可以作為分析CHE對不同收入家庭造成的影響的一種方法[9]。其取值在-1到1之間，集中指數(shù)為0表示CHE在貧富家庭中的分布是均勻平等的；假設(shè)高收入的家庭更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，集中指數(shù)則為正值，反之則為負(fù)值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用構(gòu)成比對樣本家庭信息進行統(tǒng)計描述和分析，利用Stata 15.0計算CHE發(fā)生率、強度及集中指數(shù)，分析是否發(fā)生CHE(0-1變量)的影響因素采用logistic模型，分析CHE發(fā)生強度(連續(xù)變量)的影響因素采用多重線性回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

樣本各年齡段居民的慢性病患病人數(shù)分別為45-54歲334人(占該年齡段的 29.5%)、55-64歲908人(占該年齡段的37.5%)、65歲以上1288人(占該年齡段的44%)。慢性病家庭中患有2種以上慢性病的占比達(dá)到39.01%，而家庭中有60歲以上老年人的占比達(dá)到了65.13%，這說明樣本人群的患病情況復(fù)雜，整體年齡偏大。

中老年慢性病家庭和非慢性病家庭過去1年的平均自付醫(yī)療衛(wèi)生支出分別8522.6元和4934.0元；平均非食品消費支出分別為9911.6元和6428.1元；人均收入分別為5515.5元和5973.3元；住院率分別為43.05%和23.55%；被醫(yī)生建議應(yīng)住院而實際未住院的發(fā)生率分別為20.51%和8.43%；家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出占家庭非食品性支出的比例分別為85.98%和76.58%。

2.2 中老年家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況

隨著CHE的界定閾值由20%上升至60%，樣本家庭的CHE 發(fā)生率呈現(xiàn)下降的趨勢。給定閾值水平40%下，中老年慢性病家庭中城鎮(zhèn)地區(qū)CHE發(fā)生率為16.94%，農(nóng)村地區(qū)為17.53%，高于非慢病中老年家庭中對應(yīng)的城鎮(zhèn)地區(qū)的10.19%和農(nóng)村地區(qū)的12.29%。在所有樣本家庭中農(nóng)村中老年慢性病家庭是CHE的發(fā)生率和發(fā)生強度最高的，其次是城市中老年慢性病家庭，而農(nóng)村中老年非慢性病家庭、城市中老年非慢性病家庭的CHE發(fā)生率和發(fā)生強度則相對較低。除此之外，城市中老年慢性病家庭CHE的相對差距和平均差距(33.86%和4.26%)均高于非慢性病家庭(28.53%和4.10%)。另外，城市和農(nóng)村中老年慢性病家庭CHE的集中指數(shù)分別為-0.1020和-0.1576，而相應(yīng)的非慢性病家庭CHE的集中指數(shù)分別為-0.2765和-0.1488。在閾值標(biāo)準(zhǔn)由20%上升到60%的過程中，各組樣本家庭的集中指數(shù)顯示出逐漸接近-1的水平趨勢，這也從側(cè)面反映出CHE的界定標(biāo)準(zhǔn)越高，CHE的發(fā)生傾向于低收入家庭的情況就越明顯。見表1。

表1 中老年家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率及發(fā)生強度

各閾值水平下CHE發(fā)生率的集中指數(shù)均為負(fù)值，說明CHE主要發(fā)生在低收入中老年家庭，這與國外學(xué)者Rahman的研究結(jié)果相似[10]。農(nóng)村中老年慢性病家庭CHE集中指數(shù)的絕對值較城鎮(zhèn)中老年非慢性病家庭的值更大，表示CHE發(fā)生傾向于低收入家庭的不平等程度更大，這種低收入傾向的不平等使得農(nóng)村中老年慢性病家庭CHE更多。

2.3 中老年慢性病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素

本研究以X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9_1、X9_2、X9_3、X10_1、X10_2、X10_3、X11、X12作為回歸模型自變量，其中X1是性別變量，X2、X3、X6、X7屬于家庭特征變量，X4、X5、X11屬于經(jīng)濟特征變量，X8、X9_1、X9_2、X9_3、X10_1、X10_2、X10_3屬于健康狀況特征變量，X12屬于醫(yī)療保險參保制度變量。以家庭是否發(fā)生CHE即Y1(0=否，1=是)為因變量進行二分類logistic回歸分析，以家庭CHE發(fā)生強度Y2(連續(xù)變量)進行回歸分析。表2表示以CHE閾值水平40%為標(biāo)準(zhǔn)，分別對農(nóng)村和城鎮(zhèn)慢性病中老年家庭CHE發(fā)生率和發(fā)生強度影響因素回歸分析的結(jié)果。

表2 中老年慢性病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響

家庭是否發(fā)生CHE的回歸結(jié)果中，回歸系數(shù)為負(fù)值表示向不容易發(fā)生CHE方向變化，回歸系數(shù)為正值表示更容易向發(fā)生CHE方向變化；CHE發(fā)生強度的回歸結(jié)果中，負(fù)值表示其對發(fā)生強度具有負(fù)向影響，正值表示對發(fā)生強度具有正向影響。具體結(jié)論如下：①家庭成員數(shù)、是否得到親屬經(jīng)濟幫助、門診和住院對農(nóng)村家庭CHE發(fā)生率具有顯著影響；②性別、婚姻狀況、家庭成員數(shù)、家中是否有60歲以上老人、是否花時間照料孫子女/父母、門診和住院對城鎮(zhèn)家庭CHE發(fā)生率具有顯著影響；③性別、家庭成員數(shù)、是否得到親屬經(jīng)濟幫助、是否向親屬提供經(jīng)濟幫助、慢性病數(shù)量、衛(wèi)生服務(wù)站門診、一級醫(yī)院門診、二級及以上醫(yī)院住院和家庭人均收入對農(nóng)村家庭發(fā)生強度具有顯著影響；④婚姻狀況、慢性病數(shù)量、衛(wèi)生服務(wù)站(診所)住院對城鎮(zhèn)家庭CHE發(fā)生強度具有顯著影響。

3 討論

3.1 中老年家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出存在不平等性

CHE發(fā)生率是衡量家庭CHE發(fā)生密度的重要指標(biāo)[8]。結(jié)果顯示，2015年我國城鎮(zhèn)和農(nóng)村中老年慢性病患者家庭CHE發(fā)生率均低于匡晶晶等針對CHARLS 2013年數(shù)據(jù)得出的研究結(jié)果(32.35%和37.41%)[11]。在CHE發(fā)生率各個界定標(biāo)準(zhǔn)下(20%、30%、40%、50%、60%)，2015年我國中老年慢性病家庭的CHE發(fā)生率較2013年分別減少了21.47%、19.81%、17.90%、16.08%、15.32%，但相比于醫(yī)保制度健全且居民收入水平較高的發(fā)達(dá)國家，如美國、葡萄牙、德國、瑞典等家庭CHE發(fā)生率(一般均低于1%)[7-8]，我國的仍然處于較高水平。

我國仍有家庭承受較重的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，且這類家庭數(shù)量較多[12]，我國社會醫(yī)療保障體系還不夠完善，無法滿足居民對衛(wèi)生服務(wù)更高的需求,且居民醫(yī)療成本的也處于較高的水平[13]。中老年慢性病人群的CHE風(fēng)險較高，表明醫(yī)療保障制度的功能發(fā)揮并不完善，當(dāng)前我國醫(yī)保的覆蓋廣，但深度不夠，如報銷項目和范圍有限制等[14]。一方面，我國慢性病患者看病費用較高，而醫(yī)保報銷比例較低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足慢性病患者看病費用需求；另一方面，我國納入保障的慢性病病種數(shù)量不全，不同地區(qū)的政策差異較大，這也導(dǎo)致不同地區(qū)人群或同一地區(qū)不同人群間出現(xiàn)醫(yī)療保障不公平現(xiàn)象。此外，農(nóng)村和城鎮(zhèn)慢性病家庭的CHE發(fā)生率均高于非慢性病家庭，且慢性病家庭的醫(yī)療需求明顯更多。同時，根據(jù)CHE發(fā)生的不平等性，政府應(yīng)注重對低收入，特別是農(nóng)村低收入中老年慢性病家庭在醫(yī)療保障制度上的傾向性，注重不同地區(qū)不同人群間的慢性病門診保障政策的融合發(fā)展，以增強該群體抵御CHE發(fā)生風(fēng)險的能力。

3.2 影響中老年家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生概率和強度的因素多樣化

結(jié)果表明，我國中老年家庭CHE的發(fā)生率和發(fā)生強度顯著影響因素較多。①家庭規(guī)模越大，中老年慢性病家庭發(fā)生CHE的概率越小，同時農(nóng)村家庭發(fā)生CHE的強度也變小。說明這種效應(yīng)在農(nóng)村更突出，農(nóng)村家庭抵御CHE風(fēng)險時對家庭規(guī)模的依賴程度比城市更高[2]。②向親屬等提供經(jīng)濟幫助會顯著提升農(nóng)村中老年慢性病家庭CHE發(fā)生的強度，而得到親屬等提供的經(jīng)濟幫助會顯著降低CHE的強度，這表明農(nóng)村中老年慢性病家庭更需要得到來自各界的經(jīng)濟支持。③無論是農(nóng)村還是城市中老年家庭慢性病老人到各級醫(yī)院門診就診和住院治療均會顯著增加CHE發(fā)生的概率，而農(nóng)村慢病老人選擇到衛(wèi)生服務(wù)站(診所)、一級醫(yī)院的門診就診、二級及以上醫(yī)院住院會顯著降低CHE的發(fā)生強度。這從側(cè)面說明在僅需門診治療的情況下，農(nóng)村慢性病老人應(yīng)提高對基層醫(yī)院門診的醫(yī)療服務(wù)利用度。④家庭人均收入與CHE發(fā)生概率、發(fā)生強度呈顯著負(fù)相關(guān)，表明家庭人均收入越高，發(fā)生CHE的概率和強度也越小，從側(cè)面反映出低收入家庭可能更容易發(fā)生CHE。

而無論是否參加醫(yī)保，都不會顯著影響CHE的發(fā)生，其原因為：①未參保樣本偏少，在全民參保的大背景下，未參保的家庭極少，6354戶樣本家庭中僅有459戶家庭(約占樣本總量7.08%)未參加任何形式的醫(yī)療保險；②未參保家庭由于經(jīng)濟條件有限或所處地區(qū)醫(yī)療水平不足，從而主動或被動放棄就醫(yī)，出現(xiàn)應(yīng)住院而未住院的情況，醫(yī)療需求未能得到滿足，使該類人群CHE發(fā)生風(fēng)險被低估；③側(cè)面暴露出當(dāng)前我國醫(yī)療保障制度不夠完善。

綜上所述，我國中老年家庭的CHE水平整體較高，其中慢性病家庭的CHE發(fā)生率高于非慢性病家庭，且CHE更易發(fā)生在低收入家庭。政府在醫(yī)?；I資以及補償政策設(shè)計中，要注意對低收入人群標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，注重保障醫(yī)保制度的公平性和傾向性。不斷完善我國基本醫(yī)療保障制度，進一步提高醫(yī)保覆蓋的深度，加大對中老年慢性病群體尤其是低收入群體的保障，降低CHE的發(fā)生率和發(fā)生強度。