蘭國，鄭炎

（河南圣德醫(yī)院 骨二科，河南 信陽 464000）

脛骨骨折是臨床常見骨折類型，多數(shù)患者伴有脛骨外露及骨缺損，若治療不當(dāng)，極易影響其膝關(guān)節(jié)功能，部分患者還將面臨截肢風(fēng)險，嚴(yán)重影響其身心健康及日常生活［1］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，顯微外科技術(shù)逐漸應(yīng)用于骨外露伴骨缺損治療中，可在顯微鏡引導(dǎo)下對骨折端皮損及骨缺損進行精細(xì)修復(fù)，利于促進患者骨折端血運恢復(fù)，進而改善預(yù)后［2］。誘導(dǎo)膜技術(shù)利用膜技術(shù)人為控制周圍組織長入骨缺損區(qū)，并將自體骨剪成細(xì)小的微粒填入缺損處治療骨缺損，利于促進患者骨折愈合，提高膝關(guān)節(jié)功能［3］。本研究探討顯微外科技術(shù)聯(lián)合誘導(dǎo)膜技術(shù)在脛骨外露伴骨缺損患者中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年3月我院收治的50例脛骨外露伴骨缺損患者，隨機分為兩組各25例。對照組男12例，女13例；年齡29~52歲，平均（40.48±3.25）歲；致傷原因：重物砸傷7例，車禍傷15例，高處摔傷3例。觀察組男14例，女11例；年齡28～52歲，平均（40.45±3.22）歲；致傷原因：重物砸傷6例，車禍傷16例，高處摔傷3例。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法對照組采用顯微外科技術(shù)聯(lián)合Ilizarow外固定技術(shù)進行治療：患者全麻后取平臥位，用止血帶對下肢進行止血，采用大量生理鹽水、雙氧水、碘伏等對創(chuàng)面進行反復(fù)清洗，清洗完畢后常規(guī)消毒鋪巾，由淺入深地逐層清除壞死組織、污染嚴(yán)重的組織及異物，清創(chuàng)過程中盡可能保護患者骨膜組織完整性，清創(chuàng)完畢后，再次沖洗創(chuàng)面，在顯微鏡引導(dǎo)下標(biāo)記需要修復(fù)的血管、神經(jīng)，用克氏針與臨時支架對骨折部位進行固定，保持力線和負(fù)重關(guān)節(jié)面平整、平行，隨后采用靜血管移植方法快速恢復(fù)一條主要血管，再對斷裂缺損的神經(jīng)、肌腱、肌肉等結(jié)構(gòu)進行依次修復(fù)，然后用含有抗生素的骨水泥填充占位骨缺損部位，應(yīng)用負(fù)壓吸引技術(shù)（vacum sealing drainage，VSD）引流，待引流液清亮，確認(rèn)創(chuàng)面無感染、壞死組織時行游離皮瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)面修復(fù)術(shù)，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇胸臍皮瓣、側(cè)胸皮瓣或股前外側(cè)皮瓣對創(chuàng)面進行修復(fù)。術(shù)后4~8周，采用Ilizarow外固定技術(shù)進行治療，隨后每日調(diào)整牽引，對患側(cè)肢體進行畸形矯正。觀察組采用顯微外科技術(shù)聯(lián)合誘導(dǎo)膜技術(shù)進行治療，術(shù)中清創(chuàng)、游離皮瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)面修復(fù)術(shù)方法同對照組，術(shù)后4~8周，骨水泥周圍會形成誘導(dǎo)膜，進行二期手術(shù)，沿原切口切開皮膚、皮下組織及誘導(dǎo)膜，取出骨水泥，將自體髂骨松質(zhì)骨剪成細(xì)小骨粒，植入誘導(dǎo)膜內(nèi)，然后對手術(shù)切口進行無張力縫合。兩組患者術(shù)后均進行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者的骨折愈合時間。②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月的膝關(guān)節(jié)功能：采用牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評分問卷（Oxford knee score，OKS）［4］評估患者膝關(guān)節(jié)功能，該問卷共12個條目，采用5級評分法評分，分值12~60分，分?jǐn)?shù)越低表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。③統(tǒng)計兩組患者術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨偏移等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合時間觀察組骨折愈合時間為（3.76±0.57）個月，明顯短于對照組的（4.53±0.31）個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝5.934，P＝0.000）。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能術(shù)前，兩組的OKS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，兩組的OKS評分均低于術(shù)前，且觀察組的OKS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的OKS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者的OKS評分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后6個月 t P觀察組 25 48.29±3.16 23.97±2.08 32.143 0.000對照組 25 48.23±3.14 26.36±2.15 28.735 0.000 t 0.067 3.995 P 0.947 0.000

2.3 術(shù)后并發(fā)癥兩組術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨偏移發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

既往臨床常通過游離局部骨質(zhì)后移植及游離皮瓣移植的方法治療脛骨外露伴骨缺損，雖有一定成效，但對患者機體損傷較大，易增加術(shù)后感染風(fēng)險。因此，積極探尋更加有效、安全的手術(shù)方式對改善脛骨外露伴骨缺損患者預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組的骨折愈合時間短于對照組，術(shù)后6個月OKS評分明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨偏移發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），表明顯微外科技術(shù)聯(lián)合誘導(dǎo)膜技術(shù)治療脛骨外露伴骨缺損患者，在縮短骨折愈合時間和促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面效果更為顯著，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分析原因如下：顯微外科技術(shù)通過VSD對骨折部位進行持續(xù)負(fù)壓吸引，可吸出壞死組織及其產(chǎn)生的組織毒素，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，降低感染風(fēng)險及組織間隙壓力，增加組織血液供應(yīng)，從而促進組織細(xì)胞增殖及創(chuàng)面肉芽組織生長，為后期皮瓣移植提供有利條件，利于創(chuàng)面愈合［5］。此外，在顯微鏡引導(dǎo)下進行手術(shù)，可對微小的組織、血管進行放大，有利于術(shù)者精準(zhǔn)解剖、切開、縫合各種組織，減少手術(shù)失誤，提高皮瓣移植效果，促進創(chuàng)面血運恢復(fù)及創(chuàng)面愈合［6］。二期手術(shù)通過Ilizarow外固定架固定骨折部位，可通過對牽張成骨進行牽拉來刺激骨折端，促進骨折周圍軟組織及截骨間隙新骨形成，從而恢復(fù)骨折端血運，加速骨折愈合，但Ilizarow外固定架對患者日常生活影響較大，調(diào)整牽引時疼痛較為劇烈，患者往往接受度較低。誘導(dǎo)膜技術(shù)中骨水泥形成的誘導(dǎo)膜存在豐富的微血管、細(xì)胞及成骨因子，將自體骨置入誘導(dǎo)膜后可使其快速與骨缺損處組織細(xì)胞生長、融合為一體，恢復(fù)骨缺損處血運，促進骨折部位愈合，改善膝關(guān)節(jié)功能。誘導(dǎo)膜可對植骨材料產(chǎn)生包裹穩(wěn)定作用，避免顆粒狀骨材料的松動造成骨偏移，且患者術(shù)后可進行早期康復(fù)活動，有利于刺激骨折端成骨細(xì)胞生成，從而促進骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。誘導(dǎo)膜形成的密閉空間能夠避免外部炎性因子及細(xì)菌進入骨缺損處造成感染［7］，安全性較高。

綜上所述，顯微外科技術(shù)聯(lián)合誘導(dǎo)膜技術(shù)治療脛骨外露伴骨缺損效果顯著，可有效縮短患者的骨折愈合時間，改善其膝關(guān)節(jié)功能，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。