成連云

（江蘇省灌南縣堆溝港中心衛(wèi)生院，江蘇 連云港 222500）

0 引言

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在各種膽囊良性病變的治療中得以廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)口小、疼痛輕、切口并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[1]。但其作為侵入式操作，術(shù)中難免引起患者應(yīng)激反應(yīng)，因此對(duì)麻醉要求較高，要求麻醉起效清醒均迅速[2]。相關(guān)研究指出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中麻醉對(duì)患者大腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較大，加之部分患者合并心血管疾病，故術(shù)中心血管應(yīng)激強(qiáng)烈，不利于術(shù)后康復(fù)[3-4]。因此，選擇對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及心血管應(yīng)激指標(biāo)影響較小的麻醉方案十分重要。本研究只在探討兩種不同麻醉方案在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2018 年1 月至2021 年3 月于我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者中選取50 例進(jìn)行研究，按隨機(jī)原則將其分為兩組，分別命名觀察組與對(duì)照組，每組各25 例。觀察組男13 例，女12 例，年齡40～75 歲，平均（53.53±7.32）歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA 分級(jí)）Ⅰ級(jí)11 例，Ⅱ級(jí)14 例，體質(zhì)量41～78kg，平均（53.23±5.12）kg。對(duì)照組男15 例，女10 例，年齡41～74 歲，平均（51.64±7.05）歲，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)12 例，Ⅱ級(jí)13 例，體質(zhì)量43～79kg，平均（55.21±6.12）kg。兩組患者上述一般資料對(duì)比，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異（P>0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為膽囊良性病變，具有手術(shù)適應(yīng)證；②意識(shí)清晰，疼痛感覺(jué)及認(rèn)知功能無(wú)異常；③ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④無(wú)麻醉禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、肺等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性損害者；②術(shù)中失血過(guò)多，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定影響過(guò)大；③對(duì)研究所用麻醉藥物過(guò)敏者。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前8h 均常規(guī)禁食水，術(shù)前30min 給予戊乙奎醚0.5mg 肌注。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度、血壓等生命體征，開(kāi)放兩條及以上靜脈通道。

麻醉誘導(dǎo)：兩組均采用咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、維庫(kù)溴胺0.1mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后，進(jìn)行氣管插管，采用呼吸機(jī)輔助通氣，參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率12～14 次/min，潮氣量8～10mg/kg。

觀察組給予瑞芬太尼0.15～0.5μg/（kg·min）、丙泊酚4～8mg/（kg·h）靶控泵注維持麻醉，術(shù)前5min停止輸注。對(duì)照組給予舒芬太尼0.3～0.5μg/（kg·h）、丙泊酚4～8mg/（kg·h）靶控泵注維持麻醉，術(shù)前20min 停止輸注舒芬太尼，術(shù)前5min 停止輸注所有麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血流動(dòng)力學(xué)與心血管應(yīng)激指標(biāo)：分別于誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后氣管插管前（T1）、插管后即刻（T2）、插管后20min（T3）、術(shù)畢時(shí)（T4）四個(gè)時(shí)段監(jiān)測(cè)兩組心率、平均動(dòng)脈壓，同時(shí)于上述時(shí)段抽取兩組靜脈血用于檢測(cè)血糖。

（2）術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

（3）不良反應(yīng)：記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括低血壓、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)速等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)及血管應(yīng)激指標(biāo)

T0～T1時(shí)刻，兩組血管應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05），T2～T4時(shí)刻，兩組心率、平均動(dòng)脈壓、血糖水平均出現(xiàn)不同程度波動(dòng)，觀察組波動(dòng)幅度較對(duì)照組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)及血管應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)及血管應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（,h）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（,h）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)有效減輕了對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷，在一定程度上減少了對(duì)患者機(jī)體內(nèi)平衡的干擾，有利于術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[5-8]。但腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中需要建立人工氣腹，腹內(nèi)壓的升高可引發(fā)患者應(yīng)激反應(yīng)，氣腹的建立使得患者全身血管阻力上升，導(dǎo)致心輸出量、靜脈回流降低[9]；另外，在進(jìn)行氣管插管過(guò)程中，機(jī)械刺激強(qiáng)，可引發(fā)患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及強(qiáng)烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，升高血漿腎素活性，表現(xiàn)為皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素的升高，同時(shí)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致全身動(dòng)脈壓升高，心輸出量減少[10]。相關(guān)研究指出，老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后仍存在應(yīng)激指標(biāo)的波動(dòng)[11]。

當(dāng)前，針對(duì)瑞芬太尼與丙泊酚符合麻醉方案在膽囊切除術(shù)中相對(duì)常用，丙泊酚為超短效麻醉劑，具有起效快、蘇醒迅速和平穩(wěn)的特點(diǎn)[12]。其脂溶性好，幾乎不溶于水，具有半衰期短和清除率高的特性，需靜脈持續(xù)給藥，然而給藥時(shí)間持續(xù)越長(zhǎng)，清醒時(shí)間也隨之延長(zhǎng)[13]。瑞芬太尼為芬太尼衍生物，屬于新合成的超短效阿片類藥物，與阿片受體結(jié)合力高，可透過(guò)血腦屏障，因其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，該藥極易被組織代謝講解，且無(wú)積蓄效應(yīng)，具有起效快、半衰期短、體內(nèi)代謝快的特點(diǎn)，術(shù)后蘇醒快[14-15]。

在應(yīng)激狀態(tài)下，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，兒茶氨酚大量釋放，其通過(guò)興奮α 受體抑制胰島素的分泌，同時(shí)興奮β 受體導(dǎo)致胰高糖素分泌增加，進(jìn)而增加糖原分解，表現(xiàn)為血糖的升高。此外，在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)升糖激素、降糖激素作用失衡，糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌的增加，可促進(jìn)肝糖原分解，引起血糖升高，故本次研究將患者術(shù)中血糖水平作為監(jiān)測(cè)其心血管應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)之一。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及心血管應(yīng)激指標(biāo)均在發(fā)生波動(dòng)，但觀察組T2～T4時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓、血糖、皮水平均低于對(duì)照組，此外觀察組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間與并發(fā)癥均短（少）于對(duì)照組，提示瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及心血管應(yīng)激指標(biāo)影響小，患者術(shù)后蘇醒快，不良反應(yīng)少，是安全、有效的麻醉方案。