賴伯存

（廣州市增城區(qū)婦幼保健院，廣東 廣州 511300）

近年來(lái)隨著我國(guó)放開二胎政策，川崎?。↘D）患病率也隨之上升，嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育與生活質(zhì)量［1］。隨著病情進(jìn)展，KD嚴(yán)重影響小動(dòng)脈、中動(dòng)脈尤其是冠狀動(dòng)脈，并伴有心肌炎、缺血性心臟病等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可直接導(dǎo)致患兒死亡。目前丙種球蛋白（IVIG）是治療KD的主要方式，但有10%～20%的患兒?jiǎn)未问褂肐VIG后表現(xiàn)為無(wú)反應(yīng)，稱之為IVIG無(wú)反應(yīng)型KD，患兒極易引起冠狀動(dòng)脈損傷，威脅其生命安全，故需盡早采取有效、安全的治療措施，以穩(wěn)定患兒病情，改善其臨床癥狀［2］。目前有關(guān)IVIG無(wú)反應(yīng)型KD的治療方案尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)劑量的大小還存在一定爭(zhēng)議。本研究探討不同劑量IVIG治療IVIG無(wú)反應(yīng)型KD患兒的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年10月至2020年10月收治的IVIG無(wú)反應(yīng)型KD患兒70例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各35例。大劑量組男19例、女16例，年齡2個(gè)月～4歲，平均年齡（2.11±0.48）歲；小劑量組男20例、女15例，年齡2個(gè)月～5歲，平均年齡（2.15±0.42）歲。兩組的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒科學(xué)》［3］中IVIG無(wú)反應(yīng)型KD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒家屬知情同意；③IVIG干預(yù)后36 h，患兒存在持續(xù)發(fā)熱，或在治療2～7 d后，再次出現(xiàn)發(fā)熱，并伴有至少1種KD臨床表現(xiàn)；④本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①與家屬溝通存在障礙；②患兒資料不全；③患有肝、腎等其他器官功能障礙。

1.3 方法兩組患兒均給予上海萊士血液制品股份有限公司人免疫球蛋白［批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S19993069，規(guī)格：10%（3 mL∶300 mg）］。小劑量組予以IVIG小劑量干預(yù)，1 g／kg，1次／d；大劑量組予以IVIG大劑量干預(yù)，2 g／kg，1次／d。兩組患兒均服用拜耳阿司匹林腸溶片（批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg），30～50 mg／kg，1次／d，退熱3 d后可將服用劑量減少至3～5 mg／kg，1次／d。兩組均持續(xù)治療1周。

1.4觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組患兒的總熱程（發(fā)熱開始至治療后體溫穩(wěn)定48 h的總時(shí)長(zhǎng)）、退熱時(shí)間（再次為患兒提供治療當(dāng)天至體溫穩(wěn)定48 h所需時(shí)間）［4］。檢測(cè)兩組患兒治療前后的炎性因子 ［血清超敏C－反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、腫瘤壞死因子（TNF－α）］水平及血管內(nèi)皮指標(biāo) ［內(nèi)皮一氧化氮合成酶（eNOS）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總熱程、退熱時(shí)間大劑量組的總熱程、退熱時(shí)間均短于小劑量組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的總熱程、退熱時(shí)間比較（±s，d）

表1 兩組的總熱程、退熱時(shí)間比較（±s，d）

組別 n 總熱程 退熱時(shí)間大劑量組 35 5.82±1.02 1.04±0.21小劑量組 35 8.97±1.36 3.89±0.47 t 10.962 32.753 P＜0.05 ＜0.05

2.2 炎性因子治療前，兩組的hs－CRP、TNF－α水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，大劑量組的hs－CRP、TNF－α水平均低于小劑量組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的炎性因子水平比較（±s，ng／L）

表2 兩組的炎性因子水平比較（±s，ng／L）

組別 n hs－CRP TNF－α治療前 治療前 治療后大劑量組35 23.18±2.13 22.01±2.38 10.22±1.34小劑量組35 23.17±2.17 21.98±2.87 16.92±1.28 t 0.019 0.061 21.390治療后4.63±0.17 12.51±1.64 28.275 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05＜0.05

2.3 血管內(nèi)皮指標(biāo)治療前，兩組的eNOS、VEGF水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，大劑量組的eNOS水平高于小劑量組，VEGF水平低于小劑量組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的血管內(nèi)皮指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組的血管內(nèi)皮指標(biāo)比較（±s）

組別 n eNOS（U／mL）VEGF（pg／L）治療前 治療前 治療后大劑量組35 98.57±18.24 188.57±0.65 80.11±11.36小劑量組35 99.68±17.26 188.51±0.62 106.35±10.84 t 0.262 0.395 9.886治療后129.35±12.51 112.30±14.58 5.250 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05＜0.05

3 討論

KD是小兒常見病癥，可引起全身小血管表現(xiàn)為非特異性炎性反應(yīng)，目前臨床多采用IVIG聯(lián)合阿莫西林口服治療KD，但部分患兒治療后常表現(xiàn)出治療無(wú)反應(yīng)，稱之為IVIG無(wú)反應(yīng)型KD，其病變風(fēng)險(xiǎn)更高，且病情更為嚴(yán)重［5］。故針對(duì)IVIG無(wú)反應(yīng)型KD需盡早采取有效、安全的治療措施。

IVIG主要成分是機(jī)體血清中IgG的免疫活性成分，多將其應(yīng)用于被動(dòng)免疫治療中。靜脈滴注免疫球蛋白可在短期內(nèi)激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，以此快速形成保護(hù)狀態(tài)，且與抗菌藥物聯(lián)用，臨床效果更為顯著；此外，微生物中的毒素、IVIG可實(shí)施相互中和，以此減輕血管表面的免疫反應(yīng)［6］。目前對(duì)于IVIG的治療方案尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何采取有效的治療方案控制患兒免疫應(yīng)答、炎性反應(yīng)，避免對(duì)患兒冠狀動(dòng)脈造成損傷是臨床關(guān)注的重點(diǎn)［7］。研究［8］表明，采用大劑量IVIG治療IVIG無(wú)反應(yīng)型KD，可更好地繼續(xù)控制毒性反應(yīng)與炎性反應(yīng)，有利于增強(qiáng)患兒免疫功能，促進(jìn)患兒恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，大劑量組總熱程、退熱時(shí)間短于小劑量組，表明大劑量IVIG可顯著改善患兒臨床癥狀，促進(jìn)治療進(jìn)展。hs－CRP是一種全身性炎性反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物，一旦機(jī)體出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，其水平會(huì)顯著上升；TNF－α是一種最強(qiáng)的直接殺傷腫瘤的生物活性因子，可促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生各種炎性因子［9］。本研究結(jié)果顯示，治療后，大劑量組的hs－CRP、TNF－α水平低于小劑量組，表明大劑量IVIG能更好地抑制炎性反應(yīng)，是因?yàn)镮VIG進(jìn)入機(jī)體后可快速激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，控制患兒炎癥水平。eNOS、VEGF是檢測(cè)血管內(nèi)皮功能常用指標(biāo)，血管內(nèi)皮功能的改變與心血管系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，也是血管病變的最早標(biāo)志，檢測(cè)上述指標(biāo)可明確病變［10］。 本研究 結(jié)果顯示， 治療后，大劑 量組的eNOS、VEGF水平優(yōu)于小劑量組，表明大劑量IVIG可更好地控制血管平滑肌，有利于血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，提升血管通透性，改善患兒血管內(nèi)皮損傷。

綜上所述，大劑量IVIG治療IVIG無(wú)反應(yīng)型KD患兒具有顯著療效，可縮短患兒退熱時(shí)間，改善其炎性因子水平與血管內(nèi)皮指標(biāo)，進(jìn)而改善預(yù)后，促進(jìn)患兒盡快康復(fù)，值得推廣。