鐘淑冰，莫燕霞，黃妙玲

（東莞市人民醫(yī)院 廣東 東莞 523000）

我國肝癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為居民死亡的重要原因[1]。目前，臨床治療肝癌手段較為單一，以手術切除為主要治療手段，之后輔以放化療或靶向治療等[2-3]。由于手術對肝臟組織破壞較大，易引起術后并發(fā)癥，且肝癌患者處于高凝狀態(tài)，術后常發(fā)生凝血功能紊亂，導致下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）形成，影響手術效果及預后，增加死亡風險。因此，針對肝癌患者術后深靜脈血栓形成需采取積極預防措施，以改善預后。近年來，加速康復外科理念在各類疾病外科手術中普遍應用，而關于其在預防肝癌患者下肢深靜脈血栓形成中的研究報道較少[4-5]。基于此，本研究將其應用于老年肝癌患者圍術期DVT形成的預防管理中，旨在更好的促進老年肝癌患者術后康復?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年12月我院收治的老年肝癌切除手術患者90例，按隨機數字表法分為兩組，各45例。納入標準：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》[6]中相關診斷；肝功能Child-Pugh分級A/B級；簽署知情同意書。排除標準：癌細胞侵犯肝外器官；嚴重心肺腎等臟器功能障礙等。對照組男24例，女21例；年齡60～78歲，平均年齡（66.65±3.30）歲；肝癌分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期35例。觀察組男23例，女22例；年齡60～79歲，平均年齡（66.82±3.47）歲；肝癌分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期36例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受肝癌切除術，治療方法基本一致。對照組實施常規(guī)護理。（1）術前管理：術前1 d告知患者手術流程；術前禁食12 h，禁飲8 h，行腸道準備；常規(guī)放置胃管，麻醉前放置尿管；術前30 min使用抗生素，手術時間＞3 h再使用1次。（2）術中管理：常規(guī)放置1～2根引流管。（3）術后管理：腹腔引流液量＜50 mL/d，顏色清亮時拔除引流管；肛門排氣后拔除鼻胃管，飲水；術后24～48 h拔除尿管；選擇靜脈自控鎮(zhèn)痛；鼓勵患者盡早下床。

觀察組實施加速康復外科理念護理。（1）術前管理：圍術期醫(yī)生與護士向患者解釋加速康復外科理念方案及內容，以視頻、宣傳手冊方式反復告知；術前6 h禁食、2 h禁水，睡前晚口服500 mL 10%葡萄糖溶液，無灌腸；視情況放置鼻胃管，麻醉后放置尿管，抗生素使用方法與對照組一致。（2）術中管理：保持手術室溫度22～26 ℃，身下墊保溫毯，使用蒸餾水（38 ℃左右）沖洗腹腔；限制液體輸入量，對止血確切者可不放置引流管。（3）后管理：無膽漏、腹腔出血，術后1～3 d拔除引流管；術后6 h拔除鼻胃管，12 h拔除尿管；術后第1天飲水，給予口香糖“假飼”，逐漸過渡至進食；采取多模式鎮(zhèn)痛；術后當日穿彈力襪，下肢抬高15～30°；術后第1天進行床上踩單車運動，練習床邊坐位，協(xié)助下床活動。兩組均持續(xù)護理干預14 d。

1.3 觀察指標

比較兩組術后康復情況、護理前后凝血功能及DVT發(fā)生率。（1）術后康復情況：記錄患者術后肛門排氣時間、下床活動時間及住院時間。（2）凝血功能：抽取患者外周靜脈血2 mL，采用自動凝血分析儀（日本sysmex，型號：CS-1300）測定其D-二聚體（DD）、纖維蛋白原（Fg）、纖維蛋白降解產物（FDP）水平，并記錄DVT發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組術后康復情況比較

觀察組術后肛門排氣、下床活動及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后康復情況比較（±s, d）

表1 兩組術后康復情況比較（±s, d）

組別 例數 肛門排氣時間 下床活動時間 住院時間觀察組 45 1.48±0.62 1.27±0.34 7.65±1.27對照組 45 2.93±0.67 2.65±0.55 9.54±2.16 t 10.656 14.317 5.060 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組凝血功能比較

護理前，兩組DD、Fg、FDP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組DD、Fg、FDP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能比較（±s）

表2 兩組凝血功能比較（±s）

組別 例數DD/（ng·L-1）Fg/（g·L-1）護理前 護理后 護理前 護理后觀察組 45 324.17±18.64 262.45±12.70 2.83±0.91 2.44±0.53對照組 45 323.85±17.52 295.76±15.84 2.80±0.88 2.73±0.69 t 0.084 11.006 0.159 2.236 P 0.933 0.000 0.874 0.028組別 例數FDP/（mg·L-1）護理前 護理后觀察組 45 2.81±0.77 2.40±0.58對照組 45 2.82±0.79 2.69±0.66 t 0.061 2.214 P 0.952 0.029

2.3 兩組DVT發(fā)生情況比較

觀察組術后DVT發(fā)生2例，發(fā)生率為4.44%，對照組術后DVT發(fā)生9例，發(fā)生率為20.00%，觀察組DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.075，P=0.024）。

3.討論

肝癌切除術是臨床治療肝癌的首選方案，其療效及安全性已獲得各界認同。圍術期護理工作是關系到患者術后恢復、療效鞏固的重要措施，因患者個體情況不同，臨床護理工作較為繁瑣，加之老年患者機體耐受能力弱，護理難度大[7-8]。肝癌患者因手術創(chuàng)傷、術后臥床長、活動量少等原因，DVT發(fā)生風險較高，是影響肝癌患者術后恢復的重要原因之一。

DD是人體凝血系統(tǒng)中的重要因子，其在血漿中濃度可用于判定DVT等，患者長時間臥床、血流速度緩慢等，均可導致DD升高；Fg是參與凝血、止血過程的重要蛋白纖維蛋白，被臨床認為是各種血栓性疾病狀態(tài)的標志物；FDP具有抗凝血酶作用，可抑制血小板聚集[9-11]。本文結果顯示，觀察組術后肛門排氣、下床活動及住院時間短于對照組，護理后DD、Fg、FDP水平及DVT發(fā)生率低于對照組，說明加速康復外科理念可有效促進老年肝癌患者術后康復，并改善圍術期凝血功能，降低DVT發(fā)生率。加速康復外科理念運用圍術期各種基于循證醫(yī)學證據的優(yōu)化措施，通過優(yōu)化術前宣教、禁食水、腸道準備、鼻胃管放置等措施提高患者手術耐受度，并加強術中保溫、輸液控制、引流管放置管理等措施保證患者術中安全，確保手術順利實施[12]?；颊咝g后因切口疼痛等原因激活神經內分泌系統(tǒng)，若機體應激反應過強，可損害體內臟器生理功能，導致凝血功能異常，加之圍術期并發(fā)癥風險高，可導致腫瘤復發(fā)[13]。因而加速康復外科理念強調術中臟器保護、術后鎮(zhèn)痛管理，減輕患者因疼痛產生的應激，進一步減輕臟器功能損害，改善凝血功能。術后彈力襪的使用可增強下肢壓力，促進下肢血流、淋巴液回流，從而改善下肢血液循環(huán)[14]。加速康復外科理念通過術后早進食、早活動促進胃腸蠕動，加快肛門排氣；同時，患者在下床活動過程中隨肌肉收縮、舒張，可減輕靜脈血流瘀滯，促進血液循環(huán)，降低DVT發(fā)生風險。

綜上所述，加速康復外科理念有助于預防老年肝癌患者圍術期DVT發(fā)生，并加快術后康復進程，值得臨床應用。