楊懷宇，任 靜（通訊作者）

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 重慶 400050）

膿毒癥被定義為宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，病原體（細(xì)菌、真菌、病毒或不典型病原體）侵入機(jī)體后激活了體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，患者體內(nèi)多種炎癥因子水平上升，并隨著病情進(jìn)展逐漸升高，最終失控的炎癥反應(yīng)可造成多器官衰竭而威脅生命，這是嚴(yán)重的外科損傷、內(nèi)科重癥及一些重大手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是ICU病房中危重患者重要死因之一，更是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所面臨的重要問題之一[1]。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來重癥膿毒癥發(fā)病率顯著增長的同時(shí)，其引發(fā)的病死率已經(jīng)高達(dá)40%～70%[2-3]。因此，目前對(duì)重癥膿毒癥的臨床治療也值得我們重視起來。雜合腎臟替代治療（hybrid renal replacement therapy, HRRT）作為一種新型血液凈化模式，其通過發(fā)揮持續(xù)性血液凈化與血液灌流的協(xié)同作用，大大的提高機(jī)體免疫能力[4]。而血毒清作為一種中藥復(fù)方制劑，其具有清熱解毒、益氣活血的功效。兩者在治療重癥膿毒癥的成效上均有報(bào)道，但目前關(guān)于兩者的聯(lián)合應(yīng)用研究并不多。因此，將作為中藥制劑的血毒清輔助用于HRRT基礎(chǔ)之上成為一個(gè)有意義的研究。本文目的在于探究血毒清輔助雜合式HRRT在臨床上治療重癥膿毒癥的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年12月于我院救治的膿毒癥患者120例，采取簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組法分為三組，每組40例，第一組為血毒清單獨(dú)治療組，其中男性13例，女性27例，年齡30～75歲，平均年齡（45.54±5.56）歲；第二組為雜合式腎臟替代治療組，其中男性15例，女性25例，年齡30～77歲，平均年齡（47.54±7.09）歲；第三組為血毒清輔助雜合式腎臟替代治療組，其中男性16例，女性24例，年齡32～74歲，平均年齡（46.17±6.70）歲。三組患者一般資料結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呒凹覍賹?duì)本次研究知情，且自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 方法

120例患者確診后均根據(jù)指南建議給予常規(guī)的抗生素抗感染治療、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣等。在此基礎(chǔ)上，（1）第一組給予血毒清鼻飼途徑給藥，血毒清中藥復(fù)方制劑成分：生大黃10 g，水蛭6 g，太子參30 g，生甘草10 g，生地黃10 g，牡丹皮30 g，麥冬10 g，五味子10 g。由本院藥房統(tǒng)一熬制，每次100 mL，2次/d，1個(gè)療程6 d。（2）第二組實(shí)施雜合式腎臟替代治療，建立雙腔深靜脈導(dǎo)管通路（股靜脈或頸內(nèi)靜脈），給予連續(xù)性靜-靜血液透析過濾（continuous venovenous hemodiafifiltration, CVVHDF）聯(lián)合血液灌流模式，使用連續(xù)性腎臟替代裝置、REXEEDTM-18AC（濾器聚砜膜、膜面積1.8 m2）、灌流器。采用低分子肝素抗凝，血流量為150～250 mL/min，置換液流量為25 mL/（kg·h）、前稀釋法，并使用相同劑量、配方的透析液、置換液，每2 h根據(jù)患者的血糖、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)水平合理調(diào)整透析液、置換液的配方，單次治療時(shí)間為8 h。首先接受CVVHDF聯(lián)合血液灌流治療2 h后將灌流器去掉，繼續(xù)實(shí)施CVVHDF治療6 h，1次/d，監(jiān)測(cè)患者自然尿量＞1 000 mL/h，停止腎臟替代治療。（3）第三組血毒清輔助雜合式腎臟替代治療組即在第二組同樣治療方式下，行血毒清輔助治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組治療前與治療6 d后患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、炎癥因子指標(biāo)[白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）]水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組患者WBC、IL-6、CRP水平比較

治療6 d后，三組WBC、IL-6、CRP評(píng)分均較治療前降低，且第三組比第一、第二組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1～3。

表 1 三組 WBC 水平比較（±s，×109·L-1）

表 1 三組 WBC 水平比較（±s，×109·L-1）

組別 例數(shù) 治療前 治療6 d后 t P第一組 40 14.74±3.17 12.05±2.86 3.985 ＜0.001第二組 40 15.01±3.56 9.77±1.89 8.222 ＜0.001第三組 40 14.66±2.89 7.63±2.45 11.735 ＜0.001 F 0.732 9.087 P＞0.05 ＜0.001

表 2 三組 IL-6 水平比較（±s，pg·mL-1）

表 2 三組 IL-6 水平比較（±s，pg·mL-1）

組別 例數(shù) 治療前 治療6 d后 t P第一組 40 580.25±56.76 189.67±50.98 32.378 ＜0.001第二組 40 566.67±67.34 120.97±60.89 31.049 ＜0.001第三組 40 589.99±59.89 97.63±57.45 37.522 ＜0.001 F 0.127 17.987 P＞0.05 ＜0.001

表 3 三組 CRP 水平比較（±s，mg·L-1）

表 3 三組 CRP 水平比較（±s，mg·L-1）

組別 例數(shù) 治療前 治療6 d后 t P第一組 40 190.86±22.6759.69±11.52 32.624 ＜0.001第二組 40 187.67±30.09 34.76±9.77 30.568 ＜0.001第三組 40 189.06±29.5629.98±10.09 32.211 ＜0.001 F 0.452 27.096 P＞0.05 ＜0.001

3.討論

目前重癥膿毒癥作為使危重癥患者病死率升高的重要原因，受到了國內(nèi)外相關(guān)工作者及研究者的高度重視[5]。膿毒癥本質(zhì)上就是機(jī)體對(duì)抗感染過程中出現(xiàn)反應(yīng)失調(diào)，最終導(dǎo)致機(jī)體器官功能障礙。此過程中，機(jī)體除了表現(xiàn)出超高的血象外，各種炎癥因子也會(huì)暴發(fā)式的升高，引起機(jī)體過度的炎癥反應(yīng)，失控的炎癥反應(yīng)使得機(jī)體出現(xiàn)各系統(tǒng)功能受損及多器官衰竭[6]。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，其中可能包括炎癥反應(yīng)、組織損傷、免疫紊亂、凝血障礙等的諸多問題[7]。檢測(cè)患者血液中WBC、IL-6、CRP水平不但有助于膿毒癥早期的診斷，而且還可以作為判斷其治療效果的指標(biāo)。

膿毒癥在重癥監(jiān)護(hù)病房里是引發(fā)急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）的常見病因，約50%的患者的AKI是膿毒癥導(dǎo)致的。出現(xiàn)AKI即又進(jìn)一步增加了膿毒癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。本文中的HRRT就是通過使用連續(xù)性腎臟替代裝置給予患者連續(xù)性靜-靜血液透析過濾（CVVHDF）聯(lián)合血液灌流，經(jīng)過一系列復(fù)雜的過濾灌流，最終達(dá)到快速清除炎癥因子的目的，大大降低機(jī)體炎癥因子的水平，改善了患者各系統(tǒng)及器官功能。

綜上所述，本文將血毒清輔助應(yīng)用于雜合式腎臟替代療法之上，兩者聯(lián)合，做到了中西醫(yī)的結(jié)合，使得療效更快更明顯，研究結(jié)果表明，這將在重癥膿毒癥的臨床治療中成為積極有效的手段，這將大大降低危重患者的病死率。綜上所述，血毒清及雜合式腎臟替代療法在臨床上治療重癥膿毒癥均有療效，且單獨(dú)應(yīng)用雜合式腎臟替代療法優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用血毒清治療，而當(dāng)血毒清輔助雜合式腎臟替代治療時(shí)療效最為顯著，因此，血毒清輔助雜合式腎臟替代療法值得臨床應(yīng)用。