付代伏，丁 勇，張 橋，李家志

（安徽省舒城縣人民醫(yī)院麻醉科 安徽 六安 231300）

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的實(shí)施需在良好麻醉基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)，故患者均需接受全身麻醉提供手術(shù)條件，但單一全身麻醉術(shù)中麻醉、鎮(zhèn)靜及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均有限，易引發(fā)術(shù)后不良預(yù)后。超聲引導(dǎo)下局部麻醉阻滯技術(shù)作為現(xiàn)階段腹腔鏡下腹部手術(shù)全身麻醉主要聯(lián)合麻醉方式，具有顯著術(shù)后鎮(zhèn)痛輔助效果，但不同局部麻醉阻滯應(yīng)用模式或具有不同鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及預(yù)后恢復(fù)影響，應(yīng)合理選擇[1]。因此，為對比研究超聲引導(dǎo)腹直肌鞘阻滯對腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，特設(shè)本次研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月—2021年3月，隨機(jī)抽選于本院接受腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療患者共66例，將患者依據(jù)順序編碼分組法劃分組別為對照組33例（全身麻醉+TPAB）、觀察組33例（全身麻醉+TPAB+RSB），開展對比性臨床研究。

對照組男21例，女12例，年齡49～77歲，平均年齡（62.57±4.72）歲，體重46～82 kg，平均（64.04±4.25）kg, BMI：16～26 kg/m2；觀察組男22例，女11例，年齡53～77歲，平均年齡（63.02±4.78）歲，體重45～81 kg，平均（63.29±4.14）kg，BMI：15～27 kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床胃癌確診者；（2）ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，具備腹腔鏡術(shù)式指征；（3）實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)血液指標(biāo)及免疫功能結(jié)果均正常；（4）自愿加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肥胖者；（2）既往惡性腫瘤病史者；（3）研究麻醉用藥過敏者。

1.2 方法

（1）全身麻醉，患者均接受全身麻醉，即先行咪達(dá)唑侖（0.05 mg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）、順阿曲庫銨（0.3 mg/kg）、舒芬太尼（30 μg）麻醉誘導(dǎo)，氣管插管術(shù)行機(jī)械通氣，術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1、丙泊酚 3～5 mg·kg-1·h-1維持麻醉[2]。（2）超聲引導(dǎo)下TPAB，全身麻醉后，經(jīng)超聲引導(dǎo)輔助于患者第12肋、髂嵴腋中線處腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌水平位置經(jīng)腹壁前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)穿刺22 G神經(jīng)阻滯針，待針尖進(jìn)入腹內(nèi)斜肌、腹橫肌中間位置時(shí)，注射實(shí)驗(yàn)劑量，確認(rèn)超聲液性暗區(qū)，其后回抽確認(rèn)無回血、無空氣后，行阻滯麻醉（0.25%羅哌卡因15 mL）。對側(cè)阻滯麻醉方法相同[3]。（3）超聲引導(dǎo)下RSB，完成TPAB后，經(jīng)超聲引導(dǎo)輔助確認(rèn)腹直肌、腹直肌后間隙位置，完成定位后取22 G神經(jīng)阻滯針采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，待針頭進(jìn)入腹直肌、腹直肌后鞘之間注射實(shí)驗(yàn)劑量，待確認(rèn)液性暗區(qū)成像，回抽無回血、無空氣后，行阻滯麻醉（0.25%羅哌卡因15 mL），對側(cè)阻滯麻醉方法相同[4]。患者術(shù)后均接受PCIA舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛（舒芬太尼100 μg+地佐辛5 mg+氟哌利多2.5 mg），術(shù)中接受肌松TOF監(jiān)測，依據(jù)肌松變化情況追加肌松藥劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛維持效果、圍麻醉期肌松藥、自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較

患者術(shù)后PACU監(jiān)護(hù)期間疼痛不適及麻醉鎮(zhèn)靜效果均呈逐漸加劇后減弱趨勢，術(shù)后4、8、12、16 h，觀察組NRS評分均低于對照組，Ramsay、BCS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較（±s，分）

表1 兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較（±s，分）

注：*差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

時(shí)間 組別 NRS Ramsay BCS術(shù)后4 h 觀察組 2.05±0.45* 2.24±0.32* 3.54±0.29*對照組 3.51±0.75 1.26±0.29 1.32±0.28術(shù)后8 h 觀察組 3.24±0.26* 3.65±0.28* 3.58±0.29*對照組 4.65±0.81 1.95±0.31 2.84±0.26術(shù)后12 h 觀察組 3.98±0.25* 3.81±0.32* 3.65±0.29*對照組 5.42±0.31 2.72±0.28 2.54±0.19術(shù)后16 h 觀察組 2.74±0.32* 2.35±0.19* 2.51±0.48*對照組 3.81±0.46 1.87±0.12 1.91±0.44

2.2 兩組圍麻醉期肌松藥、自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況比較

觀察組麻醉誘導(dǎo)肌松藥劑量，術(shù)中追加肌松藥劑量、瑞芬太尼用量，術(shù)后PCIA按壓次數(shù)均低于對照組，觀察組鎮(zhèn)痛泵剩余瑞芬太尼用量大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍麻醉期肌松藥、自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況比較（±s）

表2 兩組圍麻醉期肌松藥、自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況比較（±s）

組別 例數(shù) 麻醉誘導(dǎo)肌松藥劑量/mg術(shù)中追加肌松藥劑量/mg術(shù)中瑞芬太尼劑量/mL觀察組 33 10.26±2.55 2.05±0.85 32.82±5.16對照組 33 38.24±10.52 7.85±2.07 65.42±4.58 t 16.1512 16.2139 29.7169 P 0.0000 0.0000 0.0000組別 例數(shù) PCIA按壓次數(shù)/次 鎮(zhèn)痛泵剩余舒芬太尼用量/mL觀察組 33 1.55±0.49 25.12±4.22對照組 33 3.62±1.54 16.54±3.68 t 8.0072 9.6385 P 0.0000 0.0000

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后PACU監(jiān)護(hù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，觀察組PACU內(nèi)肌無力氣、低氧血癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 兩組術(shù)后肌松恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后即刻、PACU監(jiān)護(hù)30 min時(shí)候肌松TOF均高于對照組，術(shù)后肌松恢復(fù)用時(shí)（TOF≥90%）少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后肌松恢復(fù)情況比較（±s）

表4 兩組術(shù)后肌松恢復(fù)情況比較（±s）

指標(biāo) 例數(shù) PACU 30 min時(shí)TOF 術(shù)后肌松恢復(fù)用時(shí)（TOF≥90）觀察組 33 1.05±0.21 36.41±3.45對照組 33 0.92±0.18 42.35±5.68 t 2.9567 5.6004 P 0.0041 0.0000

3.討論

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療中受手術(shù)操作技術(shù)需求影響，患者需在全麻狀態(tài)下接受手術(shù)治療，以確保手術(shù)操作精確度及治療安全性。但在相關(guān)研究中指出，腹部腔鏡手術(shù)實(shí)施中，雖具有微創(chuàng)特點(diǎn)，但單一全身麻醉的實(shí)施受術(shù)中麻醉穩(wěn)定性及有效肌松狀態(tài)維持影響，多數(shù)患者術(shù)中需追加一定劑量麻醉藥及肌松藥，或可導(dǎo)致術(shù)后麻醉不良預(yù)后的發(fā)生，且術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均存在顯著局限性。針對上述情況，各類超聲引導(dǎo)下腹部肌群阻滯麻醉技術(shù)的出現(xiàn)，已在多類腹部手術(shù)中開展聯(lián)合麻醉應(yīng)用，其中超聲引導(dǎo)下TPAB阻滯麻醉技術(shù)，可在經(jīng)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌阻滯麻醉后，為腔鏡手術(shù)實(shí)施提供良好肌松程度，但術(shù)后鎮(zhèn)痛提升效果不佳，故在相關(guān)研究中指出，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛主要源自腹直肌部位，故在超聲引導(dǎo)下TPAB基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下RSB技術(shù)，則可在有效阻滯腹直肌局部神經(jīng)傳導(dǎo)基礎(chǔ)上，有效降低患者術(shù)后疼痛體感，降低術(shù)后疼痛生理應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)，效果確切[5-6]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡下胃癌根治術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用，可在減少患者圍麻醉期內(nèi)肌松、鎮(zhèn)痛藥物用量基礎(chǔ)上，提升術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，降低術(shù)后恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)性，在麻醉鎮(zhèn)痛效果及安全性均顯著。