程定陽(yáng) 葉松

【摘要】泄瀉是排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至瀉如水樣的中醫(yī)病證。而久瀉則是長(zhǎng)期出現(xiàn)間歇性泄瀉癥狀。葉松教授認(rèn)為久瀉基本病機(jī)為脾胃受損，脾為濕困，致使腸道功能失司，根據(jù)現(xiàn)代人社會(huì)環(huán)境特點(diǎn)，久瀉之肝脾不調(diào)證多見(jiàn)，運(yùn)用“調(diào)肝理脾”法可以取得較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】久瀉;調(diào)肝理脾;肝脾不調(diào);葉松

【中圖分類號(hào)】R256.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】

1 病因病機(jī)

泄瀉病多由脾胃運(yùn)化功能失職，濕邪內(nèi)盛所致，以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為主要癥狀的病證。久瀉則是由于長(zhǎng)期脾虛濕盛，使泄瀉呈間歇性或持續(xù)性發(fā)作，病程較長(zhǎng)，相當(dāng)于西醫(yī)的腹瀉型腸易激綜合征、慢性腸炎、胃腸功能紊亂等疾病。葉松教授從事臨床脾胃病診治三十余年，認(rèn)為久瀉的根本特點(diǎn)在于脾虛，而脾虛多責(zé)之于肝?！端貑?wèn)·寶命全形論》中記載：“土得木而達(dá)。”[1]清代吳謙在《名醫(yī)方論》亦云：“蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛，則木不升而郁。陰血少，則肝不滋而枯。”[2]指出肝脾生理之間的關(guān)系，即肝脾之間功能作用是相輔相成的;張仲景在《金匱要略》中提出“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！盵3]的著名論斷，說(shuō)明了肝脾之間的病理關(guān)系，即肝病傳脾，肝病則應(yīng)肝脾同治。在病機(jī)上，肝主疏泄，調(diào)整氣機(jī)疏通暢達(dá)，脾主運(yùn)化，轉(zhuǎn)輸、吸收飲食水谷，肝臟疏泄不暢可致脾臟轉(zhuǎn)運(yùn)受限，脾胃升降失常，小腸無(wú)法泌別清濁，水谷未經(jīng)分清別濁就混合而下，發(fā)為泄瀉。葉教授認(rèn)為現(xiàn)代人多因工作生活節(jié)奏快，精神壓力增大，以及一些不良生活習(xí)慣，常使肝氣不暢，疏泄不通，脾失運(yùn)化，泄瀉始發(fā);長(zhǎng)此以往，土壅木郁，發(fā)為久瀉。臨證多以肝脾不和證多見(jiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明，各種精神因素可以干擾高級(jí)神經(jīng)的正?；顒?dòng)，造成腦——腸軸紊亂，引起內(nèi)臟感覺(jué)過(guò)敏，進(jìn)而引起胃腸道功能的紊亂[4]。

2 治療原則

葉教授認(rèn)為治療肝脾不和之久瀉時(shí)，法當(dāng)調(diào)肝理脾。調(diào)肝之法，一是調(diào)暢氣機(jī)。肝主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，臨證常見(jiàn)因生活工作壓力、情志不暢致使肝郁氣滯，甚則郁而化火，致使久瀉反復(fù)，每因情緒反常復(fù)發(fā)，可使用柴胡疏肝散、越鞠丸、金鈴子散、逍遙散等方加減化裁，常用藥柴胡、香附疏肝解郁，伍芍藥則柔肝斂陰，陳皮、枳殼理氣行滯，川楝子疏肝泄熱，梔子清瀉肝火等;二是調(diào)養(yǎng)肝陰。肝主藏血，協(xié)調(diào)肝之陰陽(yáng)，臨證常見(jiàn)久瀉伴睡眠欠佳、失眠的患者，原因多為工作勞累、夜間加班以及生活?yuàn)蕵?lè)不規(guī)律等不良現(xiàn)代生活習(xí)慣，致使陰常不足，耗傷肝陰，心肝火旺，而脾胃運(yùn)化受阻，水谷混雜而下。久而久之則陰血不足，反致睡眠更差，難以入睡，情緒不寧，惡性循環(huán)?？墒褂盟釛椚蕼⒁回灱宓确郊訙p化裁，常用藥酸棗仁、柏子仁、茯神寧心安神，黃連、梔子清心肝之火，生地黃、枸杞、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，沙參、麥冬滋肺胃之陰，意為佐金平木等;調(diào)肝之法除了用藥之外，還應(yīng)與患者宣教。肝，在志為怒，為“將軍之官，謀慮出焉”，所以囑患者應(yīng)改變不良生活習(xí)慣，注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累傷神，適時(shí)調(diào)整情緒，必要時(shí)可進(jìn)行心理疏導(dǎo)等方法。

理脾之法，一是健脾燥濕。脾喜燥惡濕，久瀉根本特點(diǎn)在于水谷未經(jīng)分清別濁就混雜而下，水反為濕，谷反為滯，致使泄瀉。臨證常見(jiàn)大便次數(shù)增多，呈稀糊狀，水分較多，可使用參苓白術(shù)散、小半夏湯、痛瀉要方等方加減化裁，常用茯苓、白術(shù)健脾滲濕，扁豆、薏苡仁健脾滲濕，半夏、陳皮理氣燥濕等;二是醒脾運(yùn)脾。脾主運(yùn)化功能失調(diào)，或?yàn)闈窭?，或?yàn)槟疚?，除了祛除濕邪、調(diào)理肝木，還應(yīng)激發(fā)脾之功能，《類經(jīng)》云：“天以五氣食人者……香氣入脾”[5]，所以應(yīng)當(dāng)使用芳香發(fā)散之物醒脾運(yùn)脾，常用藿香、佩蘭醒脾化濕，香附疏肝理氣兼醒脾之功，防風(fēng)升舉脾之清陽(yáng)等;理脾之法除用藥以外，同樣需要跟患者宣教。飲食應(yīng)規(guī)律，以清淡為主，避免肥甘厚膩、生冷硬辣刺激之品。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女，43歲，教師，2021年02月25日初診。主訴：大便次數(shù)增多3年?，F(xiàn)病史：患者訴近3年以來(lái)，每日解大便4-5次，大便不成形，呈散狀，量少，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)血便、黑便，無(wú)黏液、不消化食物等，工作時(shí)常自覺(jué)精神欠佳、身體乏力，納食尚可，時(shí)有口干口苦，睡眠欠佳，多夢(mèng)易醒，小便尚可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)。胃鏡結(jié)果示：淺表性胃炎;腸鏡結(jié)果正常。大便常規(guī)、腹部CT基本正常。既往無(wú)特殊病史。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：久瀉（肝脾不和證）。治法：調(diào)肝理脾，澀腸止瀉。處方：痛瀉藥方加減。處方：炒白術(shù)10g，炒陳皮10g，赤芍20g，炒白芍20g，防風(fēng)10g，木香10g，黃連6g，藿香10g，佩蘭10g，煨訶子10g，芡實(shí)10g，石榴皮10g，五倍子10g，烏梅10g。水煎服，7劑，每日1劑，分早晚2次溫服。囑其勞逸結(jié)合，注意休息。

2021年03月04日二診：訴大便減少至每日3-4次，基本成形，仍時(shí)有乏力、精神欠佳，無(wú)口干口苦，睡眠欠佳，多夢(mèng)易醒，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。處方：中藥上方去烏梅，加酸棗仁15g，柏子仁15g，黃芪20g。14劑，煎服法如前。仍囑其勞逸結(jié)合，注意休息。

2021年03月17日三診：訴大便每日2-3次，基本成形，乏力、精神欠佳狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，睡眠情況有所好轉(zhuǎn)，無(wú)口干口苦，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。處方：中藥守上方7劑，煎服法同前。

2021年04月08日四診：訴大便每日1-2次，基本成形，偶有工作勞累時(shí)大便次數(shù)增加至3次，無(wú)明顯乏力、精神疲乏等癥狀，睡眠現(xiàn)較穩(wěn)定，無(wú)口干口苦，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。囑其注意休息，避免過(guò)度勞累，必要時(shí)復(fù)診。

按語(yǔ)：此患者主因長(zhǎng)時(shí)間大便次數(shù)增多前來(lái)就診。結(jié)合檢查結(jié)果，基本排除消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，符合中醫(yī)久瀉病的診斷。葉教授就診時(shí)詢問(wèn)患者職業(yè)為教師，工作繁忙，言語(yǔ)談吐較為焦慮，四診合參，認(rèn)為此患者為久瀉之肝脾不和證。根據(jù)癥狀，葉教授認(rèn)為患者長(zhǎng)期勞累，肝氣不暢，木壅土郁，脾失運(yùn)化，水谷混雜而下，發(fā)為泄瀉。而患者大便未呈稀糊狀或水樣瀉，可知濕邪未盛，用藥不宜過(guò)分滲濕止瀉;納食尚可，精神欠佳、乏力，一方面是脾運(yùn)化失常，另一方面則是脾不升清，頭目、四肢失于濡養(yǎng);時(shí)有口干口苦，多夢(mèng)易醒，此為肝郁氣滯，疏泄失常，脾不散精，發(fā)為口干口苦。肝失調(diào)達(dá)，情志未舒，肝陰不足則多夢(mèng)易醒，舌脈從證。法當(dāng)調(diào)肝理脾，澀腸止瀉。處方為痛瀉要方加減。本方出自《丹溪心法》，主治肝郁脾虛之痛瀉，此患者無(wú)痛瀉癥狀，取其調(diào)肝理脾、祛濕止瀉之功。方中白術(shù)健脾燥濕，白芍柔肝收斂，陳皮理氣燥濕，三藥炒制后增收澀入脾之功，防風(fēng)具升散之性，合白芍疏肝解郁，伍白術(shù)健脾升清;赤芍入肝經(jīng)血分，防血分之郁熱;藿香、佩蘭芳香醒脾，鼓舞脾之功能，兼化濕之效;木香健脾理氣，黃連清熱燥濕，烏梅性味酸澀，收斂止瀉，伍訶子、芡實(shí)、石榴皮、五倍子澀腸止瀉，諸藥合用，共奏“調(diào)肝理脾，澀腸止瀉”之功。二診：患者按時(shí)復(fù)診，大便次數(shù)已經(jīng)減少，糞質(zhì)也成形，處方去性味過(guò)于酸澀的烏梅，針對(duì)乏力、精神欠佳，睡眠差等癥狀，予黃芪健脾益氣、升舉脾陽(yáng)，酸棗仁、柏子仁滋補(bǔ)肝陰，寧心安神?；颊咴V因工作原因，無(wú)法按時(shí)每周復(fù)診，遂予14劑。三診：大便次數(shù)已經(jīng)減少至2-3次，基本成形，諸癥基本緩解，守上方7劑鞏固療效。四診時(shí)患者大便已經(jīng)基本正常，每日1-2次，偶有勞累之時(shí)次數(shù)增加，余無(wú)不適。葉教授認(rèn)為此時(shí)肝脾調(diào)和，肝氣得舒，脾氣得升，泄瀉遂止，用藥中病即止。遂未予處方，囑其調(diào)養(yǎng)身心，注意休息。

4 總結(jié)

葉松教授在治療久瀉之肝脾不和證的過(guò)程中，善于將調(diào)肝與理脾之法結(jié)合，現(xiàn)代人生活工作模式易使肝氣不暢，肝陰受損，故調(diào)肝應(yīng)以調(diào)暢肝氣與調(diào)養(yǎng)肝陰為主。而久瀉的本質(zhì)責(zé)之脾失運(yùn)化，濕邪內(nèi)滯，故理脾應(yīng)以健脾燥濕與醒脾運(yùn)脾為主。臨證也常配伍澀腸止瀉之藥如烏梅、五倍子、石榴皮、芡實(shí)、訶子、赤石脂等，根據(jù)情況隨癥加減。

參考文獻(xiàn)：

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[5]張景岳等明.類經(jīng)[M].中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：169.

作者簡(jiǎn)介：

程定陽(yáng)（1997-），男，漢族，湖北黃岡市人，學(xué)生，碩士在讀，單位：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，研究方向：中醫(yī)藥防治脾胃病。