葛慶升

河南商城縣人民醫(yī)院普外科 商城 465350

急性胃穿孔是胃潰瘍常見的并發(fā)癥之一，穿孔后大量胃液及胃內(nèi)容物進入腹腔引起化學(xué)性和細(xì)菌性腹膜炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克而危及患者生命安全，故需及時予以干預(yù)[1]。近年來隨著高效抗?jié)兯幬锏膽?yīng)用，以及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡穿孔修補因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究通過對48例行穿孔修補術(shù)的急性胃潰瘍穿孔患者的臨床資料進行分析，以探討腹腔鏡穿孔修補術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-06—2020-10我院普外科行穿孔修補術(shù)治療的48例急性胃潰瘍穿孔患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果確診為胃潰瘍穿孔。(2)未合并幽門梗阻，符合相關(guān)穿孔修補術(shù)指征。(3)部分患者經(jīng)術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查排除胃癌穿孔。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)疾病。(2)有重大腹部手術(shù)史。(3)隨訪脫落者。按不同手術(shù)方式分為腔鏡組和對照組，每組24例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法腔鏡組行腹腔鏡穿孔修補術(shù)：氣管插管全身麻醉患者取頭高足低15°仰臥位。于臍下緣做1.0cm切口，穿刺建立人工氣腹，維持腹壓12～14mmHg。置入10mm套管和腹腔鏡探查腹腔，確定穿孔的部位和大小。腹腔鏡下于腋前線左肋緣下置入10mm套管、左側(cè)鎖骨中線臍水平穿刺置入5mm套管作為主、輔助操作孔。吸凈腹腔內(nèi)積膿、積液，以及食物殘渣等。使用3-0可吸收線全層縫閉穿孔，將周圍大網(wǎng)膜覆蓋在穿孔修補處[2]。對疑似胃癌穿孔者，需楔形切除潰瘍后縫閉穿孔。切除組織送冰凍切片檢查，以排除胃癌穿孔。溫鹽水全方位沖洗腹、盆腔，小網(wǎng)膜孔及盆腔放置引流管，結(jié)束手術(shù)。對照組經(jīng)上腹正中切口實施穿孔修補術(shù)[3]。2組術(shù)后均予以抗感染、胃腸減壓，以及支持治療，適時拔除引流管。出院后囑患者規(guī)范行抗?jié)兯幬镏委?，并定期?fù)查。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后24h疼痛強度、肛門恢復(fù)排氣時間、并發(fā)癥、住院時間。疼痛強度采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)評價，分值范圍0～10分，分值越高說明疼痛程度越重。(2)術(shù)后隨訪12個月期間復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)一般情況2組患者均順利完成手術(shù)。腔鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間和住院時間均短于或少于對照組，術(shù)后24h的VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)一般情況比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。隨訪期間2組患者中各有1例因未正規(guī)行抗?jié)冎委煂?dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

急性胃潰瘍穿孔是胃潰瘍的常見并發(fā)癥，其起病較急且病情重、變化快，需要及時干預(yù)?；颊叽蠖嘤形笣儾∈?，或有長期口服阿司匹林等非甾體抗炎藥或皮質(zhì)激素病史?；颊咴诖┛装l(fā)生前常有飲食不規(guī)律、暴飲暴食、酗酒，以及精神高度緊張或過度疲勞等誘因。患者均具有程度不等的腹膜炎癥狀、體征，以及全身表現(xiàn)。其程度與穿孔的大小、時間、是否飽食(或空腹)，以及年齡和身體條件密切相關(guān)。根據(jù)胃潰瘍病史、突發(fā)上腹劇痛、典型的腹膜炎癥狀和體征，以及X線立位透視(攝片)膈下游離氣體予以診斷，但須與急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎相鑒別。

急性胃潰瘍穿孔的徹底手術(shù)為胃大部切除術(shù)，可同時解決穿孔與潰瘍兩個問題。但其創(chuàng)傷大、術(shù)后有較多近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，加之近年來高效抗?jié)兯幬锏膽?yīng)用，穿孔修補術(shù)和術(shù)后輔助正規(guī)抗?jié)兯幬镆殉蔀榧毙晕笣兇┛谆颊叩闹饕委煼桨福倚Ч隙╗4]。其中傳統(tǒng)開腹穿孔修補術(shù)效果肯定，但手術(shù)切口長，創(chuàng)傷程度重、對腹腔器官干擾大，因此術(shù)后患者疼痛感明顯，胃腸等功能恢復(fù)時間長，尤其對盆腔、腸間、膈下等隱匿部位的徹底清洗有一定難度。故易增加術(shù)后切口感染、粘連性腸梗阻，以及盆腔、腸間、膈下膿腫等并發(fā)癥風(fēng)險[5]。與傳統(tǒng)開腹穿孔修補術(shù)比較，腹腔鏡穿孔修補術(shù)不僅手術(shù)切口小，同時腹腔鏡下視野清晰，能夠多角度、全方位對穿孔部位、形態(tài)、大小，以及腹腔進行觀察。加之在相對密閉環(huán)境下準(zhǔn)確施術(shù)和對盆、腹腔進行徹底沖洗，不但縮短了手術(shù)時間，減少了對腹腔臟器的不良刺激，降低了對胃腸道功能的抑制作用，減少術(shù)后膈下、盆腔，以及腸間膿腫等發(fā)生風(fēng)險[4]。

本研究通過對48例行穿孔修補術(shù)的急性胃潰瘍穿孔患者的臨床資料進行分析，初步探討了腹腔鏡穿孔修補術(shù)的臨床效果。結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的手術(shù)時間和術(shù)后疼痛強度等各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，且未明顯增加潰瘍復(fù)發(fā)率，效果肯定。但在施術(shù)時需注意：(1)由于胃穿孔周圍組織水腫明顯，組織脆性增加，因此腹腔鏡下實施胃潰瘍穿孔修補難度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。術(shù)者應(yīng)不斷學(xué)習(xí)和提高腹腔鏡下縫合等各項操作技巧，特別在開展初期，應(yīng)在上級醫(yī)院或醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進地完成學(xué)習(xí)曲線。(2)嚴(yán)格掌握腹腔鏡急性胃潰瘍穿孔修補術(shù)的指征和中轉(zhuǎn)開腹時機。對潰瘍面積較大、粘連嚴(yán)重、疑似惡性潰瘍等患者不宜實施腹腔鏡手術(shù)或應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹[6]。(3)本研究隨訪期間2組患者各出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)病例，均為術(shù)后未按醫(yī)囑進行正規(guī)藥物治療導(dǎo)致，因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格要求患者嚴(yán)格遵守醫(yī)囑規(guī)范用藥，并合理保持健康的生活及飲食方式，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上所述，腹腔鏡穿孔修補術(shù)治療急性胃潰瘍穿孔，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛程度輕、并發(fā)癥風(fēng)險低、患者恢復(fù)快，且復(fù)發(fā)風(fēng)險無明顯升高，應(yīng)作為首選的術(shù)式。