王銳 李向軍

河南靈寶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 靈寶 472500

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是神經(jīng)外科臨床的常見病，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，可引發(fā)語言功能障礙、視覺障礙、偏癱等，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力[1]。手術(shù)清除血腫，避免形成腦疝，是臨床常用的治療手段。顯微鏡下直切口小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路顱內(nèi)血腫清除術(shù)則符合微創(chuàng)外科理念。本研究通過對行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的97例基底節(jié)區(qū)HICH患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討顯微鏡下直切口小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路顱內(nèi)血腫清除術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-12我院行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的97例基底節(jié)區(qū)HICH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)CT檢查、MRI檢查確診，符合2019《中國腦出血診治指南》中關(guān)于“高血壓腦出血”的相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)[2]。(2)均為基底節(jié)區(qū)腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦外傷、腦血管畸形、腦動脈瘤導(dǎo)致的腦出血。(2)肝腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等有相關(guān)麻醉和手術(shù)禁忌證的患者。根據(jù)不同血腫清除術(shù)方法分為顯微鏡下直切口小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路組(小骨窗組，52例)和常規(guī)大骨瓣組(大骨瓣組，45例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1?；颊呋蚱浼覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全麻，患者仰臥，常規(guī)消毒、鋪巾。(1)小骨窗組：于耳前1 cm顴弓上做6 cm直切口，切開骨膜、顳肌，顱骨鉆孔，做小骨窗3 cm×3 cm。電凝硬腦膜表面血管并“十”字形切開，顯微鏡下將側(cè)裂池后1/3分離并懸吊止血。釋放腦脊液降低顱壓，暴露島葉并于無血管區(qū)切開進(jìn)入血腫腔。牽開皮層，緩慢吸出血腫，生理鹽水沖洗血腫腔，電凝止血。確認(rèn)腔內(nèi)無活動性出血后，血腫腔壁貼敷止血紗布，放置引流管，逐層關(guān)顱。(2)大骨瓣組：耳前做弧形切口行骨瓣開顱，切開顳上回偏下顳葉皮質(zhì)，進(jìn)入血腫腔。牽開皮層，緩慢吸出血腫，確認(rèn)無活動性出血后縫合。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[3]。2組術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染，控制顱內(nèi)壓和營養(yǎng)神經(jīng)藥物。術(shù)后第1 天、2 天復(fù)查CT，提示血腫基本清除后拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(2)術(shù)前及術(shù)后第7 天，參照高級中樞損傷嚴(yán)重程度評定量表(MESSS)評估神經(jīng)功能損傷程度：分值0～45分，得分越高表明神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。以腦出血臨床分級量表(ICH)評估預(yù)后效果：分值0～6分，得分越低表明預(yù)后越好。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)小骨窗組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于大骨瓣組，血腫清除率高于大骨瓣組，術(shù)中出血量少于大骨瓣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后MESSS、ICH評分術(shù)前2組患者的MESSS、ICH評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第7 天2組患者的MESSS評分、ICH評分均較術(shù)前顯著改善，其中小骨窗組的改善效果優(yōu)于大骨瓣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后MESSS、ICH評分比較分)

3 討論

血腫清除術(shù)是臨床治療基底節(jié)區(qū)HICH的重要方案，通過清除血腫、降低顱內(nèi)壓，以達(dá)到解除血腫對腦組織的壓迫，減輕或終止繼發(fā)性病理損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者的日常生活能力的目的[4]。

常規(guī)大骨瓣血腫清除術(shù)可有效清除血腫，對挽救患者的生命有重要意義，尤其適用于嚴(yán)重腦水腫、出血量大，以及術(shù)前出現(xiàn)腦疝，需充分暴露顱底行骨瓣減壓的患者[5]。但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，存在一定局限性。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路顱內(nèi)血腫清除術(shù)因具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)野清晰、顯微鏡光源好、對腦組織損傷小，以及可根據(jù)血腫部位、大小進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)手術(shù)方案和適用性強(qiáng)等優(yōu)勢，已逐漸應(yīng)用于臨床，成為治療基底節(jié)區(qū)HICH患者的重要方案[6-8]。其中顯微鏡下直切口小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路顱內(nèi)血腫清除術(shù)僅在血腫腔內(nèi)操作，未直接干擾周圍的腦組織及結(jié)構(gòu)，未損傷其他功能區(qū)域，且出血控制較好，故有助于促進(jìn)患者術(shù)后順利恢復(fù)。

本研究結(jié)果亦顯示，小骨窗組的手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、MESSS評分、ICH評分等指標(biāo)均顯著優(yōu)于大骨瓣組，與楊海峰[9]的研究結(jié)果一致。充分證實(shí)了顯微鏡下直切口小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路顱內(nèi)血腫清除術(shù)的治療效果，分析其原因?yàn)椋?1)通過直切口小骨窗選擇外側(cè)裂入路可縮短路徑，快速進(jìn)入血腫腔清除血腫，且能減少腦組織牽拉傷。(2)血腫長軸與手術(shù)操作方向一致，清除中心血腫后可促使周圍血腫向中心匯聚，無需過分牽拉腦組織。(3)術(shù)中出血點(diǎn)易控制，可降低術(shù)后再出血率[10]。但需注意,術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對腦外傷、腦血管畸形、腦動脈瘤導(dǎo)致的腦出血患者,以及存在肝腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等有相關(guān)麻醉和手術(shù)禁忌證的患者,應(yīng)采取其他相應(yīng)的術(shù)式治療。對于嚴(yán)重腦水腫、出血量大，以及術(shù)前出現(xiàn)腦疝，需充分暴露顱底行骨瓣減壓的患者，仍以常規(guī)大骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)為宜。