翟濤

河南長(zhǎng)垣市中醫(yī)醫(yī)院外一科 長(zhǎng)垣 453400

急性結(jié)石性膽囊炎多見(jiàn)于女性，對(duì)發(fā)病48～72 h內(nèi)的患者可實(shí)施膽囊切除術(shù)[1]。選取我院外一科2016-01—2020-06實(shí)施膽囊切除術(shù)治療的78例急性結(jié)石性膽囊炎患者。其中2016-01—2017-12收治的39例行開(kāi)放膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)，2018-01—2020-06收治的39例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)?，F(xiàn)通過(guò)對(duì)2組患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討LC對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-01—2020-06在我院外一科行LC治療的78例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及超聲等影像學(xué)檢查明確診斷。(2)均于發(fā)病 48 h內(nèi)入院，符合OC及LC的指征[2-3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器病變者。(2)無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉的患者。按照入院順序和不同術(shù)式分為2組，每組39例。將2016-01—2017-12行OC的患者作為OC組，將2018-01—2020-06行LC的患者作為L(zhǎng)C組。2組患者的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線(xiàn)資料比較

1.2方法術(shù)前均予以抗感染、解痙等常規(guī)治療，氣管插管全身麻醉。LC：于臍緣做1.0 cm切口，穿刺建立人工氣腹，壓力維持10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar及腹腔鏡。分別于劍突下和右肋緣下鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)穿刺置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar和腹腔鏡器械。探查 Calot三角區(qū)，分離膽囊管與膽囊動(dòng)脈并結(jié)扎，剝離并切除膽囊，膽囊床電灼止血。經(jīng)劍突下切口取出膽囊。生理鹽水沖洗腹腔，確定創(chuàng)面無(wú)出血和膽漏，放置引流管，退出腹腔鏡并縫合切口[4]。OC：經(jīng)右側(cè)肋緣下4～6 cm斜行切口入腹，明確膽總管、膽囊管及動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)。分別結(jié)扎膽囊管和動(dòng)脈并切斷，殘端雙重結(jié)扎，順行或逆行切除膽囊。膽囊床電灼止血，沖洗腹腔，膽囊窩放置引流管，依次縫合切口。

1.3觀(guān)察指標(biāo)(1)于術(shù)前及術(shù)后72 h抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離血清。應(yīng)用放射免疫法測(cè)定血清皮質(zhì)醇(Cor)水平；采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平；采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T 淋巴細(xì)胞亞群 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指標(biāo)。(2)切口感染、肺部感染、膽漏、粘連性腸梗阻、肩背酸痛等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1CRP、Cor、IL-6等應(yīng)激指標(biāo)術(shù)前2組CRP、Cor、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后LC組CRP、Cor、IL-6水平高于術(shù)前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后OC組CRP、Cor、IL-6水平高于術(shù)前和LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者 CRP、Cor、IL-6應(yīng)激指標(biāo)比較

2.2T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平術(shù)前2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后LC組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于術(shù)前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后OC組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于術(shù)前和LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥2組患者均順利完成手術(shù)。LC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于OC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的始動(dòng)因素，處理不當(dāng)可引發(fā)代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌，以及免疫功能受損，對(duì)患者手術(shù)和術(shù)后康復(fù)效果均可產(chǎn)生嚴(yán)重影響[4-5]。CRP作為急性期反應(yīng)指標(biāo)，由肝臟合成，應(yīng)激狀態(tài)下明顯上升，且其表達(dá)水平與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)。由巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生的IL-6，在急性期反應(yīng)和免疫過(guò)程中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，還能夠在炎癥反應(yīng)急性期促進(jìn)CRP的合成釋放。CD3+、CD4+等均為衡量機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)，其水平的變化可直接反映機(jī)體的免疫水平。正常情況下機(jī)體 CD4+/CD8+比值恒定，如其表達(dá)降低，通常提示機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)增大[6-8]。 Cor為機(jī)體外界刺激時(shí)由腎上腺皮質(zhì)釋放的應(yīng)激激素，當(dāng)機(jī)體由于手術(shù)創(chuàng)傷處于急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，Cor可顯著上升。

OC、LC是目前臨床治療急性結(jié)石性膽囊炎的主要術(shù)式。OC治療效果肯定，但存在創(chuàng)傷較大，常引發(fā)高強(qiáng)度的應(yīng)激反應(yīng)而抑制機(jī)體免疫功能，影響患者術(shù)后順利康復(fù)。與OC比較，LC系微創(chuàng)性手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后切口瘢痕不明顯，美觀(guān)度較好，符合患者對(duì)美容的需求。本研究通過(guò)回顧性分析，初步探討了OC、LC對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能水平的影響。結(jié)果顯示：2組患者術(shù)后的CRP、IL-6、Cor水平高于術(shù)前，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于術(shù)前，說(shuō)明手術(shù)均對(duì)患者的應(yīng)激和免疫系統(tǒng)造成了不良影響；但OC組受影響大，而LC組受的影響程度小，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床效果肯定。

在膽囊炎早期(本研究均在發(fā)病48 h以?xún)?nèi))，膽囊壁充血水腫較輕，與周?chē)M織粘連較為疏松，尚有利于術(shù)中解剖分離。如果手術(shù)時(shí)間過(guò)晚(>72 h)，膽囊周?chē)装Y反應(yīng)日趨嚴(yán)重，膽囊壁嚴(yán)重充血水腫，與周?chē)M織形成致密粘連，使Calot三角區(qū)的解剖不清，而增加LC的難度[9]。因此急性期應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)，而且宜首選安全、簡(jiǎn)單、有效的LC[10]。

綜上所述，與OC比較，對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC治療，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕，對(duì)免疫功能影響小，患者術(shù)后恢復(fù)快。應(yīng)作為首選的術(shù)式。