馬培超

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 476900

腹壁切口疝是腹壁手術(shù)切口較常見(jiàn)的并發(fā)癥，居于腹外疝發(fā)生的第三位，好發(fā)于經(jīng)腹直肌切口、正中切口等；由于下腹壁腹直肌后鞘不完整，故更容易發(fā)生切口疝[1-2]。其治療原則為應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床的普及開(kāi)展，微創(chuàng)理念已廣泛用于腹壁切口疝的修補(bǔ)手術(shù)，目前最常用的術(shù)式為腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片置入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)與開(kāi)放腹膜前間隙補(bǔ)片置入術(shù)(Sublay)[3]。本研究通過(guò)對(duì)80例行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療的腹壁切口疝患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討腹腔鏡IPOM對(duì)腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015-01—2019-12我院行修補(bǔ)術(shù)治療的80例腹壁切口疝患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、癥狀和體征，以及超聲和CT等影像學(xué)檢查結(jié)果確診、分類，并符合相關(guān)手術(shù)指征[4]。(2)臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要器官及凝血功能障礙者。(2)有腹腔或患處腹壁手術(shù)史者。按不同修補(bǔ)方法分為腹腔鏡IPOM組與開(kāi)放Sublay組，各40例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的一般資料比較

1.2手術(shù)方法[5]氣管插管全麻，患者平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。腹腔鏡IPOM組：遠(yuǎn)離疝環(huán)邊緣采用直視法建立人工氣腹，保持腹壓12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入12 mm Trocar和腹腔鏡進(jìn)行探查。根據(jù)探查結(jié)果在腹腔鏡監(jiān)視下在疝環(huán)附近的無(wú)腸管粘連處置入2個(gè)5 mm Trocar作為主、輔助操作孔。應(yīng)用超聲刀、電鉤、剪刀等腔鏡器械鈍銳結(jié)合將與疝環(huán)和疝囊壁粘連的疝內(nèi)容完全松解后還納腹腔內(nèi)。用“鉤線針”法間斷縫閉疝環(huán)處的腹膜。將依據(jù)疝環(huán)形狀和大小選擇的防粘連補(bǔ)片預(yù)置四點(diǎn)固定縫線，折疊后由輔助操作孔置入腹腔，防粘連面朝向腹腔，以超出疝環(huán)邊緣5 cm平鋪在腹壁缺損處。用鉤針鉤出補(bǔ)片四點(diǎn)固定縫線，在皮下打結(jié)固定。然后以1.5～2.0 cm的間距用疝固定器將補(bǔ)片同腹壁行雙圈固定。嚴(yán)密止血及確認(rèn)腸管無(wú)損傷后，留置引流管(術(shù)后適時(shí)拔除)，放出殘氣，縫閉切口。開(kāi)放Sublay組：梭形切除皮膚切口瘢痕，在皮下組織內(nèi)游離出疝囊。沿疝環(huán)邊緣的腹直肌后鞘解剖出橫筋膜前間隙并超出疝環(huán)外5 cm。打開(kāi)疝囊，松解疝內(nèi)容與疝囊壁和疝環(huán)周圍的粘連后還納腹腔內(nèi)。切除多余的疝囊壁后縫閉。將預(yù)選的補(bǔ)片以超出疝環(huán)邊緣5 cm的范圍，平鋪在腹橫筋膜之上后固定。嚴(yán)密止血后放置引流管(術(shù)后適時(shí)拔除)，縫閉切口。2組患者術(shù)后常規(guī)腹帶包扎3個(gè)月。6個(gè)月內(nèi)禁止從事重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第3天疼痛程度、肛門排氣時(shí)間、并發(fā)癥(切口血清腫、切口感染)，以及住院時(shí)間。疼痛程度以數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)評(píng)價(jià)[6]： 以0～10這11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10表示最痛。輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。(2)術(shù)后隨訪12～36個(gè)月期間的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標(biāo)2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡IPOM組術(shù)中出血量及術(shù)后NRS評(píng)分、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均少(短)于開(kāi)放Sublay組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率隨訪期間2組均無(wú)復(fù)發(fā)病例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡IPOM組的并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)放Sublay組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

3 討論

3.1腹壁切口疝的原因[7-8]腹部切口疝好發(fā)于腹部縱切口，主要發(fā)病的原因有：(1)解剖學(xué)因素。除腹直肌以外的其他腹肌和腹壁的筋膜、鞘膜基本是橫行纖維，被縱切口切斷及縫閉后，縫線易于滑脫和/或受腹肌的橫向牽引，切口發(fā)生哆開(kāi)。由于縱切口切斷了支配腹肌的肋間神經(jīng)，使腹直肌的強(qiáng)度降低而影響切口愈合。(2)手術(shù)相關(guān)因素。手術(shù)操作不當(dāng)或感染嚴(yán)重的手術(shù)所致的切口內(nèi)血腫、感染，使腹壁的肌肉、筋膜、鞘膜受到損害。切口過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致支配腹肌的肋間神經(jīng)切斷過(guò)多，或腹腔引流管放置時(shí)間太長(zhǎng)?？p合技術(shù)有缺陷，腹膜縫合不嚴(yán)密；或因腹肌松弛不滿意，強(qiáng)行拉攏縫合時(shí)，腹膜發(fā)生撕裂。(3)患者自身因素。肥胖、高齡，和并存影響切口愈合的糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病，以及長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素藥物。術(shù)后明顯腹脹、惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等高腹壓導(dǎo)致腹肌、筋膜、鞘膜等內(nèi)層組織哆裂。

3.2腹壁切口疝的表現(xiàn)(1)局部表現(xiàn)：腹壁切口處日漸膨隆和突出的疝囊。平臥時(shí)疝囊消失或縮小，站立時(shí)增大。疝內(nèi)容多為小腸腸管，突出到皮下時(shí)，可看到腸型并聞及腸鳴音。疝內(nèi)容還納后，可捫及疝環(huán)邊緣。(2)全身表現(xiàn)：隨著疝囊的逐漸增大，患者可有腹部牽涉感，并伴有食欲減退、便秘、腹部不適，以及惡心和嘔吐。巨大切口疝可嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)功能而危及患者的生命[9]。疝內(nèi)容發(fā)生嵌頓時(shí)，可伴有不全或完全腸梗阻癥狀。

3.3腹壁切口疝的修補(bǔ)術(shù)式開(kāi)放Sublay與 腹腔鏡IPOM是目前臨床最常用的兩種術(shù)式。開(kāi)放Sublay術(shù)將原手術(shù)瘢痕切除，顯露疝環(huán)，將補(bǔ)片放置在腹橫筋膜之上，充分利用力學(xué)原理，通過(guò)腹壓穩(wěn)定補(bǔ)片，在諸多開(kāi)放手術(shù)中效果最佳。其主要不足是需要對(duì)腹橫筋膜前間隙廣泛游離，創(chuàng)傷大、感染風(fēng)險(xiǎn)高[10]。而腹腔鏡IPOM僅通過(guò)3個(gè)微小切口施術(shù)，具有手術(shù)操作空間大、術(shù)野清晰的優(yōu)勢(shì)；加之應(yīng)用超聲刀施術(shù)、防粘連補(bǔ)片放置在腹膜內(nèi)并用疝固定器予以固定，故有助于精準(zhǔn)操作和止血。因此術(shù)后恢復(fù)快，而且并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)放Sublay術(shù)[11]。本研究的結(jié)果亦顯示，兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間及隨訪期間的復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但腹腔鏡IPOM組的術(shù)中出血量及術(shù)后NRS評(píng)分、肛門排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間均少(短)于開(kāi)放Sublay組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4體會(huì)(1)應(yīng)遠(yuǎn)離疝環(huán)邊緣采用直視法建立人工氣腹和觀察孔；并在腹腔鏡監(jiān)視下避開(kāi)腸管粘連處和方便手術(shù)操作的前提下，建立2～3個(gè)操作孔；酌情應(yīng)用超聲刀或剪刀處理腸管與疝環(huán)及疝囊壁的粘連，以免損傷腸管。(2)疝內(nèi)容與疝囊壁及疝環(huán)附近放置補(bǔ)片區(qū)域的粘連需徹底松解，以利于將疝囊內(nèi)容完全還納和補(bǔ)片與腹膜的完全貼合。(3)補(bǔ)片的防粘連面應(yīng)朝向臟器放置，補(bǔ)片充分展開(kāi)后其邊緣應(yīng)超過(guò)疝環(huán)周邊5 cm。(4)縫合疝環(huán)及固定補(bǔ)片時(shí)，可將腹壓適當(dāng)降低(8～10 mmHg)，以利于手術(shù)操作。(5)全層縫合觀察孔和操作孔，以免發(fā)生戳孔疝。