楊芷蕊 朱霞 李曉蒙 張立實 陳錦瑤

摘 要：綜述中風、冠心病及心血管疾病總體發(fā)生風險與鈉攝入量的關(guān)系的研究進展，并從試驗設(shè)計、鈉攝入量估計方法、膳食影響因素、人群特征等方面分析不同人群流行病學研究結(jié)果存在差異的原因，為控制鈉攝入以降低心血管疾病風險提供科學依據(jù)。

關(guān)鍵詞：心血管疾病;鈉;中風;冠心病

《中國心血管病報告2018》指出，我國心血管疾病（CVD）患病率及死亡率仍處于上升階段，已成為重大公共衛(wèi)生問題[1]。在心血管疾病的眾多危險因素中，膳食鈉與心血管疾病風險間存在相關(guān)性已成為共識[2]。一項Meta分析結(jié)果表明，在過去40年期間，中國各年齡段人群的鈉攝入量約為世界衛(wèi)生組織推薦攝入量最高限（2 000mg）的2倍[3]，提示“高鈉膳食”在中國居民中仍普遍存在。鈉攝入量影響血壓水平已成為共識，其中高鈉攝入與高血壓發(fā)生存在正相關(guān)關(guān)系[4]，而多項研究均表明，高血壓是心血管疾病的主要危險因素[5-6]。但目前不同研究就鈉攝入量與心血管疾病的關(guān)系尚未得出一致結(jié)論，本文主要關(guān)注鈉攝入量與中風、冠心病以及心血管疾病的發(fā)生風險和死亡率的相關(guān)性，就其與鈉攝入量關(guān)聯(lián)的最新人群研究證據(jù)進行綜述，并分析不同研究存在差異的原因，為從鈉攝入量角度制定防治心血管疾病的措施提供參考。

1 鈉攝入量與心血管疾病發(fā)病風險

目前雖已確定高鈉攝入與血壓升高的正相關(guān)關(guān)聯(lián)，但鈉攝入量與不同心血管疾病事件（中風、冠心病等心血管疾病）之間的關(guān)聯(lián)仍不一致。

1.1 鈉攝入與中風發(fā)病風險

國內(nèi)外研究評估鈉攝入量與中風發(fā)生風險關(guān)系的前瞻性研究較多，但尚未得出一致的結(jié)論，而高血壓為中風的相關(guān)性最強的危險因素[1]，因此理論上來說降低鈉攝入量可以降低中風風險[7]。程萌等[6]對10篇前瞻性隊列研究進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，鈉攝入量與中風發(fā)生的風險呈正相關(guān)關(guān)系，相比于低鈉攝入組，高鈉攝入量組中風發(fā)生的風險顯著增高15%[相對危險度（RR）：1.15，95%CI：1.01～1.31）]。Strazzullo等[8]對13項前瞻性隊列研究進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，每日鈉鹽攝入量增加5 g，中風風險增加23%（RR=1.23，95%CI：1.06～1.43，P=0.007）。

歐洲食品安全局（EFSA）專家組2019年的評估中根據(jù)三個大型隊列研究（PREVEND，EPOGH/FLEMENGHO和Finnish隊列）得出的結(jié)論為尿鈉排泄量（UNa）與中風風險之間呈負相關(guān)。在PREVEND隊列中（共7 330名男性和女性）[9]，UNa每減少51 mmol/24 h，中風風險比（HR）95%CI為1.44（1.14～1.82）。在Finnish的隊列中（2 420名男性和女性）[10]，UNa每增加100 mmol/24 h，中風HR 95%CI為1.13（0.84～1.51）。在EPOGH/FLEMENGHO隊列中（3 681名男性和女性）[11]，與整個隊列總體風險相比，UNa的低、中和高三分位數(shù)的中風HRs 95%CI分別為1.05（0.56～1.96）（13起事件）、1.28（0.75～2.17）（13起事件）、0.78（0.46～1.33）（7起事件）。關(guān)于鈉對中風風險的干預(yù)研究較少。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ）[12]對納入的三項干預(yù)研究（Gilleran等[13]的隨機對照平行研究、Charlton等[14]在南非進行的雙盲對照試驗和Appel等[15]進行的老年人非藥物干預(yù)試驗）進行系統(tǒng)綜述后得出，有低強度的證據(jù)表明降低成年人的鈉攝入量可能不會降低中風的風險。

鈉攝入量與中風風險間存在關(guān)聯(lián)，但關(guān)聯(lián)的方向有待進一步確證。目前主要通過人群膳食評估和尿液測量的方法估計鈉的攝入量，而這兩種方法所得結(jié)果間的可比性尚未得出一致結(jié)論。中風風險與研究的隨訪時間長度有關(guān)，一般來說，隨訪時間越長，鈉攝入對中風風險的影響越大[8]。

1.2 鈉攝入和冠心病發(fā)病風險

Bibbins-Do-mingo等[16]應(yīng)用冠心病（CHD）的策略模型預(yù)計，人群10年每日膳食中減鹽3 g（1 200 mg鈉），每年可顯著減少60 000～120 000例冠心病的發(fā)生。在PREVEND隊列中（7 543名男性和女性）[17]，UNa每增加1 g/d（43 mmol/24 h），冠心病的HR為1.07（0.98～1.18）。在Finnish隊列中 [10]，UNa增加100 mmol/24 h，冠心病的HR 95%CI為1.34（1.08～1.67）。在EPOGH / FLEMENGHO隊列（3 681名男性和女性）中[11]，與整個隊列的總體風險相比，UNa低、中和高性別特異性三分位數(shù)的冠心病HR 95%CI分別為1.41（0.99～2.01）、1.15（0.87～1.52）、0.87（0.66～1.15）。目前針對鈉攝入量和冠心病風險的研究結(jié)果較為一致，即鈉攝入量和冠心病發(fā)病風險之間存在正相關(guān)關(guān)聯(lián)。UNa與血壓水平（冠心病的1個已確定的獨立危險因素）/高血壓發(fā)病率之間的正相關(guān)關(guān)聯(lián)也支持了這種相關(guān)性。

1.3 鈉攝入和心血管疾病總體發(fā)生風險

研究表明，較高的鈉攝入量與CVD風險之間呈正相關(guān)關(guān)系。Cook等[18]對30～54歲的高血壓前期成年人實施TOHP試驗（高血壓預(yù)防試驗），試驗分為兩個階段（TOHP Ⅰ為期18個月，共2 182名參與者;TOHP Ⅱ為期36個月，共2 382名參與者），將參與者隨機分配到降鈉干預(yù)組或?qū)φ战M，并采集24 h尿液樣本。進行UNa與致命和非致命CVD事件風險之間的關(guān)系評估發(fā)現(xiàn)UNa每增加43 mmol（1 g）/24 h，CVD發(fā)病風險線性增加17%（P=0.054）。

2018年的AHRQ系統(tǒng)綜述[12]對9項報告了鈉攝入與CVD死亡率相關(guān)數(shù)據(jù)的試驗[13，15，19-24]進行Meta分析顯示，無論結(jié)果報告的是CVD的死亡率還是總死亡率，結(jié)果均表明，減少鈉攝入量總體上是有益的[合并風險比=0.80（95% CI：0.67～0.96）]。2019年IOM委員會將上述使用鹽替代品的試驗排除后，仍納入了3項心血管疾病患病率的大型試驗（在3項個體研究中收集的心血管疾病事件為心肌梗死、心絞痛、充血性心力衰竭、冠狀動脈血管重建術(shù)、中風、短暫性缺血性發(fā)作、心律失常），RR為0.74 （95% CI：0.58～0.93，I2=0%）[15，22]，認為有中等強度的證據(jù)表明減少鈉攝入量與降低CVD死亡率間存在因果關(guān)聯(lián)。

然而部分研究表明，鈉攝入量降低可能與CVD死亡率增加有關(guān)[25]。Eeuwijk等[26-28]基于美國全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查（NHANES）的3項縱向隨訪研究的系統(tǒng)綜述表明，鈉攝入量可能與CVD死亡率呈反比關(guān)系。Lamelas等[29]評估了4個南美國家17 033名（35～70歲）參與者尿鈉與重大心血管事件風險之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較低的鈉攝入量（<3g/d）與參考組相比，患嚴重CVD的風險顯著增加（OR=1.50、95%CI：1.01～2.24），鈉攝入量與CVD死亡率之間呈J型關(guān)系。O’Donnell等[30]估計了17個國家的101 945名受試對象的尿鈉排泄與CVD死亡率和主要CVD事件發(fā)生風險之間的關(guān)系，結(jié)果表明，與每天4.00～5.99 g的鈉排泄估計值（參考范圍）相比，更高的鈉排泄估計值（≥7.00 g/d）與CVD發(fā)生風險增加相關(guān)（OR=1.15、95% CI：1.02～1.30），但每日鈉排泄量低于3.00 g也與CVD發(fā)生風險增加相關(guān)（OR=1.27，95%CI：1.12～1.44），鈉攝入量與CVD死亡率之間呈J型關(guān)系。綜上，針對鈉攝入量水平與CVD死亡率及發(fā)生風險之間是否存在單調(diào)的線性關(guān)聯(lián)，尚未得出一致結(jié)論。

2 人群研究影響因素分析

鈉攝入量與心血管疾病關(guān)系的人群研究結(jié)果尚未形成共識的原因可能如下：一是觀察性研究的局限性;二是鈉攝入量估計方法不一致;三是膳食混雜因素的影響;四是人群特征。

2.1 研究設(shè)計的局限性

由于精加工食品的大量存在和難以改變的膳食模式，較難實施低鈉攝入量的隨機對照試驗，尤其是針對心血管疾病等慢性疾病。因此大多數(shù)評估鈉攝入量和心血管疾病關(guān)系的研究證據(jù)來自觀察性研究。而即便是前瞻性的觀察性研究仍存在多種混雜因素[31]，如難以準確估計鈉攝入量導(dǎo)致不能建立良好的因果關(guān)系;樣本量大、隨訪時間長等原因?qū)е伦C據(jù)強度較弱。

2.2 鈉攝入量估計方法的不一致

觀察性研究中對鈉攝入量評估的方法存在不一致性，常用尿鈉排泄量測定和膳食回顧法估計鈉攝入量。由于膳食攝入的鈉絕大多數(shù)由尿液排出，故部分研究采用尿鈉排泄量來估計鈉攝入量[10，18，30]。對35項試驗的Meta分析結(jié)果表明，尿中可排泄92.8%的鈉（95% CI：90.7～95.0，Ⅰ2=95.1%），采用24 h尿鈉估計長期鈉攝入量最為準確[32]，但易受到操作繁瑣、測量者收集不完全、個體差異大的影響[33]。現(xiàn)場尿鈉排泄量的測量操作簡單快速，但受膳食內(nèi)容、測量時間和飲水量等多因素的影響[34]，因此現(xiàn)場尿鈉排泄量測量不適用于評估長期鈉攝入和暴露[35-37]。Ji等[38]對現(xiàn)場尿鈉排泄量估計24 h尿鈉排泄量的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，二者相關(guān)系數(shù)范圍較寬（r=0.17～0.86），難以確定其有效性。且最新研究表明，皮膚和肌肉中也有部分鈉貯存[39]。因此，尿鈉排泄量不能完全反映日常鈉攝入量，導(dǎo)致鈉攝入量的估計產(chǎn)生偏倚[39]。

部分研究采用膳食回顧法[27-28]，但也存在其局限性。首先，膳食回顧法依賴受試者的膳食回憶，不可避免地會存在回憶偏倚[40]。其次，食品中鈉的含量估計不精確，在天然未加工食品中約有14%的鈉消耗，烹飪時和餐桌上的調(diào)味添加分別約占6%和5%[41]，在外就餐占據(jù)了大部分鈉攝入。這就需要餐廳提供食物相關(guān)信息和及時更新食物成分表，也會導(dǎo)致鈉攝入量的估計產(chǎn)生誤差。

2.3 膳食混雜因素的影響

不同國家、地區(qū)具有不同的膳食結(jié)構(gòu)，如以植物、橄欖油為基礎(chǔ)的地中海飲食能夠降低心血管疾病死亡率[42]，經(jīng)濟發(fā)達國家存在高脂高鈉飲食模式，患心血管疾病人群數(shù)量較多。不同膳食模式中食物來源提供的鈉不同，而除去鈉成分外的其他食物成分會對心血管疾病的發(fā)生風險產(chǎn)生影響[43-44]。由于高鈉飲食對身體健康存在的危害，世界各國均制定相應(yīng)限鈉標準，對居民膳食鈉攝入進行干預(yù)控制。如日本2010年規(guī)定的平均需要量（EAR）為0.6 g/d，D-A-CH（Deutschland-sterreich-Schweiz，德國-奧地利-瑞士）的適宜攝入量（AI）為1.5 g/d[45]。而中國居民膳食指南推薦鈉攝入量限值為每人2 g/d[46]。由于不同國家對鈉限量的不同要求，可能會對人群機體產(chǎn)生長期效應(yīng)，導(dǎo)致不一樣的觀察結(jié)果[47]。

2.4 人群特征不同

不同個體對鈉的敏感性不同，存在不同的味覺感受，對于高鈉或低鈉飲食，生理反應(yīng)可能差別很大。部分鹽敏感性人群受鈉攝入量影響較大，攝入高鹽飲食后血壓明顯升高，限制鹽攝入后可使升高的血壓下降。血壓正常人群若存在鹽敏感性，心血管疾病風險也會增加[48]。Cobb等[49]發(fā)現(xiàn)，招募患病者（患有CVD和糖尿?。┑娜巳嚎赡軐?dǎo)致存在高度系統(tǒng)誤差，招募具有心血管疾病危險因素（如高血壓）的人群，可能導(dǎo)致存在中度系統(tǒng)誤差，誤差原因部分是由于患者因醫(yī)生建議或疾病相關(guān)因素主動或被動減少鈉消耗，可能導(dǎo)致鈉攝入量和疾病發(fā)生風險關(guān)系間產(chǎn)生J型關(guān)系，并非減少鈉攝入而引起疾病。此外，研究對象存在不同的年齡、性別、種族和社會經(jīng)濟狀況，會對試驗結(jié)果產(chǎn)生不同影響，不同特征人群也會存在不同的膳食選擇和變化[49]。

3 結(jié)論

本文主要關(guān)注鈉攝入量與心血管疾病相關(guān)性的最新研究證據(jù)，除冠心病的發(fā)病風險外，目前研究就鈉攝入量與中風、心血管疾病總體發(fā)生風險均未得出一致的結(jié)論。觀察性研究的局限性、鈉攝入量估計方法不一致、膳食混雜因素的影響以及不同人群特征可能是導(dǎo)致結(jié)論不一致的原因。且由于目前有關(guān)鈉攝入量過低與心血管疾病間關(guān)聯(lián)性的研究較少，對心血管是否具有不良效應(yīng)也存在不確定性，因此有待進一步開展不同鈉攝入量與心血管疾病發(fā)病及死亡風險的關(guān)聯(lián)及機制研究?！?/p>

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Research Progress on The Relationship Between Sodium Intake and Cardiovascular Disease

YANG Zhi-rui，ZHU Xia，LI Xiao-meng，ZHANG Li-shi，CHEN Jin-yao

（West China School of Public Health/West China Fourth Hospital，Sichuan University/Food Safety Monitoring and Risk Assessment Key Laboratory of Sichuan Province，Chengdu 610041，China）

Abstract：This article reviewed the latest population-based evidence on the relationship between sodium intake and risk of stroke，coronary heart disease，and overall cardiovascular disease.Then analyzed the reasons for the differences in different epidemiological research results from the aspects of experimental design，sodium intake estimation methods，dietary factors，and population characteristics，to provide scientific basis for controlling sodium intake to reduce the risk of cardiovascular disease.

Keywords：cardiovascular disease;sodium;stroke;coronary heart disease