張婷?張敏?郝玉琴

【摘要】丘疹壞死性結(jié)核疹（PNT）是身體對其他部位（皮膚）結(jié)核分枝桿菌感染的一種免疫、過敏反應(yīng)，其早期極易與變應(yīng)性血管炎混淆，可依據(jù)病理活組織檢查（活檢）鑒別，也可行PCR檢測明確診斷。該文報(bào)道1例淋巴結(jié)結(jié)核、藥物性肝損害合并PNT患者，以雙足皮疹為首發(fā)表現(xiàn)，予脫敏、對癥治療效果欠佳，追問患者既往病史并行病理活檢后臨床確診。調(diào)整抗結(jié)核藥及對癥治療，門診隨訪未見新發(fā)皮疹。該例提示，對疑有結(jié)核分枝桿菌感染并發(fā)皮疹的患者，應(yīng)警惕并發(fā)各型皮膚結(jié)核及其鑒別診斷，對無法耐受常規(guī)治療的患者應(yīng)合理調(diào)整藥物配伍方案。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核疹;淋巴結(jié)結(jié)核;鑒別診斷;治療

Papulonecrotic tuberculid complicated with lymph node tuberculosis： a case report Zhang Ting， Zhang Min， Hao Yuqin. Graduate School of Inner Mongolia Medical University， Huhtto 010000， China Corresponding author， Zhang Min， E-mail： nmgzm@ 126. com

【Abstract】Papulonecrotic tuberculid （PNT） is a host immune and allergic reaction to Mycobacterium tuberculosis infection in other parts of the body. Early-stage PNT is highly likely to be misdiagnosed as allergic vasculitis， which can be identified by pathological biopsy or PCR. In this article， we reported 1 case of lymph node tuberculosis， drug-induced liver injury complicated PNT， presenting with bipedal rash as the first manifestation. Desensitization and symptomatic treatment yielded low efficacy. The medical history of the patient was inquired and clinical diagnosis was confirmed after pathological biopsy. Anti-tuberculosis drug regimen and symptomatic treatment were adjusted. No new rash was observed during the outpatient follow-up. This case prompts that for patients suspected with Mycobacterium tuberculosis infection complicated with skin rash， the possibility of complicated with various types of skin tuberculosis and the differential diagnosis should be considered. The drug regime should be properly adjusted for patients who cannot tolerate conventional treatment.

【Key words】Papulonecrotic tuberculid;Lymph node tuberculosis;Differential diagnosis;Treatment

丘疹壞死性結(jié)核疹（PNT）常見于青壯年人群，臨床特征為好發(fā)于四肢的丘疹、膿皰或壞死性病變，有結(jié)痂，可對稱分布，是一種具有潛伏性的結(jié)核疹[1]。這類患者體內(nèi)多有不明確結(jié)核灶，且以非特異皮疹就診，故漏診率、誤診率較高。筆者對我科診治的1例以雙足皮疹為首發(fā)表現(xiàn)的淋巴結(jié)結(jié)核患者進(jìn)行報(bào)道，以期提高對典型PNT及其鑒別診斷的認(rèn)識，重視既往病史的詢問，且對于不典型的PNT患者也有助于盡早發(fā)現(xiàn)體內(nèi)潛在的結(jié)核灶，以免延誤病情。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，35歲。因雙足部散在丘疹25 d于2021年1月13日就診于我科。患者于2020年12月20日無明顯誘因出現(xiàn)雙足部散在孤立、暗紅色綠豆大小的丘皰疹，偶有中心破潰成深褐色結(jié)痂，病初未重視。隨后皮疹逐漸增多，皮膚及關(guān)節(jié)無疼痛、瘙癢、紅腫，無干咳、咳痰、午后低熱、乏力、冷汗。曾于我科門診按“變應(yīng)性血管炎”予以抗過敏、減輕炎癥等對癥治療，13 d后仍見新發(fā)皮疹。再次就診，門診考慮“PNT、變應(yīng)性血管炎”，患者同意行病理活組織檢查（活性）確診。既往史：2020年12月初院外確診“右側(cè)頜下淋巴結(jié)結(jié)核（單發(fā)）”，予四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，因“肝損傷”自行停藥。12月22日外院復(fù)查肝功能后，使用二聯(lián)（異煙肼+乙胺丁醇）治療淋巴結(jié)結(jié)核，同時(shí)加用復(fù)方甘草酸苷50 mg，每日3次，進(jìn)行保肝治療。

體格檢查：一般情況尚可，淺表淋巴結(jié)無壓痛、腫大，心、肺、腹檢查未見異常。皮膚?？茩z查：雙足部散在孤立、深紅色綠豆大小的丘疹、丘皰疹，局部上層破潰，可見深褐色結(jié)痂，皮疹對稱性分布，以伸側(cè)為主，余未見類似皮疹，見圖1。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查

外院復(fù)查血常規(guī)、CRP、抗核抗體（ANA）及狼瘡抗凝物等指標(biāo)均無異常，胸部CT未見異常（未見報(bào)告單）。左側(cè)足背組織病理學(xué)鏡下可見表皮層無特殊改變，真皮全層可見少量淋巴、朗格漢斯細(xì)胞浸潤，另見類上皮細(xì)胞結(jié)節(jié)樣聚集，內(nèi)部血管腔閉塞增生形成肉芽腫，見圖2。病理診斷：肉芽腫性炎（結(jié)核性），見圖3。

三、診治過程

反復(fù)詢問患者仍否認(rèn)咳嗽、低熱、淋巴結(jié)腫大等癥狀及體征，且外院復(fù)查血常規(guī)、CRP及血沉均未見異常，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，胸部X線片未見特殊。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及組織病理活檢診斷為PNT。2021年1月17日調(diào)整抗結(jié)核方案為口服異煙肼 300 mg、利福平600 mg、乙胺丁醇750 mg，每日1次[3]。繼續(xù)口服復(fù)方甘草酸苷50 mg，每日3次，外用碘伏收斂皮疹。2021年1月26日隨訪未見新發(fā)皮疹，囑患者定期復(fù)查肝功，酌情外用維生素E、多磺酸黏多糖及2%的氫醌乳膏改善色素沉著。2021年5月17日回訪，患者訴皮疹已消退，褐色素沉著，淋巴結(jié)無腫大。

討論

PNT臨床表現(xiàn)為散在綠豆大小的紅色丘皰疹、可出現(xiàn)壞死性病變，呈對稱分布可有結(jié)痂，好發(fā)于四肢，病理可見真皮壞死、不典型肉芽腫形成可見血管炎和水腫[2-4]。發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為是結(jié)核分枝桿菌感染皮膚所致的免疫反應(yīng)，Araki等[5]發(fā)現(xiàn)接種卡介苗后會誘發(fā)反應(yīng)性PNT，也佐證了其發(fā)生是機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌的免疫反應(yīng)，故接診時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問患者既往是否有結(jié)核病史。明確結(jié)核病史的患者不難診斷，但目前合并淋巴結(jié)結(jié)核的病例尚少見報(bào)道。對于不具備明確結(jié)核病史的患者，常表現(xiàn)為非特異皮疹，為提高此病的早期診斷靈敏度，需與尋常狼瘡、硬紅斑、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹等鑒別。尋常狼瘡好發(fā)于面部暴露部位，有探針貫通及蘋果醬現(xiàn)象等，病理可見真皮內(nèi)非干酪性肉芽腫[6]。硬紅斑多見于青年女性，多與身體其他部位結(jié)核伴發(fā)，初起為豌豆大小的數(shù)個(gè)皮下結(jié)節(jié)，多對稱分布于小腿屈側(cè)，結(jié)節(jié)可擴(kuò)大融合浸潤、界限不清，固定且硬，病理改變?yōu)橹ぱ卓砂楦衫覙訅乃繹7]。急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹好發(fā)于兒童及青年男性的四肢、軀干及臀部，且上肢較下肢、屈側(cè)較伸側(cè)多見，病理改變?yōu)檎嫫と珜臃磻?yīng)性小淋巴細(xì)胞浸潤[8]。

診療時(shí)也應(yīng)警惕此病以其他系統(tǒng)癥狀如腹瀉、腰痛、干咳、尿路刺激征等合并皮疹為首發(fā)表現(xiàn)，避免遺漏罕見結(jié)核病的診斷。注意勿漏診并發(fā)的其他類型皮膚結(jié)核，個(gè)別診斷困難者也可采用PCR檢測。該病目前尚無統(tǒng)一治療方案，國內(nèi)推薦“異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”8周后改用“異煙肼+利福平”16周，多數(shù)患者皮疹可完全消退，但遺留的色素沉著尚無較好的治療藥物[4]。此外，在韓玉等[9]對1例PNT合并發(fā)熱、感染、胸椎結(jié)核、既往有抗結(jié)核常規(guī)用藥不良反應(yīng)史的老年患者的診治報(bào)告中，采用聯(lián)合利福噴丁、異煙肼、左氧氟沙星靜脈滴注的治療方案達(dá)到令人滿意的療效，這對該類患者的治療方案調(diào)整有參考意義。

本例患者特點(diǎn)如下：①青年女性，病程1月余;②雙足部散在孤立、暗紅色綠豆大小的丘皰疹，偶有中心破潰成深褐色結(jié)痂;③既往診斷為“淋巴結(jié)核”;④病理診斷：肉芽腫性炎（結(jié)核性）;⑤原方案加用復(fù)方甘草酸苷后皮疹仍然增多，調(diào)整抗結(jié)核方案后未見新發(fā)皮疹，且原有皮疹顏色變深。因患者自身原因未能如期進(jìn)行T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)檢測及淋巴結(jié)超聲等復(fù)查，目前皮疹已消退，遺留色素沉著，我科定期電話隨訪。

綜上所述，對疑有結(jié)核分枝桿菌感染并發(fā)皮疹的患者，應(yīng)警惕并發(fā)各型皮膚結(jié)核及其鑒別診斷，對無法耐受常規(guī)治療的患者應(yīng)合理調(diào)整藥物配伍方案，另外隨著人們審美要求的提高，如何減輕PNT愈后留有的色素沉著也有待解決。

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（收稿日期：2021-02-25）

（本文編輯：楊江瑜）