馮潔萍?萬(wàn)蕓

【摘要】目的 探討乳腺癌內(nèi)微鈣化與病理類型、新輔助化學(xué)治療（NACT）反應(yīng)的相關(guān)性，微鈣化的改變模式與治療反應(yīng)的相關(guān)性。方法 回顧性分析接受NACT的103例患者共106例局部晚期乳腺癌，分為微鈣化組與無(wú)微鈣化組，比較2組病例的乳腺密度、病灶大小，X線片內(nèi)是否腋下淋巴結(jié)增大、腫瘤的分期、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級(jí)、病理分子分型以及對(duì)NACT反應(yīng)間的差異。結(jié)果 106例乳腺癌中，含有微鈣化49例（46.2%），無(wú)微鈣化57例（53.8%）。微鈣化組與無(wú)微鈣化組在乳腺密度、X線片內(nèi)是否腋下淋巴結(jié)增大、腫瘤分期、組織學(xué)類型、病理分子分型[雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）]、組織學(xué)分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。微鈣化組乳腺癌患者的病灶直徑大于無(wú)微鈣化組，2組對(duì)NACT的治療反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)微鈣化組的完全緩解率較高（P均< 0.05）。微鈣化組乳腺癌患者中，不同病理分子分型如ER陽(yáng)性者與陰性者、PR陽(yáng)性者與陰性者、HER2陽(yáng)性者與陰性者以及不同治療反應(yīng)者在NACT前后微鈣化的范圍與分布密度變化比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。結(jié)論 有微鈣化與無(wú)微鈣化的乳腺癌病例對(duì)于NACT反應(yīng)有差異，無(wú)微鈣化者較易獲得完全緩解。NACT后微鈣化的范圍和分布密度會(huì)出現(xiàn)變化，但該變化與治療反應(yīng)及乳腺癌病理分子分型可能無(wú)關(guān)。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌;鈣化;新輔助化學(xué)治療

Correlation analysis between mammography microcalcification and molecular pathological classification and tumor response after neoadjuvant chemotherapy Feng Jieping， Wan Yun. Department of Radiology， Guangdong Province Traditional Chinese Hospital， Guangzhou 510020， China??Corresponding author， Wan Yun， E-mail： 731057227@ qq. com

【Abstract】Objective To investigate the correlation between the presence of microcalcification on mammography， pathological pattern and tumor response after neoadjuvant chemotherapy （NACT） and explore the correlation between the changing patterns of microcalcification before and after NACT and tumor response. Methods Clinical data of 103 patients （106 cases） who received mammography before and after NACT were retrospectively analyzed. All patients were divided into the microcalcification and non-microcalcification groups. The breast density， lesion size， the presence of axillary lymph node enlargement or not on X-ray， tumor staging， histological type， histological grade， molecular pathological classification and tumor response to NACT were statistically compared between two groups. Results Among 106 breast cancer cases， 49 （46.2%） cases presented with microcalcification and 57 （53.8%） cases had no microcalcification. The breast density， lesion size， axillary lymph node enlargement on X-ray， tumor stage， histological type， histological grade and molecular pathological classification （estrogen receptor （ER）， progesterone receptor （PR） and human epidermal growth factor receptor 2 （HER2）） did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. In the microcalcification group， the lesion size was significantly larger than that in the non-microcalcification group （P < 0.05）. The tumor response to NACT significantly differed between two groups （P < 0.05）. The complete remission rate in the non-microcalcification group was higher compared with that in the microcalcification group. Changes in the range and distribution density of microcalcification before and after NACT did not significantly differ among breast cancer patients with different molecular pathological classification （positive and negative ER， positive and negative PR， positive and negative HER2） and different tumor responses to NACT in the microcalcification group （all P > 0.05）. Conclusions Breast cancer patients with and without microcalcification show different responses to NACT. Patients without microcalcification are likely to achieve complete remission. The range and distribution density of microcalcification may change after NACT， which are probably not associated with NACT response or molecular pathological classification.

【Key words】Breast cancer;Calcification;Neoadjuvant chemotherapy

目前，研究者對(duì)乳腺癌內(nèi)微鈣化形成機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一， 一般認(rèn)為乳腺癌微鈣化的形成不僅與壞死有關(guān)，而且與生長(zhǎng)活躍的乳腺癌細(xì)胞密切相關(guān)[1]。文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌伴有微鈣化與腫瘤組織侵襲性高、組織學(xué)分級(jí)高等相關(guān)[2-3]。微鈣化范圍的增加能有力預(yù)測(cè)早期乳腺癌或非典型增生性病變[4]。陳翱翔等[5]認(rèn)為，乳腺癌伴有傾向惡性鈣化是乳腺癌患者保乳術(shù)的局部復(fù)發(fā)及總生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但乳腺癌內(nèi)的微鈣化與病理分子分型之間、新輔助化學(xué)治療（NACT）效果之間是否存在相關(guān)性，微鈣化模式的改變能否預(yù)測(cè)NACT效果，筆者尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。為此，本研究就上述問(wèn)題展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2016年1月至2019年1月在廣東省中醫(yī)院乳腺診療中心接受NACT的156例乳腺癌病歷資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我中心接受NACT后保乳術(shù)或全切術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果明確為乳腺癌;②于NACT前穿刺并獲得明確病理結(jié)果及免疫組織化學(xué)結(jié)果;③NACT前行乳腺X線檢查，并完成8個(gè)周期NACT，其中NACT前4個(gè)周期采用蒽環(huán)類（表柔比星）聯(lián)合環(huán)磷酰胺，后4個(gè)周期采用多西他賽，對(duì)人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）陽(yáng)性患者使用曲妥珠單抗治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①NACT結(jié)束后未進(jìn)行乳腺X線檢查;②未能完成計(jì)劃的8個(gè)周期NACT;③NACT結(jié)束后未能在4周內(nèi)行手術(shù)治療。共103例患者106例乳腺癌（3例患者為雙側(cè)乳腺癌）納入研究。根據(jù)其NACT前乳腺X線片顯示有無(wú)微鈣化分為微鈣化組與無(wú)微鈣化組。所有患者接受的檢查以及治療均為臨床常規(guī)，且已經(jīng)獲得患者知情同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)予以免除倫理審查。

二、方法

1. 乳腺鉬靶X線檢查

采用意大利艾蒙斯公司Giotto數(shù)字乳腺X線攝影系統(tǒng)。行常規(guī)頭尾位（CC）和側(cè)斜位（MLO），必要時(shí)加攝其他體位，以更清晰顯示病灶。

2. 乳腺X線影像資料分析

所有患者在接受NACT前后進(jìn)行乳腺X線攝片，分別由2名乳腺影像專科醫(yī)師對(duì)X線影像資料進(jìn)行獨(dú)立分析、記錄，然后匯總，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商決定。同時(shí)應(yīng)用乳腺圖像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）對(duì)乳腺X線影像資料進(jìn)行分析。

3. 療效評(píng)價(jià)

采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版（RECIST 1.1），對(duì)NACT反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)X線片測(cè)量NACT前后瘤體最大徑的變化，分為完全緩解（NACT后看不到乳腺病灶）、部分緩解（NACT后瘤體縮小>30%）、疾病進(jìn)展（NACT后瘤體增大≤20%）和疾病穩(wěn)定（介于部分緩解與疾病進(jìn)展之間）。

4. 免疫組織化學(xué)（IHC）染色及分析

對(duì)腫瘤組織標(biāo)本進(jìn)行IHC染色，細(xì)胞呈棕黃色為陽(yáng)性：①雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）陽(yáng)性，陽(yáng)性染色位于細(xì)胞核內(nèi)且所占比例>10%;②HER2陰性或低表達(dá)指IHC染色（+ ～ ++）、熒光原位雜交（FISH）染色（-），HER2陽(yáng)性指IHC染色（++ ～ +++）且FISH染色（+）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。2組的年齡、病灶最大直徑符合正態(tài)分布，以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)于乳腺X線片內(nèi)腋下淋巴結(jié)增大、病理類型、病理分子分型的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。對(duì)于乳腺密度采用R×C表χ2檢驗(yàn)。微鈣化組與無(wú)微鈣化組的臨床分期和對(duì)于NACT反應(yīng)的比較采用秩和檢驗(yàn)。NACT后鈣化改變的模式與病理分子分型的相關(guān)性采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。NACT后鈣化改變的模式與療效評(píng)價(jià)之間的相關(guān)性分析，采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、微鈣化組與無(wú)微鈣化組乳腺癌患者的臨床和病理特征比較

微鈣化組與無(wú)微鈣化組乳腺癌的患者年齡、乳腺密度、X線片內(nèi)是否有腋下淋巴結(jié)增大、腫瘤的分期、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級(jí)、病理分子分型ER、PR、HER2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。微鈣化組乳腺癌患者的病灶直徑大于無(wú)微鈣化組，2組對(duì)NACT的治療反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），見(jiàn)表1。

二、NACT后不同病理分子分型及治療反應(yīng)乳腺癌內(nèi)的微鈣化改變

NACT后，微鈣化組49例乳腺癌中38例（77.6%）隨著腫塊的縮小，鈣化的范圍縮小（圖1A），但是所有患者的微鈣化均沒(méi)有完全消失，即使在3例完全緩解的患者中仍可見(jiàn)鈣化（圖1B）。3例（6.1%）在NACT后出現(xiàn)微鈣化范圍較前增大（圖1C、D）。8例（14.3%）病例在NACT后微鈣化的范圍保持穩(wěn)定。不同病理分子分型如ER陽(yáng)性者與陰性者、PR陽(yáng)性者與陰性者、HER2陽(yáng)性者與陰性者以及不同治療反應(yīng)者在NACT前后微鈣化的范圍與分布密度變化比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見(jiàn)表2。

討論

乳腺癌鈣化發(fā)生在壞死區(qū)域，通常認(rèn)為是由于血液供應(yīng)不能滿足腫瘤細(xì)胞的快速增殖，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡和隨后微環(huán)境中的酸中毒增加，最終導(dǎo)致導(dǎo)管中的鈣積累。由于壞死后化學(xué)治療藥物不能隨血液循環(huán)到達(dá)腫瘤區(qū)域，通常被認(rèn)為是一種不良的預(yù)后因素，理論上有鈣化的乳腺癌預(yù)后不佳。有研究者認(rèn)為，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的乳腺X線片出現(xiàn)微鈣化是一個(gè)不良的預(yù)后因素，其預(yù)測(cè)價(jià)值僅次于腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，超過(guò)其他因素評(píng)估價(jià)值[6]。因此，在決定輔助治療時(shí)，應(yīng)將有微鈣化的乳腺癌視為高風(fēng)險(xiǎn)。乳腺癌中微鈣化的存在、形態(tài)和分布與ER、HER2表達(dá)是否相關(guān)，目前尚沒(méi)有定論，因病例數(shù)較少及病例選擇的不同各研究未得出一致結(jié)論。有研究者認(rèn)為，乳腺癌中微鈣化的存在、形態(tài)和分布與ER、PR 的表達(dá)無(wú)關(guān)[7]。本研究亦得出類似結(jié)論。也有研究者認(rèn)為，在HER2過(guò)表達(dá)乳腺癌內(nèi)出現(xiàn)微鈣化的概率更高，乳腺癌微鈣化的出現(xiàn)與HER2過(guò)表達(dá)有明顯的相關(guān)性[8]。本研究中，微鈣化組與無(wú)微鈣化組乳腺癌中，年齡、乳腺密度、X線片內(nèi)是否有腋下淋巴結(jié)增大、腫瘤分期、組織學(xué)類型、病理分子分型（ER、PR、HER2）、組織學(xué)分級(jí)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是微鈣化組的腫瘤最大直徑大于無(wú)微鈣化組，2組對(duì)NACT的治療反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)微鈣化組乳腺癌較微鈣化組乳腺癌獲得更高的完全緩解率。

在NACT治療中，我們發(fā)現(xiàn)乳腺癌內(nèi)的微鈣化范圍與分布密度均發(fā)生變化。NACT后腫瘤的退縮模式“同心收縮”和“具有殘余多結(jié)節(jié)病變的退縮”，可以用來(lái)解釋治療前后微鈣化范圍或分布密度的改變?！巴氖湛s”可能導(dǎo)致范圍的減小和分布密度的增加。但本研究中38例病例隨著腫塊的縮小，微鈣化的范圍縮小，其中僅12例出現(xiàn)微鈣化分布的密度增高，23例出現(xiàn)鈣化分布密度減低，3例保持鈣化分布的密度不變，可見(jiàn)這個(gè)腫瘤退縮理論不能解釋所有的鈣化改變模式。我們認(rèn)為，在NACT過(guò)程中，原發(fā)腫瘤的壞死會(huì)伴隨著鈣化的發(fā)生，同時(shí)巨噬細(xì)胞吞噬清除壞死物質(zhì)、鈣化，所以微鈣化在NACT后會(huì)出現(xiàn)范圍與分布密度的變化，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。研究組中1例在NACT后出現(xiàn)原發(fā)腫瘤以外的區(qū)域細(xì)線狀鈣化，區(qū)域分布、導(dǎo)管走行。 另外1例黏液腺癌患者，NACT前病灶內(nèi)未見(jiàn)鈣化，但是在NACT后，病灶內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)粗大鈣化（營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化）。因此，我們認(rèn)為NACT過(guò)程中，鈣化的分泌過(guò)程也參與其中。

本研究顯示，乳腺癌患者在NACT前、后微鈣化的范圍和分布密度的變化模式，與病灶的病理分子分型（ER、PR、HER2）及治療反應(yīng)無(wú)關(guān)。Yim等[9]研究認(rèn)為，NACT后微鈣化的變化與腫瘤治療反應(yīng)有關(guān)。本研究中， NACT后微鈣化范圍縮小、分布密度減低的患者對(duì)NACT的治療反應(yīng)較好（多為完全緩解及部分緩解）。劉文佳等[10]、Golan等[11]研究也得出類似結(jié)論。但是本研究中分層研究的樣本量較小，且微鈣化范圍縮小對(duì)預(yù)測(cè)完全病理緩解率準(zhǔn)確率較低，暫不推薦用乳腺X線檢查評(píng)估NACT后是否達(dá)到病理完全緩解。本研究NACT后所有患者的微鈣化均沒(méi)有完全消失，即使是影像上達(dá)到完全緩解的病例。那么NACT后是否需要清除全部微鈣化，關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，臨床與影像?？漆t(yī)師之間均存在爭(zhēng)議，這是我們未來(lái)需進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

綜上所述，有微鈣化與無(wú)微鈣化的乳腺癌病例對(duì)于NACT反應(yīng)存在差異。然而，本研究為單中心的回顧性研究，樣本量小，且患者治療方案采用NACT或NACT聯(lián)合靶向治療沒(méi)有細(xì)分。因此該結(jié)論尚待日后多中心、大樣本量、細(xì)化研究對(duì)象進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2021-01-27）

（本文編輯：林燕薇）