陶利利 郭敏 魯改娟

摘要：目的 對補腎活血法聯(lián)合低分子肝素治療先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的臨床療效進行探究。方法 收集先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫患者100例，將其分為觀察組和對照組，2組各50例。對照組給予黃體酮、低分子肝素治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予補腎活血中藥。觀察2組治療有效率;治療后血D-二聚體、同型半胱氨酸變化;治療前后B超絨毛膜下血腫面積的變化、絨毛膜下血腫消失時間。結(jié)果 觀察組與對照組的治療有效率分別為92%和78%，2組比較，差異顯著（P<0.05）;治療后D-二聚體、同型米胱氯酸、絨毛膜下血腫縮小面積與血腫消失時間均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 對腎虛血瘀型絨毛膜下血腫引起的先兆流產(chǎn)患者，采取補腎活血法聯(lián)合低分子肝素進行治療，可明顯改善患者的臨床癥狀，縮小絨毛膜下血腫面積，加快血腫消失時間。

關(guān)鍵詞：補腎活血;低分子肝素;先兆流產(chǎn);絨毛膜下血腫

中圖分類號：R714.2?? 文獻標(biāo)志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2021）09-0049-03

流產(chǎn)是指妊娠28周前、胎兒體重小于1 kg而出現(xiàn)妊娠終止的現(xiàn)象，而先兆流產(chǎn)是婦科臨床的常見病和多發(fā)病[1]。絨毛膜下血腫（subchorionic hematoma，SCH）是先兆流產(chǎn)患者的一種常見伴隨癥狀，是胚胎的絨毛膜板和底蛻膜發(fā)生分離，引起出血。一部分血腫在宮腔內(nèi)自行吸收消失、患者無明顯的臨床癥狀，一部分血腫會延伸到宮頸口而表現(xiàn)為陰道流血。絨毛膜下血腫發(fā)生在妊娠的早中期會增加自然流產(chǎn)率，發(fā)生在妊娠晚期的血腫會增加早產(chǎn)率、胎盤早剝及胎膜早破率，且還會影響胎兒的正常生長發(fā)育以及導(dǎo)致產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著增加[2]。

絨毛膜下血腫當(dāng)屬于中醫(yī)血瘀的范疇，妊娠時期發(fā)生絨毛膜下血腫，中醫(yī)認(rèn)為主要是由于各種先后天因素造成孕期沖任受損，胎元不固。本病以腎虛為本、血瘀為標(biāo)。臨床上先兆流產(chǎn)患者多伴隨腎虛癥狀，對于合并絨毛膜下血腫的患者來說，中醫(yī)證型主要表現(xiàn)為腎虛血瘀型[3]。

現(xiàn)在很多學(xué)者認(rèn)為胎盤血管有微血栓形成可能是導(dǎo)致流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒生長受限的一個重要原因，血栓的存在會影響胎盤的血液循環(huán)，不利于胚胎的正常生長發(fā)育。臨床常用抗凝藥低分子肝素來治療先兆流產(chǎn)，認(rèn)為低分子肝素可改善妊娠期血液所處的高凝狀態(tài)、降低血液的黏稠度、改善血管內(nèi)皮細胞的功能，促進胎盤局部的血液循環(huán)，増加其血流灌注，從而調(diào)節(jié)子宮內(nèi)環(huán)境、促進胎兒生長發(fā)育，對絨毛膜下血腫有治療作用[4]。

基于以上理論，本研究采用補腎活血法聯(lián)合低分子肝素治療先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫，通過中藥固腎安胎，活血化瘀聯(lián)合西藥低分子肝素改善胚胎血供，中西醫(yī)結(jié)合治療，臨床療效顯著，為先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫患者的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機抽樣法，從2018年10月—2019年12月間，在本科就診患者中隨機抽取100例，在征得患者及家屬知情同意的前提下，隨機將其分成對照組、觀察組2組，每組各50例。對照組患者平均年齡為（29.17±3.28）歲，平均血腫面積為（4.67±0.38）cm2，觀察組患者平均年齡為（28.81±2.19）歲，平均血腫面積為（4.75±0.34）cm2，對2組患者的年齡、身高、體重、教育程度、病情評分、D-二聚體、同型半胱氨酸、血腫面積等資料進行統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材擬定：有停經(jīng)史、妊娠試驗陽性，陰道少量暗紅色流血或者流血量極少僅為白帶中夾有血絲，陰道內(nèi)未見妊娠組織排出，伴有陣發(fā)性的下腹痛或者腰背疼痛;進行婦科檢查提示宮頸口閉合、胎膜完整未破、子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符;婦科彩超提示宮內(nèi)胚胎存活并在孕囊周圍或者宮腔發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)，即可以診斷為先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)婦科學(xué)》擬定，中醫(yī)腎虛血瘀型主要包含以下幾個方面：主癥：陰道流血量少、色暗紅或可見少量血塊;小腹有輕微下墜感，腰背酸痛或伴兩膝酸軟。次癥：頭暈耳鳴、乏力，夜尿頻多清長，或曾經(jīng)有反復(fù)墮胎及滑胎病史。舌脈：舌質(zhì)淡紫或有瘀斑瘀點，苔白，脈沉弦或沉澀。以上證候主癥及舌脈必須具備，次癥具備一到兩項即可。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的合并絨毛膜下血腫的先兆流產(chǎn)患者。（2）B超提示為宮內(nèi)妊娠且胚胎存活。（3）年齡20～35歲。（4）D-二聚體偏高或大于參考值上限。（5）同型半胱氨酸≥10μmol/L。（6）受試者知情同意。

1.4 治療方法 對照組患者在治療期間給予黃體酮、低分子肝素，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予補腎活血化瘀中藥。藥用：菟絲子20 g，桑寄生15 g，續(xù)斷20 g，杜仲10 g，阿膠10 g，丹參30 g，絳香10 g，當(dāng)歸10 g，丹皮10 g，蘇梗10 g，砂仁6 g，炙甘草6 g。

1.5 觀察指標(biāo) （1）2組臨床療效。（2）凝血指標(biāo)。D-二聚體與同型半胱氨酸。（3）血腫縮小面積與消失時間。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：停止陰道流血癥狀，無自覺癥狀，進行超聲檢查后胎兒存活，無宮腔暗區(qū);顯效：陰道流血量減少，自覺癥狀改善，超聲檢查后胎兒存活，縮小了暗區(qū)的面積;無效：未達到上述治療標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件，對2組患者的觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。其中，計量型資料以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”形式表示，采用t檢驗進行分析;計數(shù)型資料采用卡方（χ2）檢驗。P<0.05時，表示差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

2.2 2組D-二聚體與同型半胱氨酸指標(biāo)比較 見表2。

2.3 2組絨毛膜下血腫縮小面積及消失時間比較 見表3。

3 討論

西醫(yī)的“先兆流產(chǎn)”屬于中醫(yī)的“胎漏”“胎動不安”范疇。其病機主要為沖任氣血失調(diào)，胎元不固。絨毛膜下血腫的病機是以腎虛為本、血瘀為標(biāo)，因此在治療時應(yīng)以補腎活血、祛瘀生新為基本治療原則，通過使用補腎類藥物使腎氣充足、胎元穩(wěn)固，通過使用活血化瘀的中藥使沖任調(diào)暢、氣血充盛、胎元安固?！杜瓢賳枴芬粫惺状翁岢鍪褂醚a腎之法來預(yù)防和治療胎動不安;清代的王清任主張?zhí)硬话惨部梢杂没钛鲋ㄖ委煟谂R床上使用活血化瘀之品來治療血瘀型胎動不安。

但臨床上，傳統(tǒng)認(rèn)為活血化瘀藥物為妊娠禁忌藥，因其可能導(dǎo)致腹痛、陰道出血、甚至流產(chǎn)等癥狀出現(xiàn)，故在以往保胎時應(yīng)用較少，本研究在辨證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)用活血化瘀藥物治療血瘀型絨毛膜下血腫，未發(fā)現(xiàn)造成陰道出血量增多、流產(chǎn)發(fā)生率提高，且對腎虛血瘀型患者保胎效果顯著;低分子肝素的抗凝??? 作用較弱，尤其是在小劑量使用時不會增加陰道出血的風(fēng)險，此外低分子肝素的分子量較大，既不會通過胎盤也不會分泌入乳汁中，因而不會對胎兒或新生兒產(chǎn)生影響，安全性高。

本研究在傳統(tǒng)的保胎治療方案基礎(chǔ)上，使用補腎活血化瘀中藥聯(lián)合低分子肝素，對先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫進行治療，2組患者的治療有效率、D-二聚體與同型半胱氨酸指標(biāo)、絨毛膜下血腫縮小面積與血腫消失時間的對比表明，補腎活血法聯(lián)合低分子肝素治療先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的臨床療效顯著，安全性高，值得在臨床實踐中予以推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1]尤松斌.中西醫(yī)結(jié)合治療早期先兆流產(chǎn)104例臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（22）：64-65.

[2]金鎮(zhèn)，尚濤，麻爽，等.絨毛膜下血腫對先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)妊娠結(jié)局的影響[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2004，12（1）：89-90.

[3]張慧珍，張曉芬.壽胎丸合補中益氣湯治療脾腎兩虛型早期先兆流產(chǎn)38例[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2012，18（16）：329-331.

[4]胡海波，肖苑玲，黎金顏.低分子肝素在先兆流產(chǎn)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（8）：1253-1254.

（收稿日期：2021-05-11）