丁芳梅

（甘肅寶石花醫(yī)院麻醉科，甘肅 蘭州 730060）

結(jié)直腸癌是臨床上常見的胃腸道腫瘤，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)可減小患者創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，但給予不同麻醉方式會對手術(shù)進(jìn)程和患者術(shù)后恢復(fù)、鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生不同的影響[1]。結(jié)直腸癌手術(shù)常見的麻醉方式有全身麻醉、全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉和全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉，大量研究表明，在結(jié)直腸癌腹腔鏡患者手術(shù)中，全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉優(yōu)于純?nèi)砺樽矸绞絒2]；但全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯作為一種新型的麻醉方式，與全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯在結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)中的臨床效果對比，研究成果較少。本次研究選取118 例腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)患者，分別給予全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯和全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯，對比評價兩組結(jié)直腸癌腹腔鏡患者手術(shù)鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2020 年8 月，經(jīng)腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)治療的患者118 例，根據(jù)手術(shù)給予的不同麻醉方式，將患者分成59 例/CON 組和59 例/RES 組。CON 組，女性27 例，男性32 例；年齡49～73 歲，平均（58.35±5.47）歲；體 重46～81kg，平 均（60.19±5.21）kg；給予全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉。RES 組，女性25 例，男性34 例；年齡47～70 歲，平均（57.86±4.39）歲；體重45～79kg，平均（58.74±4.58）kg；給予全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉。2 組患者在性別、年齡及體重方面無明顯差異（P＞0.05），可進(jìn)行臨床對比。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診結(jié)直腸癌；②患者肝、腎功能未發(fā)現(xiàn)異常，凝血狀態(tài)良好，無嚴(yán)重的心肺方面疾??；③患者術(shù)前14d 停用其它鎮(zhèn)痛藥，且無長期服用非甾體類抗炎藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者結(jié)直腸癌合并其它手術(shù)；②患者有精神類疾病；③患者年齡大于75 歲[3]。

1.2 方法

（1）術(shù)前麻醉。患者術(shù)前1d 行中心靜脈置管，入室后監(jiān)測心電圖、心率、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度，行橈動脈穿刺置管實(shí)時監(jiān)測動脈血壓和平均動脈壓。

CON 組患者，常規(guī)取左側(cè)臥位進(jìn)行硬膜外穿刺置管，在T12～L1椎間隙位置定位，采用常規(guī)消毒處理后，用1%利多卡因?qū)颊叽┐滩课贿M(jìn)行局部浸潤麻醉，然后實(shí)施穿刺，確定穿刺針進(jìn)入硬膜外間隙后置入硬膜外導(dǎo)管，檢查無回血且注入少量生理鹽水通暢，固定導(dǎo)管。左側(cè)臥位改平臥位，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入5ml 濃度2%的利多卡因，確定有麻醉平面，注入8～15ml 濃度0.5%的鹽酸羅哌卡因，控制麻醉平面在T6～T12水平，實(shí)施靜脈全身麻醉，術(shù)中硬膜外每小時追加4～5ml 濃度0.5%的羅哌卡因。

RES 組患者，常規(guī)取仰臥位，腹部皮膚嚴(yán)格消毒后，每側(cè)取0.5ml/kg 濃度0.375%的羅哌卡因，實(shí)時超聲引導(dǎo)定位，將20G 局麻針尖送至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的筋膜間隙，回抽并注入少量藥液，確認(rèn)針尖位置無誤后，回抽并緩慢注射藥物，超聲圖上可見注射形成弓形向下腹橫肌淺筋膜影；同樣方法進(jìn)行對側(cè)平面阻滯。當(dāng)局麻藥起效10min 后，實(shí)施靜脈全身麻醉。

全麻誘導(dǎo)前，患者持續(xù)面罩吸氧10min 以上，依次給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5ug/kg、丙泊酚1～2.5mg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.15mg/kg，進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)；2min 后行氣管插管和機(jī)械通氣；術(shù)中持續(xù)靜脈泵入丙泊酚4～12mg/kg/min，瑞芬太尼0.5～2ug/kg/min；靜脈注入苯磺酸順式阿曲庫銨0.8mg/kg，持續(xù)30～40min，維持肌松。

（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛。CON 組患者，給予舒芬太尼50ug和30ml 濃度1%的羅哌卡因，通過生理鹽水稀釋到175ml 后使用，背景劑量為4ml/h、PCA4ml/次，持續(xù)鎖定時間為15min。RES 組患者，給予舒芬太尼100ug、地佐辛10mg、托烷司瓊3mg，通過生理鹽水稀釋到100mL 后使用，背景劑量為2ml/h、PCA2ml/次，持續(xù)鎖定時間為15min。

（3）對比指標(biāo)。對比2 組患者術(shù)中心率和平均動脈壓、麻醉復(fù)蘇、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)和鎮(zhèn)痛情況指標(biāo)。

（4）統(tǒng)計學(xué)方法。評價數(shù)據(jù)使用SPSS23.0 進(jìn)行統(tǒng)計，計數(shù)數(shù)據(jù)對比采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)組間對比采用t 檢驗，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 分析結(jié)果

2.1 術(shù)中的心率和平均動脈壓

麻醉開始時，對比RES 和CON 組患者的心率和平均動脈壓，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；切皮和術(shù)畢縫合時，RES 組的心率和平均動脈壓均明顯小于CON 組，2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且2 組患者的心率和平均動脈壓，伴隨手術(shù)進(jìn)行，有明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組患者術(shù)中心率和平均動脈壓對比（±s）

表1 2 組患者術(shù)中心率和平均動脈壓對比（±s）

2.2 復(fù)蘇情況

對比RES 和CON 組患者的復(fù)蘇情況指標(biāo)，2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組患者復(fù)蘇情況對比(±s）

表2 2 組患者復(fù)蘇情況對比(±s）

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)

對比RES 和CON 組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，RES 組明顯減小，2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比（h，±s）

表3 2 組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比（h，±s）

2.4 應(yīng)激反應(yīng)變化

對比RES 和CON 組患者術(shù)后24h 的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2 組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比（±s）

表4 2 組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比（±s）

2.5 VAS 疼痛評分

對比RES 和CON 組患者拔管后30min、術(shù)后6h、12h、24h 時的VAS 評分[4]，2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 2 組患者術(shù)后VAS 評分對比（±s，分）

表5 2 組患者術(shù)后VAS 評分對比（±s，分）

3 討論

結(jié)直腸癌患者發(fā)病人群多為老年人，且老年患者自身器官功能衰退，同時伴有老年性疾病，對患者實(shí)施麻醉存在很大的風(fēng)險，因此選擇安全合理的麻醉方式是保證老年人手術(shù)成功的關(guān)鍵[5-6]。雖然全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯是結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)較為成熟的麻醉方式，但還存在缺陷，上腹部的阻滯平面過高會引起胸段神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致呼吸困難。全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯，可以防止硬膜外穿刺帶來的并發(fā)癥，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行精準(zhǔn)定位麻醉，不影響呼吸肌運(yùn)動，鎮(zhèn)痛時間較長，舒適度和安全性高。

RES 組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)明顯小于CON 組（P＜0.05）；切皮和術(shù)畢縫合時，RES 組患者的心率和平均動脈壓均明顯小于CON 組（P＜0.05）；2 組患者的心率和平均動脈壓，伴隨手術(shù)進(jìn)行，有明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

根據(jù)以上術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比分析結(jié)果，本次研究結(jié)論為：對結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者給予全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)的區(qū)域神經(jīng)阻滯，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，降低麻醉藥物用量，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，預(yù)后康復(fù)效果好。