王健，魏伏，段東峰，惠立良，王成果，魯建國

[1.中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西西安710038；2.陜西省西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院） 重癥醫(yī)學科，陜西西安710004]

胰腺體尾部腫瘤包括：胰腺囊性腫瘤、胰腺癌、胰腺神經內分泌腫瘤、胰腺轉移癌，其中胰體尾部癌約占胰腺癌的20%～25%[1]，因發(fā)病隱匿、手術切除率低[2-3]、化療敏感性差[4]、惡性程度高[5]等因素導致其預后較差，目前胰腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢[6]，且5年總體生存率僅為8%[7]。胰體尾切除術（distal pancreatectomy，DP）是治療胰腺體尾部腫瘤的標準手術方式[8-9]。 術后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）是DP 術后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～30%[10]，常常繼發(fā)腹腔感染[11]、出血等嚴重并發(fā)癥，術后胰瘺作為術后嚴重并發(fā)癥的始動因素，且具有導致并發(fā)癥呈次聯(lián)反應的風險，其與患者的預后及轉歸有著密切的關系。本研究回顧性分析2015年1月—2021年2月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院胰腺專業(yè)組收治的99 例因胰腺腫瘤行DP 術患者的臨床病理資料，擬討論DP 術后胰瘺發(fā)生率及其影響因素，旨在為臨床提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2021年2月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院胰腺專業(yè)組收治的99 例因胰腺腫瘤行DP 術患者的臨床資料。納入標準：(1)經影像學評估診斷為胰腺體尾部腫瘤。包括：胰腺癌、胰腺囊性腫瘤、胰腺神經內分泌腫瘤，胰腺轉移癌；(2)經影像學評估無遠處轉移且腫瘤可切除。排除標準：(1)合并嚴重心肺疾病；(2)合并其他慢性臟器功能不全；(3)胰頭部腫瘤或需行胰十二指腸切除（PD）或全胰切除；(4)術中發(fā)現(xiàn)遠處轉移，僅行腹腔探查。

1.2 方法

1.2.1 手術治療所有納入病例均行DP 術，根據不同腫瘤性質，決定是否聯(lián)合脾臟切除，如：胰體尾部癌、胰腺囊腺癌、胰腺轉移癌，手術過程遵循胰體尾部癌的相關標準，同時行標準淋巴結清掃。如漿液性囊腺瘤，經術中冷凍排除惡性病變，行保留脾臟的胰體尾切除術。手術方式包括：腹腔鏡、腹腔鏡輔助、開腹、達芬奇。胰腺殘端閉合方式兩種：(1)通過閉合器離斷，據胰頸厚度選擇合適的釘倉。(2)通過手工縫合，超聲刀離斷，尋找主胰管，行主胰管“8”字縫合+胰腺殘端不可吸收線縫合。

1.2.2 術后引流液淀粉酶檢測術后胰腺殘端常規(guī)放置腹腔引流管。生長抑素及其類似物術后常規(guī)預防使用。術后第1 天常規(guī)檢測血常規(guī)、凝血系列、肝腎功電解質。術后第3 天測腹腔引流液淀粉酶，各根引流管分別檢測，其中以高值為當天引流液淀粉酶值，用于胰瘺診斷。

1.2.3 觀察指標胰體尾切除術后胰瘺發(fā)生率情況：生化漏發(fā)生率、B 級胰瘺發(fā)生率、C 級胰瘺發(fā)生率。胰體尾切除術后B 級、C 級胰瘺治療情況。影響胰體尾切除術后胰瘺發(fā)生相關因素分析。

1.2.4 評價標準胰瘺診斷依據國際胰瘺學組（ISGPF） 2017年發(fā)布標準[12]。胰瘺是胰腺導管上皮與其他上皮表面的異常通道，內含源自胰腺富含酶類的液體。診斷標準：術后≥3 d 任意量的引流液中淀粉酶濃度高于本機構正常血清淀粉酶濃度上限的3 倍以上。根據臨床診斷、治療策略的改變、及患者轉歸，將胰瘺嚴重程度分成3 級，并對應相應的治療策略及臨床轉歸。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0 軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s） 或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（IQR）]表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）[n（%）]表示。單因素分析中計量資料用LSD-t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗分析，計數(shù)資料分析用χ2或Fisher 精確檢驗。將單因素分析中P<0.10 的連續(xù)數(shù)據通過基于最大Youden 指數(shù)的受試者工作特征曲 線（receiver operating characteristic curve， ROC）尋找最佳界點而獲取分組。單因素分析中P<0.05或者被認為有臨床意義的變量將被納入非條件二分類Logistic 回歸進行多因素分析，結果用比值比（odd radio，OR） 及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 DP術后胰瘺發(fā)生率情況

99例患者行DP術后，生化漏發(fā)生率為34.3%（34/99），B 級胰瘺發(fā)生率18.2% （18/99），C 級胰瘺發(fā)生率1.0%（1/99）。

2.2 DP術后胰瘺治療情況

18 例DP 術后B 級胰瘺患者中，15 例患者經積極保守治療，均順利康復。3 例患者出現(xiàn)發(fā)熱，2 例患者行超聲提示腹腔包裹性積液，1 例患者行CT 提示胰腺周圍包裹性積液，均行B 超引導下腹腔穿刺置管引流，后經保守治療康復出院。1 例C 級胰瘺患者因腹腔出血經歷再次手術，術后經積極治療順利康復出院。

2.3 DP術后胰瘺的影響因素分析

單因素分析結果示，年齡、手術時間、胰管直徑及是否聯(lián)合脾切可能與胰瘺發(fā)生有關（均P<0.05），而其余的術前、術中及術后資料在兩組間差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）（表1-3）。通過ROC 曲線分析，找到年齡、手術時間及胰管直徑最佳界點值分別為42.5 歲、252.5 min、0.185 cm，再次行單因素分析，結果仍均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）（表4）。多因素分析結果表明，年齡<42 歲（OR=0.955，95%CI=0.914～0.998）、手術時間≥253 min（OR=1.013，95%CI=1.005～1.021）及聯(lián)合脾切術（OR=4.152，95%CI=1.043～16.535）是DP 術后胰瘺的獨立危險因素（均P<0.05）（表5）。

表1 胰瘺與無胰瘺患者臨床基本特征比較Table 1 Comparison of the general characteristics between patients with and without pancreatic fistula

表2 胰瘺與無胰瘺患者術前及術后生化指標比較Table 2 Comparison of pre-and postoperative biochemical parameters between patients with and without pancreatic fistula

表3 胰瘺與無胰瘺患者手術相關資料比較Table 3 Comparison of the relevant surgical variables between patients with and without pancreatic fistula

表4 胰瘺與無胰瘺患者年齡、手術時間、胰管直徑按最佳界點值分層比較[n（%）]Table 4 Stratified comparison of age,operative time and pancreatic duct diameter between patients with and without pancre‐atic fistula[n(%)]

表5 影響術后胰瘺的多因素分析Table 5 Multivariate analysis of factors for postoperative pancreatic fistula

3 討 論

胰瘺是DP 術后常見且嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～30%，高于PD 術[13-16]。這往往和術后胰瘺的臨床危險因素有著密不可分的關系。因此術后胰瘺的危險因素和減少其發(fā)生的有效措施是臨床的關注點，本研究對POPF 發(fā)生可能的相關危險因素進行縱向分析，旨在探索POPF 發(fā)生的獨立危險因素，為臨床制定減少其發(fā)生的有效措施提供一定的理論依據。

本研究共納入99 例行DP 手術的病例，其中臨床相關的術后胰瘺（clinically relevant postoperative pancreatic fistula，CR-POPF）發(fā)生率為19.2%（19/99），本研究中術后胰瘺的發(fā)生率低于部分文獻報道[10]。許多研究表明，眾多的患者相關因素（年齡[17-18]、性別[19]、體質量指數(shù)[20]、糖尿病[21]）及手術相關的因素（胰腺質地[22-23]、胰腺厚度[21,24]，手術時間[25-27]、聯(lián)合脾臟切除[27]、術中出血量[27]、淋巴結清掃[1]、開放手術[28]）被報道為DP 術后胰瘺的危險因素。本研究結果表明年齡是術后胰瘺的獨立危險因素之一，年齡<42 歲患者胰瘺發(fā)生風險增大。Yoshioka 等[17]的研究結果顯示年齡<65 歲是術后胰瘺的獨立危險因素。同樣，在Eguchi 等[18]的研究中也提示年齡偏小是術后胰瘺的獨立危險因素。本研究及上述研究結果均提示年齡越小，術后胰瘺的發(fā)生率越高，究其原因可能與胰腺外分泌功能的年齡依賴性下降有關。然而，我們的研究結果中發(fā)生胰瘺的年齡界點（42 歲）比Yoshioka 等[17]的年齡界點（65 歲）更小，究其原因可能與研究所納病例年齡分布及樣本量有一定的關系。但均提示在臨床中行DP 手術時，面對年齡更小的患者，需提高警惕，積極采取預防措施以減少胰瘺的發(fā)生。

手術時間被認為是DP 術后胰瘺發(fā)生的重要危險因素，本研究中，手術時間≥253 min 組的術后胰瘺發(fā)生率為84.2%（16/19），多因素分析結果顯示手術時間≥253 min、聯(lián)合脾切是胰瘺的獨立危險因素，與以往研究結果一致；一項包含302 例DP 患者的回顧性研究[29]結果顯示較長的手術時間（超過480 min）與較高的胰瘺發(fā)生率相關；一項納入2 070 例病例的Meta 分析認為手術時間延長會增加術后胰瘺的風險[26]。手術時間的延長歸因于各種與手術操作有關的因素，例如腫瘤分期較晚、淋巴結清掃、術中出血量多、聯(lián)合脾臟切除等；其次，更長的手術時間可能預示著更復雜或更困難的手術。因此，在DP 術中，精細、準確的操作有助于控制手術時間，這將對減少胰瘺的發(fā)生有極為重要的意義。

臨床相關性胰瘺需要胰腺外科醫(yī)師快速識別并加以干預，以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。對于DP術后胰瘺的預測一直是胰腺外科醫(yī)師的關注點，風險識別和風險分層可能會有助于預防術后胰瘺，因此，更為準確的風險預測模型或評分系統(tǒng)的創(chuàng)建是亟需解決的問題。

本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究是單中心、回顧性的，因此，可能存在一定的偏倚；其次，研究樣本量較少，可能一些臨床重要數(shù)據未被納入，因此，可能需要更多多中心、前瞻性隨機對照試驗研究進一步驗證，為臨床提供更高級別的循證醫(yī)學證據。

綜上，年齡、手術時間、聯(lián)合脾切是DP 術后胰瘺的獨立危險因素。這些危險因素對術后胰瘺的風險預測模型或評分系統(tǒng)的建立提供一定的依據，同時為臨床醫(yī)生篩選出高危胰瘺患者提供一定的幫助，對臨床工作有極為重要的指導意義。