王兆艷，劉偉，陳慧，王仁秀

接納與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy,ACT)是認(rèn)知行為療法“第三次浪潮”中最具有代表性的治療方法之一[1]。ACT以功能性語境主義(Functional Contextualism)為哲學(xué)取向，以關(guān)系框架理論 (Relational Frame Theory, RFT)為理論基礎(chǔ)[2]，包括接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、以自我為背景的覺察、澄清價(jià)值觀、承諾的行動(dòng)6個(gè)核心過程[3]。這6個(gè)過程相互聯(lián)系、相互促進(jìn)，最終目標(biāo)是提高患者的心理靈活性[4]。ACT強(qiáng)調(diào)接受負(fù)性體驗(yàn)，同時(shí)鼓勵(lì)有價(jià)值的行為[5]，通過靈活多樣的治療方法，來減少患者的經(jīng)驗(yàn)性回避，幫助患者過有意義的人生[1]。隨著國外ACT相關(guān)研究增多，其應(yīng)用效果也得到證實(shí)[6-8]。近年來，我國護(hù)理學(xué)者開始在糖尿病足[9]、癌癥[10-11]、產(chǎn)后抑郁[12]等護(hù)理領(lǐng)域探討ACT的應(yīng)用效果。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)是以文獻(xiàn)或文獻(xiàn)相關(guān)媒介作為研究對象，采用數(shù)學(xué)或統(tǒng)計(jì)學(xué)等計(jì)量方法，探討科學(xué)技術(shù)動(dòng)態(tài)特征的一種方法[13]。為了更好地了解ACT在我國護(hù)理領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀以及發(fā)展趨勢，本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理與總結(jié)，以期為今后開展相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)來源及檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的ACT在護(hù)理中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)。時(shí)限為建庫至2020年3月。檢索式為：“接納與承諾療法”O(jiān)R“ACT”O(jiān)R“ACT療法”O(jiān)R“接受與實(shí)現(xiàn)療法”。并瀏覽檢索文獻(xiàn)后附的參考文獻(xiàn)，以進(jìn)一步獲取相關(guān)信息。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：研究主題為ACT及護(hù)理相關(guān)的內(nèi)容；正式發(fā)表的文獻(xiàn)；內(nèi)容重復(fù)或一稿多投文獻(xiàn)僅算為1篇文獻(xiàn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：僅以摘要發(fā)表的文獻(xiàn)；無法獲取全部內(nèi)容的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 將各數(shù)據(jù)庫中符合條件的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件，剔除重復(fù)文獻(xiàn)。2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如有異議，詢問第3位研究者。文獻(xiàn)篩選后，閱讀全文，提取相關(guān)信息，內(nèi)容包括：發(fā)表年份、期刊名稱、第一作者地區(qū)及單位、作者合作情況、基金項(xiàng)目名稱及個(gè)數(shù)、文獻(xiàn)研究類型、研究對象、干預(yù)方式等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件對基本情況采用頻數(shù)、率或百分比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出381篇文獻(xiàn)，使用NoteExpress剔除重復(fù)文獻(xiàn)203篇，由于數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)導(dǎo)入格式有所差異手動(dòng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)23篇，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)57篇，最終納入98篇文獻(xiàn)，其中學(xué)位論文8篇(8.16%)，期刊論文90篇(91.84%)。

2.2文獻(xiàn)基本信息

2.2.1文獻(xiàn)發(fā)表年份情況 見圖1。

圖1 文獻(xiàn)發(fā)表年份趨勢圖

2.2.2文獻(xiàn)期刊分布情況 90篇期刊文獻(xiàn)發(fā)表于國內(nèi)55種期刊。排名前7位的期刊共刊載25篇(27.78%)。

2.2.3第一作者所在地區(qū)及單位分布情況 納入的98篇文獻(xiàn)第一作者分布于21個(gè)省、直轄市、自治區(qū)，平均發(fā)文量4.6篇;高于均值的有9個(gè)省、直轄市、自治區(qū)，共發(fā)文80篇(81.63%)；發(fā)文量最多的為北京市，其次為湖南省、江西省。8篇學(xué)位論文中，南華大學(xué)發(fā)文量最多，有4篇(50.00%)。90篇期刊文獻(xiàn)來自61個(gè)單位，其中32篇(35.56%)來自高校，23篇(25.56%)來自高校附屬醫(yī)院，20篇(22.22%)來自省市級醫(yī)院，8篇(8.89%)來自中國科學(xué)院心理研究所，7篇(7.78%)來自縣區(qū)級以下醫(yī)院或衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。排名前3位的機(jī)構(gòu)為中國科學(xué)院心理研究所8篇(8.89%)，山西醫(yī)科大學(xué)6篇(6.67%)，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院5篇(5.56%)。

2.2.4文獻(xiàn)合作撰寫情況 期刊文獻(xiàn)作者總數(shù)為271人。合著(作者≥2人)的期刊文獻(xiàn)66篇(73.33%)；單篇文獻(xiàn)作者人數(shù)最高為8，平均作者數(shù)為3.01。

2.2.5文獻(xiàn)基金資助情況 90篇期刊文獻(xiàn)中有33篇文獻(xiàn)有基金支持，占36.67%。其中11篇文獻(xiàn)獲得2項(xiàng)基金支持,3篇文獻(xiàn)均獲得3項(xiàng)基金支持?；鹬С值钠诳墨I(xiàn)中，國家級科研基金項(xiàng)目7篇，省市級科研基金項(xiàng)目21篇，高?；蜥t(yī)院內(nèi)科研基金項(xiàng)目3篇，其他2篇。

2.2.6文獻(xiàn)研究內(nèi)容 ①研究類型。實(shí)驗(yàn)性研究51篇，占總文獻(xiàn)的52.04%，其中加入質(zhì)性研究的3篇文獻(xiàn)。類實(shí)驗(yàn)性研究13篇，占13.27%。綜述34篇，占34.69%，其中Meta分析3篇。②文獻(xiàn)研究對象、干預(yù)周期、干預(yù)形式。納入的98篇文獻(xiàn)中，61篇(62.24%)明確介紹了研究對象、干預(yù)周期以及干預(yù)形式。研究對象主要以癌癥患者(12篇)、糖尿病患者(4篇)等慢性病患者為主。干預(yù)周期2周至14個(gè)月，其中6～8周的文獻(xiàn)18篇。干預(yù)形式包括團(tuán)體干預(yù)48篇，個(gè)體干預(yù)10篇，團(tuán)體+個(gè)體干預(yù)3篇，其中方式有面對面ACT干預(yù)、電話隨訪ACT干預(yù)、網(wǎng)絡(luò)ACT干預(yù)。③對照措施。在納入的51篇實(shí)驗(yàn)性研究中，對照組的干預(yù)措施可以分為以下幾種情況：a.常規(guī)護(hù)理27篇(52.94%)，主要是對疾病進(jìn)行基礎(chǔ)的治療和護(hù)理，包括生活護(hù)理、病情觀察等。b.心理健康教育16篇(31.37%)，主要是向患者介紹疾病的病因、癥狀、治療護(hù)理、預(yù)后、注意事項(xiàng)，幫助其正確認(rèn)識該疾病。c.藥物護(hù)理+心理健康教育4篇(7.84%)，干預(yù)藥物主要是丁螺環(huán)酮、帕羅西汀等抗焦慮抑郁藥物。d.自然觀察4篇(7.84%)，不采取任何治療方法與手段。④研究工具、評價(jià)指標(biāo)以及評價(jià)方式。有61篇文獻(xiàn)明確介紹了使用的研究工具、評價(jià)指標(biāo)以及評價(jià)方式。共應(yīng)用57個(gè)測評工具，排在前4位的是：接納行動(dòng)問卷(Acceptance and Action Questionnaire-Ⅱ,AAQ-Ⅱ)21篇，抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)18篇，焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)17篇，心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)11篇。采用1項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)的有12篇文獻(xiàn)，2項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)的15篇文獻(xiàn)，3項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)的23篇文獻(xiàn)，4項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)的5篇文獻(xiàn)，5項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)的6篇文獻(xiàn)。評價(jià)方式基本都是以調(diào)查問卷為主，僅有3篇文獻(xiàn)采用了問卷調(diào)查+質(zhì)性訪談相結(jié)合的形式。

3 討論

3.1文獻(xiàn)發(fā)表年份、期刊分布情況分析 從文獻(xiàn)發(fā)表年份看，國內(nèi)最早發(fā)表的ACT文獻(xiàn)是在2006年[14]，主要對ACT進(jìn)行理論介紹。2007～2010年未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)，2011～2015年文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量較少且發(fā)文量不穩(wěn)定，提示ACT在國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展比較緩慢，可能此階段正處于探索階段，與前期研究基礎(chǔ)薄弱或者研究效果不是很理想，沒有大面積推廣應(yīng)用有關(guān)。從2016年起發(fā)文量開始呈上升趨勢，占總文獻(xiàn)數(shù)量的80.61%，ACT在國內(nèi)護(hù)理中的應(yīng)用逐漸增多，從發(fā)展趨勢推測ACT將會成為研究熱點(diǎn)。此外，90篇期刊文獻(xiàn)刊載于國內(nèi)55種期刊，排名前7位的期刊共刊載25篇(27.78%)，刊載此類文獻(xiàn)的期刊相對集中。

3.2文獻(xiàn)來源地區(qū)及單位分布、基金情況、合作情況分析 98篇文獻(xiàn)的第一作者分布于21個(gè)省、直轄市、自治區(qū)，有些地區(qū)目前對ACT的研究還屬于空白。8篇學(xué)位論文中，南華大學(xué)4篇，表明該機(jī)構(gòu)對ACT較為重視。90篇期刊文獻(xiàn)第一作者單位共61個(gè)，研究單位眾多，較為分散，提示研究單位之間交流合作較少，建議加強(qiáng)地區(qū)、機(jī)構(gòu)之間的交流與合作，促進(jìn)地區(qū)協(xié)同發(fā)展，不斷完善ACT在護(hù)理專業(yè)中的應(yīng)用。其中醫(yī)學(xué)院校以及附屬醫(yī)院發(fā)文量較高，省市級以下醫(yī)院發(fā)文量少，可能與高校及附屬醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷層次高、科研能力強(qiáng)、病種豐富取樣方便有關(guān)。

90篇期刊文獻(xiàn)中33篇有基金支持，占36.67%，這顯示ACT在護(hù)理中的應(yīng)用已受到關(guān)注與支持，可能與認(rèn)知行為療法的不斷發(fā)展、護(hù)理專業(yè)的不斷完善有關(guān)。多人共同完成一篇文獻(xiàn)，可提高文獻(xiàn)的深度和廣度，發(fā)揮群體的智慧，提高整個(gè)研究的質(zhì)量[13]。作者≥2人的期刊文獻(xiàn)占73.33%，可能與ACT作為認(rèn)知行為療法的一種新形式，有一定的實(shí)施難度，需要多人合作探討有關(guān)。

3.3文獻(xiàn)研究內(nèi)容分析 61篇有明確研究對象的文獻(xiàn)中，研究對象主要是癌癥、糖尿病等慢性病患者，但研究表明，ACT可以應(yīng)用于各類疾病及人群的治療和護(hù)理，可有效改善其生理及心理狀態(tài)[15]。Heydari等[16]、Waters等[17]在有焦慮和抑郁癥狀的醫(yī)護(hù)人員中實(shí)施ACT干預(yù)，取得較好的效果。因此，今后的研究應(yīng)在多種人群中應(yīng)用ACT，探討其應(yīng)用效果。在干預(yù)周期中發(fā)現(xiàn)，研究干預(yù)時(shí)間2周到14個(gè)月，并且在患者出院后僅有3篇文獻(xiàn)進(jìn)行了隨訪研究，在今后的研究中有待延長干預(yù)周期以及進(jìn)行長期隨訪，探討其長期效果。

在納入的98篇文獻(xiàn)中，評價(jià)指標(biāo)有3～5項(xiàng)的文獻(xiàn)34篇(34.69%)，表明文獻(xiàn)評價(jià)力度尚可，但仍需進(jìn)一步加大評價(jià)力度。隨著醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變和整體護(hù)理理念的提出，質(zhì)性研究在探索患者心理、社會等問題方面得到越來越多的應(yīng)用[18]，但僅有3篇ACT文獻(xiàn)采用量性、質(zhì)性相結(jié)合的方式進(jìn)行效果評價(jià)，其他都以調(diào)查問卷的方式來評價(jià)應(yīng)用效果。建議注重評價(jià)方式的多元化，可以采用量性和質(zhì)性相結(jié)合的評價(jià)方式，使研究結(jié)果更加真實(shí)可靠。在實(shí)驗(yàn)性研究中，對照組的干預(yù)措施基本都是以常規(guī)護(hù)理和心理健康教育為主，尚未有研究者將ACT與其他心理干預(yù)方法做比較分析，未來研究可在這方面努力，探討疾病的最佳心理治療方法。同時(shí)ACT的研究工具一般從國外引入，是否能與中國本土文化相適應(yīng)還缺乏一定的實(shí)證研究。未來應(yīng)盡快開發(fā)與中國文化相適應(yīng)的本土化測評工具，保證ACT的應(yīng)用效果。

4 小結(jié)

ACT在護(hù)理中的應(yīng)用目前呈上升趨勢，研究力度需進(jìn)一步加強(qiáng)，優(yōu)化研究設(shè)計(jì)，提高研究質(zhì)量，進(jìn)行更深、更廣的探討研究，促進(jìn)ACT在我國護(hù)理中的應(yīng)用以及發(fā)展。