葉磊,葉向紅,張愛琴,屈蕊

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的患者在ICU經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，需轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)接受治療。自患者決定轉(zhuǎn)出ICU至轉(zhuǎn)入普通病房，即轉(zhuǎn)出前準(zhǔn)備階段、轉(zhuǎn)出中和轉(zhuǎn)至普通病房后1～3 d，這一過程被稱為ICU過渡期[1-2]。由于轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備不充分、環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的改變和需求得不到滿足等原因，會(huì)使家屬產(chǎn)生焦慮，甚至造成精神困擾或創(chuàng)傷，這種現(xiàn)象被稱為家屬遷移應(yīng)激(Family Relocation Stress，F(xiàn)RS)[3-5]。國內(nèi)外研究表明，ICU過渡期家屬存在遷移應(yīng)激反應(yīng)[3，6-8]。應(yīng)激反應(yīng)不但影響照顧者自身的健康，也會(huì)導(dǎo)致照顧能力下降，從而影響患者康復(fù)[3，7]。研究表明，在ICU過渡期階段，護(hù)理人員需適當(dāng)滿足家屬在知識(shí)、技能等方面的需求，如果家屬需求得不到滿足，會(huì)引起甚至加重焦慮和擔(dān)心[6，9-10]。目前，國內(nèi)對重癥患者家屬需求的研究主要集中于患者在ICU住院期間[11-12]，對ICU過渡期家屬需求重視不足，且臨床缺乏ICU過渡期家屬需求量表，無法全面評估家屬在此階段的需求。危重癥患者家屬需求量表(Critical Care Family Need Inventory，CCFNI)[13]，適用于評估患者在ICU內(nèi)家屬的需求，但隨著患者轉(zhuǎn)出ICU，家屬需求也會(huì)隨之改變。因此，本研究通過構(gòu)建ICU過渡期患者家屬需求量表，以全面評估ICU過渡期患者家屬需求，預(yù)防或降低家屬遷移應(yīng)激，提高其照顧能力，改善患者預(yù)后。

1 對象與方法

1.1對象 2020年9～12月，采用便利抽樣法選取南京某三甲醫(yī)院ICU轉(zhuǎn)出患者家屬進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者>18歲，入住ICU≥48 h；②家屬為患者的主要照顧者，年齡≥18歲；③精神正常，溝通能力良好；④愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①收取費(fèi)用的照顧者，如護(hù)工人員；②在院期間非首次轉(zhuǎn)出ICU的患者。最終有效調(diào)查186人，男90人，女96人；年齡22～72(53.45±9.44)歲。與患者關(guān)系：配偶75人，父母19人，子女82人，兄弟姐妹10人。學(xué)歷：大專以上88人，高中41人，初中43人，小學(xué)以下14人。

1.2方法

1.2.1初步構(gòu)建量表結(jié)構(gòu) 以“壓力-支持特異性”模型[14]和社會(huì)支持理論[15]為指導(dǎo)框架，構(gòu)建ICU過渡期家屬需求量表?！皦毫?支持特異性”模型理論認(rèn)為，當(dāng)個(gè)體在面對壓力事件時(shí)，支持網(wǎng)絡(luò)能起到緩沖作用，但要最大化地利用此網(wǎng)絡(luò)，就必須明確個(gè)體的需求[14]。社會(huì)支持系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜多維的系統(tǒng)，主要包括社會(huì)支持主體、客體和介體，且社會(huì)支持介體由客體所決定，更為直接地說，即為客體的需求所決定[15]。Cohen等[16]將社會(huì)支持分為四類：情感支持、信息支持、工具性支持、友誼支持。本研究根據(jù)ICU過渡期的特征結(jié)合社會(huì)支持的分類，構(gòu)建量表維度。①信息支持需求：包括患者轉(zhuǎn)移信息、普通病房環(huán)境信息、患者健康信息、家屬照顧知識(shí)技能信息；②情感支持需求：家屬在過渡期產(chǎn)生不良情緒給予支持和鼓勵(lì)；③工具性支持需求：包括提供照顧手冊、改善家屬自身舒適需求所提供的物質(zhì)和服務(wù)等支持?？紤]到醫(yī)護(hù)人員對友誼支持的可操作性較低，且文獻(xiàn)回顧和質(zhì)性研究階段家屬并沒有此需求，因此沒有設(shè)該維度。

1.2.2形成條目池 在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、PsycINFO等數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)于ICU患者家屬對轉(zhuǎn)出感受、需求和發(fā)生遷移應(yīng)激影響因素的相關(guān)研究文獻(xiàn)，最終納入：家屬對患者轉(zhuǎn)出感受的系統(tǒng)評價(jià)[4，17]、家屬在ICU過渡期的需求[10，18-19]、遷移應(yīng)激系統(tǒng)綜述[20]、遷移應(yīng)激管理證據(jù)總結(jié)[21]、ICU轉(zhuǎn)出管理的系統(tǒng)綜述[22]等文獻(xiàn)，對家屬發(fā)生遷移應(yīng)激影響因素和需求進(jìn)行分析整合，提取條目作為基礎(chǔ)，借鑒危重癥患者家屬需求量表[13]作為條目補(bǔ)充，初步形成24個(gè)條目的量表。

1.2.3質(zhì)性訪談 采用目的抽樣方法，于2020年6～7月，選取ICU轉(zhuǎn)出患者家屬10人進(jìn)行訪談。為全面探討家屬在ICU過渡期需求，對同一家屬進(jìn)行2次訪談，第1次訪談時(shí)間為計(jì)劃轉(zhuǎn)出ICU前1～2 h或轉(zhuǎn)出后當(dāng)天；第2次訪談時(shí)間為轉(zhuǎn)出后第3天。通過對訪談內(nèi)容分析、整合和歸類，補(bǔ)充17個(gè)條目，如轉(zhuǎn)出前家屬希望能夠提前通知患者轉(zhuǎn)出；希望能夠了解患者目前的病情、下一步的治療方案等；轉(zhuǎn)出后，關(guān)于患者床邊照顧注意事項(xiàng)，如如何預(yù)防患者留置的管道堵塞等；情感支持，如希望醫(yī)護(hù)人員分享救治成功的案例鼓勵(lì)患者和家屬等。補(bǔ)充修改后的量表包括3個(gè)維度41個(gè)條目，分別是信息支持需求25個(gè)條目，情感支持需求7個(gè)條目，工具性支持需求9個(gè)條目。

1.2.4專家咨詢 2020年7～8月，采用現(xiàn)場或郵件函詢的方式，邀請專家對量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育5年以上；②本科以上學(xué)歷；③中級(jí)以上職稱；④對本研究感興趣且愿意完成2輪咨詢。專家以Likert 5級(jí)評分法評價(jià)條目的重要性，“很不重要”至“非常重要”分別對應(yīng)1～5分，并對指標(biāo)的熟悉程度與判斷依據(jù)進(jìn)行自我評價(jià)。以條目重要性均數(shù)≥4分、變異系數(shù)≤0.3、內(nèi)容效度指數(shù)≥0.78為標(biāo)準(zhǔn)篩選條目[23]。最終邀請15名專家，分別來自江蘇、安徽、浙江、云南、山東、遼寧、重慶7個(gè)省市；專家年齡32～57(47.60±7.67)歲；工作年限10～38(26.30±8.81)年；從事臨床護(hù)理、護(hù)理管理10名，高校教師5名；正高級(jí)職稱9名，副高級(jí)5名，中級(jí)1名；博士研究生導(dǎo)師3名，碩士研究生導(dǎo)師9名。本研究進(jìn)行2輪專家函詢，問卷回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.825、0.860，協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′sW)分別為0.370、0.458(均P<0.05)。根據(jù)專家意見，將照顧技能知識(shí)需求作為第2個(gè)維度，增加溝通交流需求作為第4維度。同時(shí)修改3個(gè)條目、刪除9個(gè)條目、增加4個(gè)條目、合并1個(gè)條目，得到量表包括5個(gè)維度35個(gè)條目。量表以5分制評分，“非常需要”“比較需要”“一般”“不太需要”“不需要”，依次計(jì)5～1分。

1.2.5預(yù)調(diào)查 2020年8月便利選取27名ICU轉(zhuǎn)出患者家屬，檢驗(yàn)問卷的可讀性，并收集其對問卷的意見。結(jié)果顯示，問卷調(diào)查時(shí)間為4～8 min，部分家屬對問卷中條目，如ICU過渡期、家庭護(hù)理會(huì)議等不理解。進(jìn)一步對問卷進(jìn)行調(diào)整或修改，保證條目盡可能通俗易懂，對無法修改的詞語，備注解釋。

1.2.6正式調(diào)查 采用紙質(zhì)和問卷星兩種形式對患者家屬進(jìn)行調(diào)查，填寫時(shí)間為患者計(jì)劃轉(zhuǎn)出 ICU前1～2 h或轉(zhuǎn)出后當(dāng)天晚上。對使用問卷星填寫的家屬，剔除填寫時(shí)間少于120 s的問卷。對于填寫困難者，由研究者根據(jù)家屬回答代為填寫。發(fā)放195份問卷，收回有效問卷186份，有效回收率96.4%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1項(xiàng)目分析 通過項(xiàng)目分析進(jìn)一步對量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選[24]。①臨界比值法：高分組和低分組得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或臨界值<3的條目予以刪除。②Cronbach′s α系數(shù)法：刪除該條目后系數(shù)變大的條目予以刪除。③相關(guān)系數(shù)法：刪除相關(guān)系數(shù)≤0.4的條目。④因子分析法：刪除因子負(fù)荷值<0.4；在2個(gè)以上公因子上負(fù)荷均>0.4；共同度<0.2的條目。

1.3.2效度檢驗(yàn) 內(nèi)容效度在專家咨詢環(huán)節(jié)完成，計(jì)算各條目內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)和量表平均內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)[25]。采用探索性因子分析及因子之間、各因子與總體量表之間的相關(guān)系數(shù)以評價(jià)結(jié)構(gòu)效度。

1.3.3信度檢驗(yàn) 采用Cronbach′s α系數(shù)、折半信度系數(shù)和重測信度系數(shù)檢驗(yàn)量表的信度。對16名患者家屬于1周后進(jìn)行重測。

2 結(jié)果

2.1探索性因子分析 通過臨界比值法刪除3個(gè)條目，相關(guān)系數(shù)法刪除3個(gè)條目，Cronbach′s α系數(shù)法刪除1個(gè)條目。剩余條目進(jìn)行首次探索性因子分析，KMO=0.852，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2值為2 358.592，P<0.01，適合因子分析法。采用主成分分析法及最大方差正交旋轉(zhuǎn)，提取特征值>1的公因子，刪除公因子所含條目數(shù)<3的條目，在≥2個(gè)公因子上載荷值>0.4，且差值<0.1的條目共4個(gè)；按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行第2次探索性因子分析，刪除條目2個(gè)。第3次探索萃取5個(gè)因子，能解釋61.976%總變異量。碎石圖顯示，從第5個(gè)因子后，其坡度趨于平緩，符合量表最初的理論構(gòu)建，完成因子分析。見表1。

表1 ICU過渡期患者家屬需求量表探索性因子分析結(jié)果(n=186)

2.2內(nèi)容效度I-CVI為0.867～1.000，S-CVI為0.898。

2.3結(jié)構(gòu)效度 條目與量表總分相關(guān)系數(shù)0.319～0.690；因子與因子之間的相關(guān)系數(shù)0.467～0.611；各因子和總分之間的相關(guān)系數(shù) 0.698～0.787(均P<0.01)。

2.4信度 總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.895，各因子的Cronbach′s α系數(shù)為0.764～0.843。總量表的折半信度為0.807，量表的重測信度系數(shù)為0.874。

3 討論

3.1ICU過渡期家屬需求量表構(gòu)建的意義 患者在轉(zhuǎn)出ICU后的一段時(shí)間內(nèi)，仍處于疾病恢復(fù)初期，存在病情反復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)，面臨著一系列不同于普通病房患者的問題，需要一些特殊的護(hù)理服務(wù)和關(guān)注[6]。由于轉(zhuǎn)出導(dǎo)致患者重癥護(hù)理的連續(xù)性遭到破壞，安全風(fēng)險(xiǎn)增加，從而成為易損傷群體[26]。ICU過渡期在患者康復(fù)出院中起到重要作用，而家屬作為患者過渡期主要照顧者之一，在患者康復(fù)過程中也同樣起著重要作用。但由于患者仍存在較多不確定因素困擾著家屬。此外，家屬也因轉(zhuǎn)出后照顧壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知、生理及心理方面障礙，嚴(yán)重影響家屬處理問題的應(yīng)對方式，進(jìn)而影響患者康復(fù)療效。本研究通過文獻(xiàn)回顧全面分析ICU過渡期引起家屬遷移應(yīng)激的原因，在此基礎(chǔ)上結(jié)合質(zhì)性訪談和專家咨詢構(gòu)建本土化的量表。包括患者轉(zhuǎn)出ICU前準(zhǔn)備階段、轉(zhuǎn)出中、轉(zhuǎn)出后3個(gè)時(shí)間段的家屬需求，共22個(gè)條目，總分110分，分值越高代表家屬的需求越大。量表的使用一方面可以加強(qiáng)護(hù)士對ICU過渡期家屬需求的認(rèn)知，促使醫(yī)護(hù)人員圍繞ICU過渡期家屬需求展開相關(guān)醫(yī)療行為。另一方面，將家屬需求進(jìn)行量化，使家屬需求更加具體、明確，有利于醫(yī)護(hù)人員針對性提供支持，有效緩解家屬應(yīng)激反應(yīng)，提高其照顧能力，促進(jìn)患者預(yù)后。

3.2ICU過渡期家屬需求量表編制過程嚴(yán)謹(jǐn) 本研究基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚摽蚣埽覍僭诿鎸毫r(shí)，需要明確家屬需求，從而提供有效的支持網(wǎng)絡(luò)。且理論較為成熟，被多位學(xué)者用于評估個(gè)體需求相關(guān)研究[14，27]。在構(gòu)建條目時(shí)，首先是通過大量文獻(xiàn)回顧，對文獻(xiàn)中發(fā)生家屬遷移應(yīng)激影響因素和需求進(jìn)行分析、整合和歸類，提取條目作為基礎(chǔ)，借鑒《危重癥患者家屬需求量表》[13]作為條目補(bǔ)充。同時(shí)，為保證專家對此領(lǐng)域的熟悉度，研究者以“遷移應(yīng)激/ICU過渡期”為主題詞在知網(wǎng)、萬方、維普文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行搜索，以取得和發(fā)表相關(guān)主題作者聯(lián)系。專家具有較高的權(quán)威性，給予本量表極大的指導(dǎo)，促進(jìn)量表?xiàng)l目的進(jìn)一步完善。此外，通過項(xiàng)目分析等方法對條目進(jìn)行再次篩選，并經(jīng)專家和課題小組充分討論，保證了條目的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。在質(zhì)性訪談階段對同一家屬進(jìn)行2次連續(xù)性深入訪談，動(dòng)態(tài)了解家屬在過渡期的需求變化。預(yù)調(diào)查階段通過對不同年齡、學(xué)歷層次的家屬進(jìn)行可讀性檢測，保證了條目語言通俗易懂，便于填寫，使量表易于家屬理解。因此，本研究編制的ICU過渡期家屬需求量表過程嚴(yán)謹(jǐn)，易于理解，便于填寫。

3.3ICU過渡期患者家屬需求量表具有較好的信效度 經(jīng)過3輪探索性因子分析結(jié)果顯示，量表22個(gè)條目的因子載荷均≥0.5，且無多重載荷，5個(gè)公因子能解釋61.976%的總變異量。因子與因子之間的相關(guān)系數(shù)0.467～0.611；各因子和總分之間的關(guān)系0.698～0.787(均P<0.01)。以上結(jié)果顯示，本量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.867～1.000，量表平均內(nèi)容效度指數(shù)為0.898，說明內(nèi)容效度較好?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.895，各因子Cronbach′s α系數(shù)為0.764～0.843，表明量表具有良好的內(nèi)部一致性，結(jié)果具有可靠性?？偭勘淼恼郯胄哦认禂?shù)為0.807，表明條目之間的同質(zhì)性和內(nèi)在相關(guān)性較好。量表的重測信度為0.874，該量表具有較好的穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

ICU過渡期家屬需求量表包含5個(gè)維度22個(gè)條目，具有良好的信效度和實(shí)用性，可為評估家屬在ICU過渡階段需求提供依據(jù)。但本研究在訪談及量表調(diào)查階段，家屬主要集中在神經(jīng)外科、心胸外科和普通外科等偏向于外科重癥患者，納入內(nèi)科重癥患者家屬較少，可能會(huì)影響研究結(jié)果。其次，本研究僅選取1所三甲醫(yī)院的186名轉(zhuǎn)出患者家屬，覆蓋面不足，代表性欠缺，未來可對量表進(jìn)行大樣本測量。第三，重測信度時(shí)間間隔1周，家屬需求可能因患者病情恢復(fù)有一定的變化，影響結(jié)果的穩(wěn)定性。因此，量表還需要進(jìn)一步在臨床中驗(yàn)證。