李靜,陳達(dá)裕,吳霞,徐燕,郭蘭彩

近年來(lái)，我國(guó)心血管手術(shù)量持續(xù)增加，其中，大血管手術(shù)量增長(zhǎng)了近18%[1]。心臟大血管手術(shù)因復(fù)雜程度高、創(chuàng)傷大、患者圍手術(shù)期心功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等問(wèn)題，成為影響患者康復(fù)的重要因素。術(shù)后患者受限于手術(shù)創(chuàng)傷、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、管道等情況，均需經(jīng)過(guò)ICU臥床治療。臥床制動(dòng)不僅使患者喪失生活自理能力和活動(dòng)能力，同時(shí)還延長(zhǎng)了住院時(shí)間。研究表明，ICU患者早期活動(dòng)是安全的[2-3]。但由于患者受傳統(tǒng)認(rèn)知影響以及護(hù)理人力、設(shè)備資源不足等原因，導(dǎo)致重癥患者早期康復(fù)開(kāi)展并不理想[4-6]。目標(biāo)導(dǎo)向早期活動(dòng)(Early Goal-Directed Mobilization，EGDM)是由治療團(tuán)隊(duì)共同制定循序漸進(jìn)、安全可行的日?；顒?dòng)目標(biāo)，在此目標(biāo)下，以期達(dá)到患者的最高鍛煉水平[7]。Hodgson等[8]開(kāi)展的兩國(guó)、多中心研究表明，目標(biāo)導(dǎo)向早期活動(dòng)可提高ICU患者的活動(dòng)水平和活動(dòng)時(shí)間。本研究將目標(biāo)導(dǎo)向早期活動(dòng)應(yīng)用于心臟大血管術(shù)后患者，探究其對(duì)患者活動(dòng)能力及康復(fù)的影響，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法選擇我科患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；行心臟大血管手術(shù)(涉及主動(dòng)脈主干疾病，如主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤等手術(shù))；患者本人或其家屬同意參加并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兘槿胫委煹男呐K大血管手術(shù)，如腔內(nèi)隔絕術(shù)；有明確的神經(jīng)肌肉病變；心肺復(fù)蘇術(shù)后、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；有不穩(wěn)定性骨折；有活動(dòng)性出血或出血傾向。將2019年1～8月40例患者納入對(duì)照組，其中2例因病情危重自動(dòng)出院退出研究；2019年9月至2020年4月42例患者納入干預(yù)組。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施心臟外科術(shù)后常規(guī)活動(dòng)護(hù)理，患者清醒后開(kāi)始活動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)的原則，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者床上進(jìn)行四肢屈曲；遵醫(yī)囑予床上腳踏車鍛煉。干預(yù)組實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向早期活動(dòng)，具體如下。

1.2.1.1建立目標(biāo)導(dǎo)向早期活動(dòng)團(tuán)隊(duì) 根據(jù)心臟康復(fù)“五大處方”[9]，心臟康復(fù)存在多層次、全面的康復(fù)需求，因此需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。目標(biāo)導(dǎo)向早期活動(dòng)團(tuán)隊(duì)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、呼吸治療師、康復(fù)治療師各1人及醫(yī)生5人、心肺康復(fù)護(hù)士15人、護(hù)理研究人員2人組成。其中心肺康復(fù)護(hù)士小組以心肺康復(fù)?？谱o(hù)士(1名)為核心，小組成員均為N2層級(jí)以上護(hù)士，心臟外科ICU工作≥4年，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核后加入團(tuán)隊(duì)?？浦魅?、醫(yī)生、康復(fù)師及心肺康復(fù)專科護(hù)士組成評(píng)估團(tuán)隊(duì)，在患者入ICU 24 h內(nèi)進(jìn)行整體評(píng)估?？祻?fù)治療師負(fù)責(zé)活動(dòng)方案制訂，講解示范活動(dòng)要領(lǐng)，協(xié)助并指導(dǎo)護(hù)士實(shí)施；康復(fù)治療師及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)每月1次理論及技能考核，考核內(nèi)容包括活動(dòng)目標(biāo)、活動(dòng)注意事項(xiàng)、活動(dòng)終止指征，不良事件應(yīng)急處理，早期活動(dòng)過(guò)程中動(dòng)作要領(lǐng)、活動(dòng)步驟?？己送ㄟ^(guò)的護(hù)士，不需康復(fù)治療師在旁指導(dǎo)，可獨(dú)立完成康復(fù)活動(dòng)；考核不通過(guò)者，康復(fù)治療師加強(qiáng)指導(dǎo)，連續(xù)2次考核仍不通過(guò)，采取淘汰制，補(bǔ)充新的護(hù)理人員。呼吸治療師負(fù)責(zé)對(duì)術(shù)后患者行呼吸通氣指導(dǎo)，對(duì)機(jī)械通氣早期活動(dòng)患者給予個(gè)性化的呼吸機(jī)參數(shù)及模式設(shè)置。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)活動(dòng)質(zhì)量及安全標(biāo)準(zhǔn)核查，確保早期活動(dòng)安全有質(zhì)量進(jìn)行。研究人員負(fù)責(zé)收集整理數(shù)據(jù)。團(tuán)隊(duì)每月進(jìn)行活動(dòng)內(nèi)容總結(jié)，包括不良事件發(fā)生情況討論，活動(dòng)終止原因探討，下月工作開(kāi)展計(jì)劃等。

1.2.1.2制訂目標(biāo)導(dǎo)向早期活動(dòng)方案 根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)，采用Hodgson等[8]研制的ICU活動(dòng)量表(ICU Mobility Scale,IMS)確定患者活動(dòng)分級(jí)。根據(jù)患者的活動(dòng)分級(jí)，確定當(dāng)日需要完成的活動(dòng)目標(biāo)。IMS量表經(jīng)國(guó)內(nèi)學(xué)者漢化，加權(quán)Kappa值為0.84，效標(biāo)效度為0.872，具有較好的可靠性和內(nèi)在一致性[10]。結(jié)合科室具備的康復(fù)器材，最終形成一套目標(biāo)導(dǎo)向早期活動(dòng)方案，見(jiàn)表2。

表2 目標(biāo)導(dǎo)向早期活動(dòng)方案

1.2.1.3實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向早期活動(dòng) 在患者術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行整體評(píng)估，包括病情、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、功能狀態(tài)、活動(dòng)能力等，識(shí)別管道滑脫、跌倒墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者活動(dòng)中的重難點(diǎn)問(wèn)題，形成預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方案。經(jīng)評(píng)估后，對(duì)于可安全干預(yù)的患者，將其納入早期活動(dòng)中；對(duì)暫不適宜開(kāi)展早期活動(dòng)的患者，24 h后再次進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。IMS評(píng)分0～3級(jí)患者，活動(dòng)時(shí)醫(yī)生在旁監(jiān)護(hù)，以確?；颊甙踩?。責(zé)任護(hù)士注意患者生命體征的變化，關(guān)注引流情況，妥善固定各管道。本著以患者安全為首要原則，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[12-14]，結(jié)合科室實(shí)際情況，如在活動(dòng)中出現(xiàn)以下情況之一，及時(shí)終止活動(dòng)：心率<50次/min或>130次/min；呼吸>35次/min，SpO2≤0.88；收縮壓<90 mmHg 或>180 mmHg；新發(fā)惡性心律失常；突發(fā)煩躁、易激惹，大汗；發(fā)生非計(jì)劃拔管或跌倒事件。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①比較兩組干預(yù)前及干預(yù)后7 d肌力、生活自理能力、活動(dòng)能力。由2名研究人員于每日9∶00～10∶00共同測(cè)評(píng)記錄。肌力采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)肌力評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，該評(píng)分法在國(guó)際上應(yīng)用廣泛。分別對(duì)患者的雙側(cè)6組肌群進(jìn)行評(píng)定，得分范圍0～60分，0分表示癱瘓，60分表示肌力正常，得分越高，肌力越好。生活自理能力采用Barthel指數(shù)評(píng)分量表評(píng)估，得分范圍0～100分，得分越高，生活自理能力越好?；顒?dòng)能力采用IMS量表評(píng)定，得分范圍0～10分，0分表示無(wú)自主活動(dòng)，10分表示可獨(dú)自行走，得分越高，活動(dòng)水平越高。②比較兩組入住ICU期間譫妄發(fā)生情況。采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)評(píng)估，包括意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)，注意力缺損，思維紊亂，意識(shí)清晰度的改變共4項(xiàng)。前2項(xiàng)陽(yáng)性加上后2項(xiàng)任一項(xiàng)陽(yáng)性，即可診斷為譫妄。③比較兩組ICU住院時(shí)間、住院總時(shí)間。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前及干預(yù)后7 d肌力、生活自理能力及活動(dòng)能力比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前及干預(yù)后7 d肌力、生活自理能力及活動(dòng)能力比較

2.2兩組譫妄發(fā)生率及住院時(shí)間比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組譫妄發(fā)生率及住院時(shí)間比較

3 討論

心臟大血管術(shù)后患者為維持生理功能穩(wěn)定，多處于臥床、約束、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這種制動(dòng)常伴隨著肌球蛋白減少、肌纖維萎縮等情況[15]。研究表明，ICU患者每增加臥床制動(dòng)1 d，肌肉力量損失3%～11%[16]。 肌力損失使呼吸肌逐漸失去作用，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。與此同時(shí)，患者更加依賴于醫(yī)護(hù)人員的全程照護(hù)，逐漸喪失自理能力。本研究根據(jù)患者活動(dòng)能力制訂個(gè)性化活動(dòng)目標(biāo)，在達(dá)到一級(jí)活動(dòng)目標(biāo)后，挑戰(zhàn)更高一級(jí)的活動(dòng)目標(biāo)，循序漸進(jìn)，逐步達(dá)到更高的活動(dòng)水平。表3顯示，干預(yù)后7 d，干預(yù)組肌力、活動(dòng)能力及生活自理能力評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)。姚彥蓉等[17]對(duì)80例機(jī)械通氣患者在入ICU時(shí)、入ICU 48 h后、出ICU時(shí)的肌力及生活自理能力進(jìn)行評(píng)定，表明患者在ICU入住后肌力及生活自理能力都存在著不同程度的下降，但經(jīng)早期活動(dòng)干預(yù)的患者，其肌力及生活自理能力得到明顯改善，本研究結(jié)果與之一致。究其原因在于早期活動(dòng)增強(qiáng)了患者的肌肉耐力，減少了肌萎縮，抑制炎癥反應(yīng)，提高了免疫力[18]。肌力的恢復(fù)，使患者的自理能力得到提升，能參與到日常生活的自我照護(hù)中，樹立了自信心，也提高了活動(dòng)參與度。對(duì)術(shù)后機(jī)械通氣患者，早期活動(dòng)能延緩膈肌萎縮和收縮功能障礙[19]，活動(dòng)中體位改變使膈肌上抬，促進(jìn)肺復(fù)張，從而使患者及早撤除呼吸機(jī)，進(jìn)一步縮短住院時(shí)間。吳娟[20]將目標(biāo)導(dǎo)向早期活動(dòng)應(yīng)用于呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)機(jī)械通氣患者，表明實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的早期活動(dòng)可改善機(jī)械通氣患者呼吸功能，提高患者肌力，縮短住院時(shí)間。本研究中，干預(yù)組ICU住院時(shí)間以及住院總時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，說(shuō)明實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的早期活動(dòng)可縮短患者ICU停留時(shí)間及住院總時(shí)間，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[7,21-22]一致。

心臟大血管手術(shù)為心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間久，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中腦組織的急性損傷導(dǎo)致術(shù)后較高的認(rèn)知功能障礙[23]，使心臟大血管術(shù)后患者成為譫妄的高發(fā)人群[24]。譫妄的發(fā)生又進(jìn)一步增加患者的住院時(shí)間[25-26]。一篇關(guān)于早期活動(dòng)治療ICU患者譫妄的Mate分析顯示，早期活動(dòng)可降低ICU患者譫妄發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[27]。這可能與早期活動(dòng)提高了機(jī)體代謝水平，促進(jìn)鎮(zhèn)靜藥物代謝，激活腦神經(jīng)元，改善認(rèn)知有關(guān)。本研究中，干預(yù)組較對(duì)照組譫妄發(fā)生率更低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關(guān)。

本研究顯示，目標(biāo)導(dǎo)向早期活動(dòng)可促進(jìn)心臟大血管術(shù)后患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。但樣本量較小，未有心理治療師及營(yíng)養(yǎng)師加入團(tuán)隊(duì)，有待進(jìn)一步優(yōu)化。