羅樂， 蘇銘琬

(北京中醫(yī)藥大學(xué) 耳鼻喉科， 北京 100029)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是老年人群的常見病，以患者睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)完全或部分呼吸停止及低通氣為特征的臨床綜合征[1]。OSAHS臨床上表現(xiàn)為打鼾、憋氣，甚至反復(fù)被憋醒，夜尿增多，晨起頭痛、頭暈等一系列癥候群，隨著病情進(jìn)展可造成慢性間歇性缺氧、二氧化碳潴留、全身炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激增強(qiáng)，損害患者心腦血管、內(nèi)分泌等全身系統(tǒng)及器官[2-3]。由于OSAHS患者夜間反復(fù)覺醒，正常睡眠被破壞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗜睡、記憶力下降等神經(jīng)損害癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，是引起老年癡呆的主要危險(xiǎn)因素之一[4]。OSAHS引發(fā)認(rèn)知功能障礙屬于中醫(yī)“癡呆”病證的范疇，腎精虧虛、氣血不足、痰濁等各病理因素之間交互作用，最終導(dǎo)致腦力受損，智能衰退，因此在中醫(yī)理論中“癡呆”治療注重補(bǔ)腎、治痰，這也是化痰補(bǔ)腎法治療認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)理論基礎(chǔ)[5-6]。持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)能改善患者夜間低氧、呼吸暫停及日間嗜睡，有效改善患者呼吸狀況[1,4]。本研究采用CPAP聯(lián)合化痰補(bǔ)腎法治療OSAHS合并輕度認(rèn)知功能障礙，觀察其臨床療效，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月—2021年1月收治的66例OSAHS合并輕度認(rèn)知功能障礙患者作為研究對(duì)象，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷指南(2011年修訂版)”：(1)臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、 Epworth 嗜睡量表(epworth sleepiness score，ESS)評(píng)分≥9分，查體可見上氣道的狹窄及阻塞，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index， AHI)>5次/h可診斷為OSAHS；(2)對(duì)于日間嗜睡不明顯(ESS評(píng)分<9分)者，AHI≥10次/h或AHI≥5次/ h，存在認(rèn)知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上OSA合并癥也可確立診斷OSAHS。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為OSAHS；(2)年齡>60歲；(3)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)評(píng)分<26 分者，認(rèn)知功能障礙在OSAHS發(fā)病之后；(4)影像學(xué)檢查未見中度或中度以上的腦萎縮或腦白質(zhì)疏松，無視野缺損或視空間忽視；(5)無嚴(yán)重失語、無意識(shí)障礙，能夠完成認(rèn)知測(cè)試；(6)患者本人或直系親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并智力障礙、精神疾病、視力障礙及聽力障礙等影響認(rèn)知檢查患者；(2)有心理疾病病史；(3)OSAHS前由明顯智力減退或癡呆病史；(4)合并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能衰竭、惡性腫瘤、消化道出血患者；(5)服用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物；(6)合并高血壓患者；(7)合并鼻咽部畸形、鼻咽部新生物。所有入組患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組33例；對(duì)照組給予CPAP治療，觀察組給予CPAPA聯(lián)合化痰補(bǔ)腎法治療。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患者遵醫(yī)囑戒煙戒酒，每天堅(jiān)持慢跑或快走等有氧運(yùn)動(dòng)1 h，并給予無創(chuàng)呼吸機(jī)(美國偉康M701)持續(xù)正壓通氣治療，通過檢測(cè)口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)和手指血氧飽和度調(diào)節(jié)CPAP壓力，壓力從4 cmH2O至手指血氧飽和度(blood oxygen saturation，SaO2)>90%，每晚至少通氣治療5 h，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.2觀察組 觀察組患者在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合化痰補(bǔ)腎法進(jìn)行治療，即采用溫膽湯合還少丹加減。方藥：竹茹30 g、茯苓25 g、陳皮25 g、枳殼15 g、炒白術(shù)20 g、清半夏6 g、石菖蒲15 g、遠(yuǎn)志15 g、生地30 g、當(dāng)歸12 g、山茱萸10 g、生姜10 g，日煎二劑，共30副；1個(gè)月后復(fù)診根據(jù)患者癥狀調(diào)整方藥：竹茹30 g、茯苓25 g、枳殼15 g、炒白術(shù)20 g、石菖蒲15 g、生地30 g、當(dāng)歸12 g、山茱萸10 g、生姜10 g、肉蓯蓉10 g、女貞子15 g、肉桂3 g、牛膝12 g、澤瀉15 g、川芎12 g，日煎二劑，共30副；再1個(gè)月復(fù)診，根據(jù)患者癥狀及時(shí)調(diào)整，安神藥物可加合歡花、皮各12 g和酸棗仁30 g，補(bǔ)腎藥物可加熟地15 g、益智仁12 g，日煎二劑，共30副。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1一般資料 收集兩組患者的年齡、性別、受教育年限、平均病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料。

1.3.2睡眠呼吸指標(biāo) 治療前及治療3個(gè)月時(shí)，采用MPR PG&ST 儀(美國安波瀾公司生產(chǎn))監(jiān)測(cè)2組患者AHI 和最低血氧飽和度(lowest blood oxygen saturation，LSaO2)水平。

1.3.3血壓 分別于治療前及治療3個(gè)月時(shí)，采用YXY-60 型標(biāo)準(zhǔn)電子血壓計(jì)( 深圳心管家科技有限公司) 檢測(cè)2組患者的臥位右臂肱動(dòng)脈血壓，分別于22 ∶00、6 ∶00測(cè)量并記錄收縮壓、舒張壓，每段時(shí)間記錄3次，間隔2 min，取后兩次平均值進(jìn)行分析。

1.3.4ESS評(píng)分和MoCA 評(píng)分 分別于治療前及治療3個(gè)月時(shí)，記錄2組患者ESS評(píng)分和MoCA 評(píng)分。ESS 量表設(shè)8個(gè)場(chǎng)景，每個(gè)場(chǎng)景評(píng)分0～3分，得分越高表示嗜睡癥狀越明顯[6]；本研究采用 MoCA量表北京版測(cè)試用表，分別從交替連線測(cè)驗(yàn)、視空間與執(zhí)行功能等11項(xiàng)內(nèi)容對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，若患者受教育年齡少于12年，則加1分為最終結(jié)果，以矯正受教育程度偏倚，評(píng)分≥26分表示認(rèn)知功能正常，得分越高表示認(rèn)知功能越好[7-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的性別、年齡、病程、受教育年限及BMI等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料

2.2 睡眠呼吸指標(biāo)

治療前，2組患者的AHI及LSaO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 2組患者治療3個(gè)月時(shí)的AHI水平較治療前降低、LSaO2水平較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組患者治療3個(gè)月時(shí)的AHI水平低于對(duì)照組患者，LSaO2水平高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前和治療3個(gè)月時(shí)AHI、LSaO2水平比較

2.3 血壓

結(jié)果顯示，治療前2組患者的收縮壓及舒張壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 2組患者治療3個(gè)月時(shí)的收縮壓及舒張壓水平水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者治療3個(gè)月時(shí)的收縮壓及舒張壓水平均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前和治療3個(gè)月時(shí)的收縮壓、舒張壓水平比較

2.4 ESS評(píng)分和MoCA 評(píng)分

治療前，2組患者的ESS、MoCA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 2組患者治療3個(gè)月時(shí)的ESS評(píng)分較治療前降低、MoCA 評(píng)分較治療升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組患者治療3個(gè)月時(shí)的ESS評(píng)分低于對(duì)照組患者，MoCA 評(píng)分高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后ESS、MoCA 評(píng)分比較

3 討論

目前，OSAHS患者合并認(rèn)知功能障礙的原因尚未完全明確，有研究指出患者夜間反復(fù)覺醒和睡眠片段化，導(dǎo)致深睡眠和快速眼動(dòng)周期睡眠減少，出現(xiàn)日間嗜睡的情況也會(huì)影響患者認(rèn)知功能；而且間歇性低氧狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元軸突、腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，進(jìn)而引起認(rèn)知功能障礙[11-12]。OSAHS合并認(rèn)知功能障礙可引起患者情緒和性格變化，影響患者人際交往和工作能力，是阿爾茨海默癥的危險(xiǎn)因素，給患者生活質(zhì)量和身體健康造成巨大影響[13-14]。

由于OSAHS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，OSAHS并發(fā)認(rèn)知功能障礙的原因更為復(fù)雜，因此臨床上針對(duì)這一疾病尚無特效藥物，西醫(yī)治療多以減肥、運(yùn)動(dòng)、止鼾枕、CPAP等治療方式為主，其中CPAP目前已經(jīng)成為臨床治療OSAHS的首選療法[15-16]。CPAP可有效緩解患者呼吸困難，尤其是可設(shè)定呼吸氣壓，幫助患者保持氣道通暢，快速糾正患者低氧血癥狀態(tài)，從而幫助患者消除夜間打鼾，建立合理的睡眠結(jié)構(gòu)[17-18]。本研究中，對(duì)照組患者采用CPAP治療，結(jié)果表明患者的睡眠指標(biāo)AHI和LSaO2均得到有效改善，提示CPAP治療糾正了患者睡眠呼吸紊亂和間歇性腦缺氧的問題，提高了血氧濃度，改善了患者的血壓水平和腦灌注水平，并且患者的ESS評(píng)分降低，但是患者的MoCA評(píng)分雖較治療前有 所提高，但是尚未達(dá)到正常水平。可見單純的采用CPAP治療OSAHS合并輕度認(rèn)知功能障礙，只能改善患者在呼吸方面的臨床癥狀，對(duì)于患者認(rèn)知功能恢復(fù)的療效還有待進(jìn)一步觀察。

中醫(yī)上并無OSAHS和認(rèn)知功能障礙的記載，對(duì)于OSAHS根據(jù)其臨床癥狀，可屬于“鼾證”“鼾眠”“鼻鼾”等范疇；中醫(yī)認(rèn)為鼾證的發(fā)生多因氣機(jī)不暢，結(jié)塞于喉間所致，其發(fā)病機(jī)制仍為本虛標(biāo)實(shí)之癥，而本虛者常損之于肺、脾、腎三臟，標(biāo)實(shí)者多挾以痰、濕、瘀之實(shí)邪，致使氣機(jī)不利，血行不暢，阻于喉間，發(fā)為鼾鳴[19-20]。而對(duì)于輕度認(rèn)知功能障礙，則可將其歸為“健忘”“善忘”等范疇，其病因則是由于腎精虧虛為本、痰瘀互結(jié)為標(biāo)，腎精虧虛既是引認(rèn)知障礙的重要原因，也是產(chǎn)生痰瘀的重要前提，而痰瘀作為病理產(chǎn)物影響臟腑氣機(jī)，亦可加重腎精虧虛，二者緊密聯(lián)系[21]。本研究中，觀察組患者在治上初期以祛除“標(biāo)實(shí)”為主，緩解患者通氣障礙癥狀：方中竹茹、茯苓、清半夏清熱化痰，利水燥濕；陳皮、枳殼炒白術(shù)健脾理氣，升清降濁；菖蒲、遠(yuǎn)志開竅醒神，佐以少量滋腎陰要藥。聯(lián)合CPAP有效改善患者呼吸狀況、血氧飽和度，且研究結(jié)果顯示觀察組患者的AHI、收縮壓、舒張壓水平低于對(duì)照組患者，LSaO2高于對(duì)照組患者；這對(duì)于緩解患者大腦功能和認(rèn)知障礙具有重要作用。在治療中后期以補(bǔ)養(yǎng)“本虛”為主，方中熟地、牛膝補(bǔ)益腎精，肉桂引火歸元；益智仁、覆盆子收澀固腎。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的MoCA評(píng)分均較治療前升高，且均已達(dá)到正常水平，提示化痰補(bǔ)腎法治療OSAHS合并輕度認(rèn)知功能障礙，可獲得脾腎同治、精血同調(diào)、標(biāo)本兼治的效果。

綜上所述，持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合化痰補(bǔ)腎法可有效改善OSAHS 合并輕度認(rèn)知功能障礙患者的臨床癥狀、腦血流灌注等情況，有利于患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。