魏婧， 劉武鵬， 梁金峰， 司曉云

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院 內(nèi)分泌科， 貴州 貴陽 550014； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院 心血管內(nèi)科， 貴州 貴陽 550014； 3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 貴州 貴陽 550004)

冠心病(coronary heart disease,CHD)和骨質(zhì)疏松均是威脅老年人的常見慢性疾病。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，CHD與骨質(zhì)疏松是獨(dú)立不相關(guān)的疾病，但最新研究顯示兩者在動脈鈣化和骨形成中有相似機(jī)制[1]；部分研究表明CHD患者中骨質(zhì)疏松發(fā)生率顯著升高，提示骨質(zhì)疏松與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度可能存在相關(guān)性[2]，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外關(guān)于CHD和骨質(zhì)疏松相關(guān)性的研究大多針對絕經(jīng)后婦女，卻忽略了老年男性這一群體?；诖?，本研究擬通過分析老年男性CHD患者骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)與冠心病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，探討患者不同部位的骨密度、血清骨橋蛋白對老年男性CHD狹窄嚴(yán)重程度的評估價值，以期為CHD和骨質(zhì)疏松的共同防治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2020年1月收治的老年男性患者405例，平均年齡(76.51±7.92)歲，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿簽署入組同意書者；(2)臨床資料齊全者；(3)家屬知情者；(4)近期未參與其他研究者；(5)肝腎功能正常者；(6)認(rèn)知及精神正常者；(7)可配合進(jìn)行資料采集者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神及心理疾病者；(2)骨骼運(yùn)動性、功能性障礙者；(3)骨折者；(4)擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病者；(5)消化功能紊亂及影響機(jī)體代謝者；(6)內(nèi)分泌失調(diào)及自身免疫性疾病者；(7)無法配合完成資料采集者。

1.2 研究方法

1.2.1基礎(chǔ)資料 采用問卷調(diào)查方法進(jìn)行，記錄患者年齡、飲酒史、服藥史、吸煙史、糖尿病、骨折史、高血壓及CHD病史等基礎(chǔ)資料。

1.2.2測定身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù) 體質(zhì)量以kg為單位，精確到0.1 kg；記錄身高時以cm為單位，精確到0.1 cm。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)=體質(zhì)量/身高2。

1.2.3生化指標(biāo) 納入研究的405例患者在入選后1 d清淡飲食，采集次日空腹靜脈血送檢，血生化指標(biāo)測定采用羅氏的702全自動生化分析儀檢測，檢測項目包括血清甘油三酯(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoproteincholesterol,HDL-C)、鈣(Ca)、磷(P)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)。血清骨橋蛋白(osteopontin,OPN)水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定(ZCIBIO,中國上海)。

1.2.4骨密度測定 使用美國GE公司Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀測定調(diào)查對象的骨密度值用于評估T值，測定部位為左股骨近端股骨頸、腰椎前后位(L1-L4)及全髖部。

1.2.5診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 (1)原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn): 患者有明確的高血壓病史或在未使用降壓藥物的情況下，非同日連續(xù)3次在安靜休息狀態(tài)下收縮壓≥140 mmHg和 (或)舒張壓≥90 mmHg。(2)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有明確的糖尿病病史或具有典型糖尿病癥狀，且空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量(oral glucose tolerance test,OGTT)負(fù)荷后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。(3)血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)2016年中國成人血脂異常防治指南標(biāo)準(zhǔn)):TG≥1.70 mmol/L、TC≥5.2 mmol/L、HDL-C≤1.0 mmol/L、LDL-C≥3.4mmol/L[3]。(4)骨密度標(biāo)準(zhǔn)：骨量正常(骨密度>1 SD)、低骨量(-2.5 SD<骨密度<-1 SD)和骨質(zhì)疏松(骨密度≤-2.5 SD)[4]。(5)CHD標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈粥樣硬化同時或分別累及各主要冠狀動脈(左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈)，通過冠脈造影判斷任何一條冠狀動脈管腔狹窄≥50%即診斷CHD。將405例老年男性患者分為CHD組(205例)和非CHD組(200例)，再根據(jù)冠脈病變嚴(yán)重程度將CHD組患者分為嚴(yán)重病變組(血管管腔狹窄≥70%)68例和輕度病變組(血管狹窄為70%>血管管腔狹窄≥50%)137例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料、血生化和骨密度

CHD組患者的吸煙比例、飲酒比例、骨質(zhì)疏松比例、TC、LDL-C、HCY、血清OPN水平明顯高于非CHD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CHD組左股骨近端股骨頸、腰椎前后位(L1-L4)、全髖部骨密度的骨密度值水平明顯低于非CHD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的年齡、糖尿病、高血壓、BMI、SCr、TG、HDL-C、Ca2+及P指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 CHD組與非CHD組患者一般資料、血生化和骨密度指標(biāo)比較

2.2 不同冠脈病變程度患者的一般資料、血生化和骨密度指標(biāo)

CHD嚴(yán)重病變組患者的年齡、骨質(zhì)疏松比例、TC、LDL-C、HCY、血清OPN明顯高于輕度病變組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CHD嚴(yán)重病變組患者左股骨近端股骨頸的骨密度值水平明顯低于輕度病變組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者的飲酒比例、吸煙比例、腰椎前后位(L1-L4)骨密度、全髖部骨密度組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 不同冠脈病變程度患者的一般資料、血生化和骨密度指標(biāo)比較

2.3 嚴(yán)重CHD與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性及影響因素分析

以CHD病變程度作為因變量，以骨質(zhì)疏松、TC、LDL-C、HCY、血清OPN、左股骨近端股骨頸、腰椎前后位(L1-L4)及全髖部的骨密度等作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松(OR=5.868，P<0.01)、LDL-C (OR=3.264，P<0.05)、HCY (OR=2.378，P<0.05)、血清OPN (OR=2.864，P<0.05)、股骨頸骨密度(OR=2.686，P<0.05)均與CHD的嚴(yán)重程度相關(guān)。見表3。

表3 嚴(yán)重CHD與骨質(zhì)疏松影響因素Logistic回歸分析

3 討論

CHD、骨質(zhì)疏松均為常見慢性疾病，是威脅老年人身體健康、生活質(zhì)量的常見疾病。隨著我國人口逐漸老齡化，生活方式的改變及生活水平的提高，近年來心血管疾病及骨質(zhì)疏松的患病率逐年上升[5]。傳統(tǒng)上，CHD、骨質(zhì)疏松被認(rèn)為是單獨(dú)的慢性疾病，兩者之間的關(guān)系首先可以用年齡、吸煙、飲酒、運(yùn)動和絕經(jīng)等共同的危險因素來解釋，而現(xiàn)階段研究表明骨丟失與血管鈣化介導(dǎo)的心血管風(fēng)險相關(guān)[6]，對于老年人而言常常共存CHD和骨質(zhì)疏松。Zhang等[7]、Wiegandt等[8]研究均發(fā)現(xiàn)，CHD患者中的骨質(zhì)疏松發(fā)病率高于非CHD的人群；Lian等[9]、Popp等[10]研究表明，女性CHD群體中大多合并骨質(zhì)疏松。本研究觀察到在老年男性中也有類似現(xiàn)象，老年男性CHD患者中骨質(zhì)疏松發(fā)病率更高，這可能與鈣化的血管血流減少，影響骨骼代謝，從而導(dǎo)致骨量流失相關(guān)。

骨質(zhì)疏松與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度亦存在密切關(guān)系， Kiel等[11]在25年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，大量骨量丟失與嚴(yán)重動脈鈣化進(jìn)展相關(guān)。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，在任意冠狀動脈分支的鈣化程度及冠狀動脈單支病變狹窄超過50%的患者中，骨質(zhì)疏松患病率明顯升高[12]。本研究觀察到，老年男性CHD中嚴(yán)重病變組骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于輕度病變組，這與上述研究結(jié)果一致。但目前對于測定何種部位的骨密度對篩查嚴(yán)重CHD高危人群更為敏感并無定論。在一項以2 662名健康絕經(jīng)后婦女為基礎(chǔ)的隊列研究中，經(jīng)過7.5年的觀察發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的動脈鈣化與股骨近端骨密度降低相關(guān)，可導(dǎo)致股骨近端骨折風(fēng)險增加2.3倍[13]。也有研究認(rèn)為冠狀動脈病變嚴(yán)重程度與髖關(guān)節(jié)骨密度密切相關(guān)[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在老年男性中CHD嚴(yán)重病變組左股骨近端股骨頸骨密度低于輕度病變組，但在全髖部及腰椎前后位(L1-L4)骨密度中未發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象，由此提示在老年男性中冠狀動脈病變嚴(yán)重程度與股骨頸骨密度關(guān)系更為密切，測定該部位骨密度可能對有效篩查嚴(yán)重CHD高危人群更為敏感。這可能是因?yàn)閲?yán)重的動脈粥樣硬化時，管腔越狹窄越會造成下肢血流的減少而導(dǎo)致股骨頸骨代謝異常，更容易引起骨質(zhì)疏松。

目前認(rèn)為，傳統(tǒng)CHD高危因素如年齡、吸煙、雌激素、高血壓、糖尿病、高血脂等均與骨質(zhì)疏松相關(guān)[16]，且兩者之間相關(guān)的潛在病理生理機(jī)制還包括骨和血管礦化、雌激素缺乏、血漿同型半胱氨酸濃度升高、脂質(zhì)氧化和持續(xù)的炎癥過程[17]。在本研究中，經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在老年男性中骨質(zhì)疏松與CHD兩者之間存在著獨(dú)立于年齡和其他傳統(tǒng)心血管危險因素的相關(guān)性，低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、骨質(zhì)疏松、血清骨橋蛋白、股骨頸骨密度是嚴(yán)重CHD的主要危險因素，這與文獻(xiàn)報道相一致[18-19]。現(xiàn)研究表明，血管的鈣化過程是由很多參與成骨的因子調(diào)節(jié)，包括骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)、堿性磷酸酶(ALP)、OPN和基質(zhì)Gla蛋白(MPG)[20]。其中OPN是一種多功能磷酸化糖蛋白，在骨和血管組織等多種細(xì)胞中均有表達(dá)。在骨中，OPN由破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞產(chǎn)生，是骨組織細(xì)胞外基質(zhì)與鈣和羥基磷灰石結(jié)合的骨基質(zhì)糖蛋白，抑制基質(zhì)礦化[21]。在血管中，OPN在鈣化的動脈粥樣硬化病變中表達(dá)增多[22]，這可能是一種減輕礦化過程的代償反應(yīng)。動物模型研究表明，敲除OPN基因小鼠對卵巢切除和PTH誘導(dǎo)的骨吸收有抵抗作用而表現(xiàn)出早期骨質(zhì)疏松；在血管損傷后，過度表達(dá)OPN的轉(zhuǎn)基因小鼠出現(xiàn)中層增厚和增強(qiáng)的新生內(nèi)膜形成[23]。由此可見，OPN在介導(dǎo)血管形成、骨組織礦化與重建、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。OPN可能在血管炎癥中起關(guān)鍵作用，并可能直接參與動脈粥樣硬化的形成。國外研究報道，血清OPN與冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是CHD獨(dú)立危險因素[24]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，除了血清OPN是CHD的主要危險因素之外，冠狀動脈狹窄程度越嚴(yán)重，血清OPN水平也逐漸升高，這與文獻(xiàn)報道相一致[25]。因此，骨質(zhì)疏松、血清OPN水平可作為老年男性早期篩查CHD及冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度的預(yù)測因子，相對于傳統(tǒng)的冠心病危險因素而言可以更好的預(yù)測冠心病的發(fā)生發(fā)展。

本研究調(diào)查老年男性骨質(zhì)疏松、血清OPN及CHD之間關(guān)系，但仍具有一定局限性，可能與本研究人群數(shù)量有限有關(guān)，亟待更深入的基礎(chǔ)研究及前瞻性研究以進(jìn)行探索。

綜上所述，CHD和骨質(zhì)疏松共存在老年男性中較常見，骨質(zhì)疏松與CHD發(fā)生、冠狀動脈病變嚴(yán)重程度均密切相關(guān)。骨量的流失可能會加重動脈鈣化，從而誘發(fā)CHD。由此提示測定股骨頸骨密度、血清OPN可作為老年男性CHD人群早期篩查的敏感性指標(biāo)，可能提高評估冠心病狹窄嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性，為其在早期骨質(zhì)疏松癥診斷的基礎(chǔ)上篩查CHD高危人群提供理論依據(jù)。