明亞瓊, 龐平, 曹婷, 高亞麗, 李大娜, 龔麗, 曹凱鳳, 劉啟英

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 產(chǎn)科， 貴州 貴陽 550003； 2.貴州省人民醫(yī)院 產(chǎn)科， 貴州 貴陽 550002)

低血糖是血糖水平異常的表現(xiàn)之一，是常見的代謝性疾病[1]；而新生兒低血糖則特指發(fā)生于新生兒期的低血糖[2]，與成人的低血糖標(biāo)準(zhǔn)有所不同，新生兒低血糖的診斷血糖值較低，診斷界值設(shè)定在2.2 mmol/L[3]。由于新生兒低血糖早期可能無癥狀，或者僅表現(xiàn)為輕度的多汗、嗜睡、喂養(yǎng)困難、反應(yīng)低下，缺乏典型性的癥狀，臨床往往難以早期發(fā)現(xiàn)，若任由低血糖發(fā)展，將會影響新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的葡萄糖供應(yīng)，可能造成顱腦損傷、癲癇等嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響新生兒的遠(yuǎn)期預(yù)后[4-5]。因此，做好新生兒低血糖的防治對于保證新生兒的健康發(fā)育有積極意義[6-7]。新生兒低血糖的病因及發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，涉及圍產(chǎn)兒及孕母兩個不同的層面[8-9]，目前對于新生兒低血糖發(fā)生的危險因素尚沒有明確的結(jié)論[10]，本研究對2019年3月—2021年3月新生兒科收治的低血糖新生兒和血糖正常新生兒的資料進(jìn)行分析，探討新生兒低血糖的臨床特點(diǎn)及影響因素，為臨床防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月—2021年3月新生兒科收治、單胎、頭位、入院日齡≤7 d、無先天性高胰島素血癥及無缺氧缺血性腦病的新生兒，共納入新生兒391例，男嬰221例(56.52%)、女嬰170例(43.48%)，胎齡32～42周、平均(37.6±2.1)周，出生日齡4～137 h、平均(36.85±4.42)h，出生時體質(zhì)量1 540～3 290 g、平均(2 860±730)g，陰道分娩232例(59.34%)、剖宮產(chǎn)159例(40.66%)。所有新生兒根據(jù)血糖水平分為低血糖組(末梢血糖≤2.2 mmol/L，n=33)、正常組(末梢血糖>2.2 mmol/L，n=358)。低血糖組男嬰19例、女嬰14例，平均出生日齡(36.15±4.05)h，出生時體質(zhì)量1 540～3 260 g、平均(2 854±720)g，陰道分娩14例(42.42%)、剖宮產(chǎn)19例(57.78%)；正常組男嬰202例、女嬰156例，平均出生日齡(37.41±4.13)h，出生時體質(zhì)量1 570～3 290 g、平均(2 875±740)g，陰道分娩145例(40.50%)、剖宮產(chǎn)213例(59.50%)。

1.2 研究方法

1.2.1血糖檢測 新生兒入院后于喂養(yǎng)前空腹?fàn)顟B(tài)下，選擇新生兒足跟血運(yùn)豐富處消毒，一次性無菌針頭進(jìn)行穿刺，取靜脈血1滴，采用微量血糖檢測儀及其配套的試紙(瑞士Roche公司)進(jìn)行血糖檢測。穿刺深度不宜過深，采血后用無菌棉簽進(jìn)行適當(dāng)按壓止血。

1.2.2資料收集 收集新生兒一般信息[性別、出生日齡、胎齡、發(fā)育情況(是否為小于胎齡兒、適于胎齡兒胎齡兒)、出生體質(zhì)量(低體質(zhì)量出生兒、正常出生體質(zhì)量兒、巨大兒)、分娩方式(剖宮產(chǎn)、陰道分娩)以及喂養(yǎng)情況(是否存在延遲喂養(yǎng)、攝入不足等喂養(yǎng)等不當(dāng)行為)]、合并癥情況[新生兒窒息、低氧血癥(動脈氧分壓<80 mmHg)、高膽紅素血癥(血清總膽紅素水平超過新生兒小時膽紅素列線圖的第95百分位數(shù)[3])、感染(呼吸道感染、消化道感染、泌尿系統(tǒng)感染)、低體溫(體溫不到35 ℃[3])]及孕母圍生期資料(分娩年齡、分娩次數(shù)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、低血糖病史、胎膜早破等)，同時通過問詢、查閱病例記錄表收集新生兒低血糖的可能相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，2組的新生兒胎齡、發(fā)育情況、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)不當(dāng)、新生兒窒息、低氧血癥、高膽紅素血癥、感染、低體溫、母親妊娠期高血壓、母親妊娠期糖尿病方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 低血糖新生兒的相關(guān)影響因素的單因素分析

2.2 多因素分析

對單因素分析中存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，具體賦值見表2。Logistic回歸分析顯示，早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、低體質(zhì)量出生兒、喂養(yǎng)不當(dāng)、低氧血癥、低體溫、母親妊娠期高血壓、母親妊娠期糖尿病是新生兒發(fā)生低血糖的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 新生兒發(fā)生低血糖的影響因素Logistic回歸分析賦值

表3 低血糖新生兒相關(guān)影響因素的多因素分析

3 討論

新生兒低血糖由于葡萄糖供應(yīng)不足，對于新生兒的正常生長發(fā)育有一定的影響，還可能誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆性性損傷，造成智力低下等后遺癥[10-11]。調(diào)查統(tǒng)計顯示，新生兒低血糖的發(fā)生率在3%～10%[12-13]。本組資料中391例新生兒中檢出低血糖33例，患病率8.44%，與既往調(diào)查結(jié)果相符[14-15]。本組資料對新生兒低血糖的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒的比例高達(dá)54.55%，低出生體質(zhì)量兒比例48.48%，小于胎齡兒比例36.36%，三者所占比例均處于較高水平，提示這三者與新生兒低血糖的發(fā)生有關(guān)，需要引起臨床的重視。

新生兒低血糖的發(fā)生涉及多個方面，在糖類物質(zhì)的攝入、分解、利用及存儲等代謝環(huán)節(jié)中發(fā)生異常均有可能導(dǎo)致其低血糖的發(fā)生[16]。本次研究對其發(fā)生的相關(guān)影響因素進(jìn)行了調(diào)查分析，結(jié)果顯示新生兒出生情況與其發(fā)生密切相關(guān)，早產(chǎn)兒、低出生體兒、小于胎齡兒是新生兒低血糖發(fā)生的獨(dú)立危險因素，這與王靜等[17]的研究結(jié)果一致。對于新生兒而言，肝臟糖原儲備是其血糖來源的重要途徑之一。肝臟糖原儲備往往在孕晚期37周后方才正式進(jìn)行，而早產(chǎn)兒糖原儲備不足，無法滿足機(jī)體代謝需要，造成出生后低血糖[18]。而低體質(zhì)量兒和小于胎齡兒由于體質(zhì)量較輕，皮下脂肪層薄，體溫調(diào)節(jié)功能不完善，機(jī)體葡萄糖的消耗較大，且其體內(nèi)糖異生相關(guān)的酶活性也處于較低水平，糖異生途徑受阻，難以維持穩(wěn)定的血糖水平，容易出現(xiàn)低血糖[19]。因此在妊娠期，母體要注意加強(qiáng)營養(yǎng)，戒煙戒酒，保持健康的生活方式，避免過度勞累或精神刺激，減少早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量、小于胎齡兒等高危因素的發(fā)生。對于早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量、小于胎齡兒在出生后也應(yīng)盡早開奶，采用母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)的方式增加外源性糖類的供應(yīng)，從而有助于維持血糖代謝平衡。

本次研究結(jié)果顯示新生兒的并發(fā)癥如低氧血癥、低體溫也是新生兒發(fā)生低血糖的危險因素。有學(xué)者認(rèn)為缺氧是低血糖形成的重要原因，由于機(jī)體缺氧，氧化分解途徑受到抑制，使得新陳代謝的能量來源主要依靠于糖原無氧酵解產(chǎn)生的能量，耗糖量顯著上升，糖原供不應(yīng)求，使得血糖水平異常下降[20]。而低體溫作為新生兒的常見并發(fā)癥，此時機(jī)體為了維持適宜的體溫，往往會代償性的提升機(jī)體的代謝率，從而加快了葡萄糖利用，但是相關(guān)糖原分解和糖異生相關(guān)的酶活性受到低溫的抑制，血糖來源變少，因此出現(xiàn)血糖濃度降低[21]。故而對于存在相關(guān)并發(fā)癥的新生兒，在出生后要做好干預(yù)，規(guī)范復(fù)蘇，及時糾正低氧血癥，做好出生后的保暖措施，避免出現(xiàn)低氧血癥、低體溫等并發(fā)癥。特別是對于早產(chǎn)兒管理，有所謂“黃金60分鐘”的概念，在早產(chǎn)兒生后60 min內(nèi)進(jìn)行精細(xì)管理有助于減少低體溫的發(fā)生，目標(biāo)是維持體溫在36.5～37.5 ℃，主要措施包括適宜的產(chǎn)房溫度(26.0～28.0 ℃)、塑料薄膜包裹、加熱床墊及暖箱等應(yīng)用[22]。有學(xué)者認(rèn)為，高膽紅素血癥及感染也是新生兒低血糖的危險因素[23]，這與本次研究有所不同，本次研究中在低血糖、正常血糖新生兒中兩者存在統(tǒng)計學(xué)差異，但不是獨(dú)立危險因素。這可能是由于本次研究樣本量不足，低血糖新生兒數(shù)量較少造成的偏差。

本次研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)母親妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病同樣也是新生兒發(fā)生低血糖的危險因素。結(jié)果與寶凌云等[24]的結(jié)論相符。分析其原因主要是妊娠期高血壓會降低胎盤的血氧供應(yīng)，進(jìn)而限制胎兒在母體內(nèi)的正常生長發(fā)育，增加低出生體質(zhì)量兒及小于胎齡兒的發(fā)生幾率，進(jìn)而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。有研究顯示妊娠期高血壓產(chǎn)婦中，低出生體質(zhì)量兒和小于胎齡兒的發(fā)生率顯著高于血壓正常的產(chǎn)婦組[25]。而妊娠期糖尿病產(chǎn)婦由于疾病的影響，母體處于高血糖狀態(tài)，而高血糖通過臍帶影響了胎兒的生長發(fā)育環(huán)境，致使其胰島β細(xì)胞功能發(fā)生了代償性的增強(qiáng)，提升了胰島素分泌量，而出生后，圍產(chǎn)兒的生長環(huán)境改變，但胰島素分泌量尚處于較高水平，發(fā)生暫時性高胰島素血癥，造成血糖過度下降。故而臨床需要加強(qiáng)產(chǎn)婦孕期的健康管理，做好飲食和生活干預(yù)，保持合理的飲食結(jié)構(gòu)和適量的運(yùn)動鍛煉，減少妊娠期合并癥的發(fā)生。而對于存在以上危險因素的新生兒，在出生后需加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，并通過補(bǔ)充外源性的糖類，從而降低低血糖的風(fēng)險。此外本次研究結(jié)果顯示存在喂養(yǎng)不當(dāng)也是低血糖的影響因素。有數(shù)據(jù)表明，出生后未及時進(jìn)行喂養(yǎng)、喂養(yǎng)不足的新生兒血糖值會有所下降[26]。而對于本身存在糖原儲備不足或者糖異生受阻的新生兒，若生后未及時喂養(yǎng)，新生兒無法從外界獲得足夠的糖類攝入，會增加低血糖的發(fā)生幾率。因此在臨床中，新生兒應(yīng)盡早進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)者也應(yīng)通過人工喂養(yǎng)或靜脈輸注葡萄糖預(yù)防低血糖的發(fā)生。

綜上，影響新生兒低血糖的相關(guān)因素較多，除早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒、小于胎齡兒外，低氧血癥、低體溫、喂養(yǎng)不當(dāng)、母親妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓也是其發(fā)生的危險因素，臨床需要針對以上危險因素進(jìn)行干預(yù)和預(yù)防。