丁艷萍，吳瑾，姚艷紅

河南省人民醫(yī)院，河南省腦血管病醫(yī)院，鄭州大學人民醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 450003

惡性腦膠質(zhì)瘤為神經(jīng)外科一種常見的惡性腫瘤，多數(shù)患者預(yù)后較差，臨床病死率較高。外科手術(shù)為本病的主要治療方法，但因其具有較強的侵襲性與浸潤深度，在綜合考慮患者神經(jīng)功能缺損的前提下，單純手術(shù)治療多無法取得理想療效?；煘楸静≈委煹囊豁椫匾桨?，可進一步抑制惡性腦膠質(zhì)瘤的生長與遷移。替莫唑胺為惡性腦膠質(zhì)瘤化療的一種常規(guī)口服藥物，可拮抗腫瘤細胞的增殖，對于改善患者預(yù)后具有一定功效。但口服化療藥物具有胃腸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等不良反應(yīng)，導致患者出現(xiàn)不同程度的不適，從而干擾患者化療的依從性，給患者的臨床治療與預(yù)后均造成不良影響。通過科學性的管理能夠提升患者對惡性腦膠質(zhì)瘤與化療的認知水平，在一定程度上緩解患者的不良反應(yīng)，使患者能夠堅持完成化療周期。PDCA模式包括計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）、處理（act，A）4個階段。在惡性腦膠質(zhì)瘤患者的化療過程中應(yīng)用PDCA模式可提高其化療效果，改善患者預(yù)后。本研究旨在客觀評估PDCA模式對惡性腦膠質(zhì)瘤化療患者的具體作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2020年6月河南省人民醫(yī)院，河南省腦血管病醫(yī)院，鄭州大學人民醫(yī)院收治的102例惡性腦膠質(zhì)瘤化療患者。診斷標準：依據(jù)《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范標準》相關(guān)標準診斷。納入標準：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理組織學確診為惡性腦膠質(zhì)瘤；③均接受手術(shù)治療及替莫唑胺化療。排除標準：①有阿爾茨海默病史，精神科疾病史，認知功能障礙，意識不清，溝通障礙；②合并其他惡性腫瘤；③心、肺、肝、腎等重要臟器衰竭；④預(yù)估生存期＜6個月。剔除標準：①失訪；②患者主動放棄治療或主動退出研究；③非本病相關(guān)原因死亡。采用隨機數(shù)字表法將102例惡性腦膠質(zhì)瘤化療患者分為常規(guī)組與研究組，每組51例，常規(guī)組采用常規(guī)干預(yù)，研究組應(yīng)用PDCA模式干預(yù)。常規(guī)組中男26例，女25例；年齡25～75歲，平均（48.86±10.96）歲；臨床分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期30例；文化程度：初中及以下13例，高中28例，大學及以上10例。研究組中男27例，女24例；年齡24～76歲，平均（49.05±11.04）歲；臨床分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期32例；文化程度：初中及以下12例，高中27例，大學及以上12例。兩組患者性別、年齡、臨床分期、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療與干預(yù)方法

兩組患者均于術(shù)后開展化療，給予替莫唑胺，初始劑量為150 mg/m，每天1次，于清晨或夜間睡前空腹口服，連續(xù)5天為1個周期?；?個周期后檢查血象未見異常調(diào)整用藥劑量為200 mg/m，每天1次，連續(xù)服用3個月。

對照組患者在化療期間給予常規(guī)宣教，包括化療周期說明、化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、化療期間的飲食注意事項等；常規(guī)支持并完善化療相關(guān)檢查，包括醫(yī)學影像學、實驗室指標等，用藥指導；消化系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)等不良反應(yīng)的相應(yīng)干預(yù)等。觀察組患者采用PDCA模式管理。①建立PDCA小組，由神經(jīng)外科相關(guān)醫(yī)師及工作人員組成，以院辦人員、院方法律顧問、精神科醫(yī)師為顧問，由小組顧問對PDCA小組成員開展崗前培訓及疑問解答。②計劃階段（P）：根據(jù)患者的具體病情、家庭情況、文化程度、個性情況、心理狀態(tài)評估結(jié)果等制訂PDCA計劃。③實施階段（D）：心理干預(yù)，根據(jù)PDCA計劃對患者給予分級心理干預(yù)，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）對患者的心理狀態(tài)進行評估分級。SAS評分＜50分、SDS評分＜53分的患者給予充分鼓勵與稱贊，囑其保持良好的心理狀態(tài)；SAS評分50～59分、SDS評分53～62分的患者給予心理撫慰，了解患者主要疑慮并給予疏解，根據(jù)患者的個人愛好以音頻、視頻、談話、閱讀、適當運動等方式改善患者心理狀態(tài)；SAS評分60～69分、SDS評分63～72分的患者給予正念認知治療；SAS評分≥70分、SDS評分≥73分的患者，聯(lián)系精神科醫(yī)師給予抗焦慮、抗抑郁治療。知識宣教，根據(jù)PDCA計劃結(jié)合患者的心理狀態(tài)進行疾病知識、化療知識、化療準備、化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及患者不適感、用藥方案、預(yù)后自我管理方法等進行詳細講解，鼓勵患者提出問題并以患者可接受、能理解的語言進行解答。飲食指導，結(jié)合患者個人愛好、習慣等與患者共同制訂化療期間的飲食方案，緩解患者化療期間的不適感，確保化療期間的營養(yǎng)供給，盡可能增強患者食欲。康復指導，與患者共同制訂并實施康復訓練，根據(jù)患者可接受的方式，可耐受的程度，按照循序漸進的原則開展康復訓練。預(yù)后指導，向患者及其家屬詳細講解院外自我管理的具體方法、注意事項、復查時間與項目、用藥方法等，并利用微信、短信、電話等方式建立起溝通聯(lián)系機制，充分利用上述平臺向患者推送音頻、視頻、文字等形式的相關(guān)宣傳資料，解答患者預(yù)后疑問。④檢查階段（C），對患者的用藥情況進行詳細記錄，監(jiān)督患者各項飲食、康復訓練等計劃的實施情況，傾聽患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，與患者協(xié)商解決相關(guān)問題并提出解決方案。⑤處理（A）：根據(jù)解決方案修訂PDCA計劃，醫(yī)患雙方共同關(guān)注患者的不良反應(yīng)，及時客觀評估患者的不良反應(yīng)，完善相關(guān)檢查，據(jù)此給予相應(yīng)干預(yù)，主要包括止吐干預(yù)、營養(yǎng)支持、抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物應(yīng)用、補鐵、補血等。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者臨床總有效率、治療依從率、用藥知曉率，觀察兩組患者管理前后的自我管理能力、生活質(zhì)量與生活能力，評估兩組患者化療的不良反應(yīng)。①不良反應(yīng)依據(jù)《抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標準（WHO標準）》進行評估。②骨髓抑制程度根據(jù)清晨空腹外周血化驗結(jié)果評估。③臨床療效依據(jù)實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）進行評估，完全緩解（complete response，CR）：目標腫瘤病灶完全消失；部分緩解（partial response，PR）：目標腫瘤病灶體積縮小≥30%；病情穩(wěn)定（stable disease，SD）：目標腫瘤病灶體積縮小＜30%但增大＜20%；疾病進展（progressive disease，PD）：目標腫瘤病灶體積增大≥20%或有新發(fā)腫瘤病灶，總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④依從性評價標準參考文獻[14]，包括服藥、功能訓練、按時復診3個方面，完全服從計3分，大多服從計2分，極少服從計1分，不服從計0分，總分≥6分為依從。⑤用藥知曉情況采用中文版Morisky用藥依從性量表（MMAS-8）評估，MMAS-8共8個條目，滿分為11分，≥8分表示患者依從性較高。⑥患者自我管理能力采用自我管理行為量表進行評估，包括藥物管理、癥狀管理、飲食管理、心理社會適應(yīng)4個維度，各維度評分為0～25分，得分越高表示自我管理能力越良好。⑦生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）進行評估，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康8個維度，每個維度滿分均為100分，SF-36評分為各維度平均分，得分越高表示生活質(zhì)量越良好。⑧生活能力采用Barthel指數(shù)量表進行評估，包括進食、洗澡、步行、修飾、穿衣、移動、如廁、上下樓梯、大便控制、小便控制共10個維度，滿分100分，得分越高表示日常生活能力越良好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效、治療依從性與用藥知曉情況的比較

研究組患者臨床療效總有效率、治療依從率、用藥知曉率均明顯高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者臨床療效、治療依從性與用藥知曉情況的比較[n(%）]

2.2 自我管理能力評分的比較

管理前，兩組患者自我管理能力各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。管理后，兩組患者自我管理能力各維度評分均明顯高于本組管理前，且研究組患者自我管理能力各維度評分均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表 2）

表2 管理前后兩組患者自我管理能力評分的比較

2.3 生活質(zhì)量與生活能力評分的比較

管理前，兩組患者Barthel指數(shù)與SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。管理后，兩組患者Barthel指數(shù)與SF-36評分均明顯高于本組干預(yù)前，且研究組Barthel指數(shù)與SF-36評分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 管理前后兩組患者Barthel指數(shù)評分與SF-36評分的比較

2.4 化療不良反應(yīng)程度及骨髓抑制程度的比較

研究組患者胃腸道系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)化療不良反應(yīng)程度及骨髓抑制程度均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表4、表5）

表4 兩組患者化療不良反應(yīng)程度的比較

表5 兩組患者化療骨髓抑制程度的比較[n（%）]

3 討論

惡性腦膠質(zhì)瘤因病灶的解剖結(jié)構(gòu)十分復雜，腫瘤細胞的惡性程度較高且浸潤程度較深，因此單純手術(shù)治療難以徹底清除病灶組織。為此，患者術(shù)后需要口服替莫唑胺進行化療，以期進一步提高手術(shù)療效，降低術(shù)后復發(fā)風險。然而口服化療藥物的治療周期較長，藥物的不良反應(yīng)也比較明顯，患者可因此出現(xiàn)各種不適感，從而降低了化療的依從性，甚至使患者直接放棄治療。惡性腦膠質(zhì)瘤屬于惡性腫瘤，且位于腦部，手術(shù)治療過程可能形成不同程度的神經(jīng)功能損傷，導致患者術(shù)后出現(xiàn)諸多功能的降低。加之化療過程中出現(xiàn)的各種不適癥狀，患者在化療過程中易出現(xiàn)較大心理波動，如不能給予及時正規(guī)的干預(yù)和治療，可能出現(xiàn)極端不良事件，給患者及其家庭均造成傷害。因此，在惡性腦膠質(zhì)瘤患者化療過程中給予有效專業(yè)的管理，能夠幫助患者完成化療周期，減輕不良反應(yīng)，特別是能夠給予患者心理方面正確的引導與撫慰，提高患者心理承受能力，以積極良好的心態(tài)面對疾病與化療。以往常規(guī)化療期間的管理難以滿足患者要求，臨床上已將化療期間的相關(guān)管理模式作為一項重要課題。本研究將PDCA理論引入化療期管理當中，以期提高惡性腦膠質(zhì)瘤患者化療的療效與安全性，為患者獲得理想預(yù)后奠定良好基礎(chǔ)。

PDCA模式將過程管理與結(jié)果管理相結(jié)合，形成了計劃、實施、管理、監(jiān)督、控制于一體的管理模式。多年臨床工作經(jīng)驗表明，文化水平過高的患者心理狀態(tài)更為敏感，更易發(fā)生主動尋找疾病與治療相關(guān)的信息，但與此同時也會出現(xiàn)非正確、非正規(guī)性信息的問題；而文化水平偏低的患者則由于對疾病與治療過程的了解程度偏低而易出現(xiàn)過度焦慮、過度緊張等情況。因此，PDCA計劃制訂時充分考慮了患者的具體情況，提高了計劃的可行性與針對性。家屬對患者的支持不僅包括生活層面、治療層面，還有更重要的心理層面，家屬的支持可極大提高患者對治療的信心，利于患者尋找到心理支撐點，從而以積極的心態(tài)面對后續(xù)治療，為提高患者的治療依從性與治療效果奠定了良好基礎(chǔ)。在實施過程中，不同程度的心理干預(yù)能夠有效改善患者的心理狀態(tài)，同時還可提高臨床管理效率。規(guī)范化的飲食方案對于惡性腦膠質(zhì)瘤患者順利完成化療十分重要，飲食指導能夠有效提升患者化療期間的食欲，從而更好地保障患者在化療期間的營養(yǎng)供給，對改善患者的免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)均有良好的基礎(chǔ)作用。PDCA康復訓練因有患者參與制訂，使其可以長期堅持，從而獲得更好的訓練效果。檢查是尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題的過程，能夠及時發(fā)現(xiàn)原有計劃中的偏差及新出現(xiàn)的問題，及時解決相關(guān)問題，修訂原有計劃，保障計劃順利開展。特別是醫(yī)患雙方共同對患者的不良反應(yīng)進行觀察，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者在化療期間的不良反應(yīng)，據(jù)此進行干預(yù)能夠有效減輕患者化療期間的不適感，從而幫助患者順利完成化療過程。本研究結(jié)果表明，研究組患者臨床總有效率、治療依從率、用藥知曉率均高于常規(guī)組，提示PDCA模式能夠提高惡性腦膠質(zhì)瘤患者的化療療效，并可提升患者對治療的依從率及用藥的知曉率。管理前，兩組患者自我管理能力評分、Barthel指數(shù)評分與SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；管理后，研究組患者自我管理能力評分、Barthel指數(shù)評分與SF-36評分均優(yōu)于常規(guī)組，提示PDCA模式能夠增強患者的自我管理能力，這對提高化療效果有正向作用，且有效改善了患者的生活能力與生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，研究組患者胃腸道系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生程度與骨髓抑制程度均優(yōu)于常規(guī)組，提示PDCA模式能夠有效減輕惡性腦膠質(zhì)瘤患者化療過程中的不良反應(yīng)，這與PDCA模式盡早發(fā)現(xiàn)患者不良反應(yīng)并盡早干預(yù)及飲食、康復訓練等綜合措施可以增強患者免疫功能有關(guān)。PDCA模式雖然具有上述優(yōu)勢，但在臨床推廣中應(yīng)注意對小組成員的PDCA相關(guān)知識培訓，使小組成員了解PDCA模式的必要性，從而提高其學習與工作的積極性。

綜上所述，PDCA模式能夠提高惡性腦膠質(zhì)瘤患者的化療效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，最終實現(xiàn)改善患者的生活能力與生活質(zhì)量的作用。