肖小琴，冷敏芳，陸艷萍，程文德

深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院1病理科，2超聲科，廣東 深圳 518000

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)較為常見的惡性腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌占80%以上，2017年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）發(fā)布的新版甲狀腺腫瘤分類中，甲狀腺乳頭狀癌除經(jīng)典型外可分為14種亞型，各組織學(xué)亞型具有其特有的組織學(xué)及臨床特征，引起了多學(xué)科學(xué)者的廣泛關(guān)注，并在此基礎(chǔ)上有學(xué)者報道了一種新的亞型——類似于乳腺分泌性的甲狀腺癌，該新亞型暫未被收入WHO甲狀腺腫瘤分類中。

1 甲狀腺乳頭狀癌的流行病學(xué)特征

新版WHO甲狀腺乳頭狀癌除經(jīng)典型外可分為14種亞型，分別為微小型、濾泡型、包裹型、嗜酸型、彌漫硬化型、高細胞型、柱狀細胞型、鞋釘樣型、透明型、梭形細胞型、小梁狀/實性型、Waithin瘤樣型、結(jié)節(jié)筋膜炎樣型、篩狀-桑葚樣型。亞型中微小型、濾泡型與經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌相對常見，包裹型、彌漫硬化型和高細胞型相對少見，而其他亞型比較少見甚至罕見。各病理亞型好發(fā)于20～50歲成年女性，其中高細胞型、柱狀細胞型好發(fā)于老年人。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、檢測技術(shù)的多樣及精準，甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率逐漸上升。在美國，甲狀腺乳頭狀癌約占甲狀腺癌的86.2%，在亞洲約占93.0%，中國甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率也達到80%以上。

2 不同病理亞型甲狀腺乳頭狀癌的組織學(xué)特征

經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌病理表現(xiàn)為復(fù)雜的分支乳頭，具有特征性的核特點：核增大，排列擁擠重疊；核呈毛玻璃樣外觀；核膜不規(guī)則，具有核溝及假包涵體。甲狀腺乳頭狀癌各病理亞型指不具有或具有占比較少的乳頭狀癌成分；亞型眾多，具有各自特殊的組織學(xué)特征，歸納起來，主要從以下幾點分類。①按腫瘤大小分類：微小型甲狀腺乳頭狀癌，定義為癌灶大小直徑＜1 cm，腫瘤細胞多呈乳頭狀或濾泡狀排列。②按腫瘤包膜完整性分類：包裹型甲狀腺乳頭狀癌，定義為甲狀腺乳頭狀癌完全由纖維包膜包繞，包膜完整或可有局灶浸潤但未穿透包膜。③按腫瘤細胞質(zhì)分類：a.嗜酸型甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤細胞質(zhì)為嗜酸性，腫瘤細胞多排列呈乳頭狀或濾泡狀結(jié)構(gòu)；b.透明型甲狀腺乳頭狀癌，＞50%的腫瘤細胞質(zhì)豐富、透明，腫瘤細胞排列多呈乳頭狀或濾泡狀結(jié)構(gòu)。④按腫瘤細胞形態(tài)分類：a.柱狀細胞型甲狀腺乳頭狀癌，一種由高柱狀細胞組成的乳頭狀癌，腫瘤細胞排列成乳頭狀、篩狀、復(fù)雜管狀和實片狀結(jié)構(gòu)，類似于結(jié)直腸癌和子宮內(nèi)膜，管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)很少有膠質(zhì)，腫瘤細胞核圓或長形，復(fù)層，常見核上及核下細胞質(zhì)，空泡，并缺乏經(jīng)典的甲狀腺乳頭狀癌核特征，可陽性表達免疫標志物尾型同源盒基因2（caudal type homeobox 2，CDX2）；b.高細胞型甲狀腺乳頭狀癌，高柱狀上皮細胞的高度為寬度的2～3倍或更多，細胞質(zhì)豐富，高細胞應(yīng)占30%以上；c.梭形細胞型甲狀腺乳頭狀癌，＞5%的腫瘤細胞呈梭形，無出血或含鐵血黃素沉著，無核分裂核壞死；d.鞋釘樣型甲狀腺乳頭狀癌，超過30%的腫瘤細胞形成缺乏真性纖維血管軸心的微乳頭，腫瘤細胞具有嗜酸性細胞質(zhì)，核位于細胞頂端，核質(zhì)比降低，細胞黏附性喪失，形成“鞋釘”外觀。⑤按腫瘤間質(zhì)背景分類：a.Warthin瘤樣型甲狀腺乳頭狀癌，癌灶間質(zhì)富于淋巴細胞，形態(tài)像涎腺的Warthin瘤，常伴淋巴細胞甲狀腺炎，腫瘤細胞排列呈乳頭狀或濾泡狀；b.彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌，癌灶及非癌灶區(qū)間質(zhì)彌漫硬化，局部區(qū)域可見淋巴細胞浸潤及淋巴濾泡形成；c.結(jié)節(jié)筋膜炎樣型甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤細胞排列成互相吻合的索/管和乳頭，間質(zhì)纖維組織增生，形似結(jié)節(jié)性筋膜炎樣改變。⑥按腫瘤細胞排列方式分類：a.濾泡型甲狀腺乳頭狀癌，是指完全或幾乎完全濾泡生長的甲狀腺乳頭狀癌，可找到少量形成不良的乳頭；b.篩狀-桑葚樣型甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤細胞排列呈篩狀、實性、乳頭和（或）濾泡生長，亦可見梭形旋渦狀排列的“桑葚”樣結(jié)構(gòu)，特異性呈現(xiàn)細胞質(zhì)和β-catenin（+）；c.小梁狀/實性型甲狀腺乳頭狀癌，一種50%以上腫瘤細胞形成小梁狀/實性型或巢狀（島狀）排列的乳頭狀癌巢之間有纖維組織或纖維血管束分隔，腫瘤內(nèi)無壞死，核分裂象少見或偶見。⑦類似于乳腺分泌性的甲狀腺癌：因組織學(xué)改變與乳腺的分泌性癌相似而得名，尚未收入WHO分類中，界限欠清，呈浸潤性生長，生長方式不一，實性、微囊狀、篩狀、管狀等，細胞質(zhì)嗜酸，內(nèi)可見空泡，核膜光滑，可見顯著核仁，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）陰性，GATA結(jié)合蛋白3（GATA binding protein-3，GATA3）及雙鏈復(fù)合蛋白 8（pair box gene 8，PAX8）陽性，ETV6-NTRK3融合基因常見復(fù)發(fā)，但一般可長期生存，惰性生物學(xué)行為相似于甲狀腺乳頭狀癌。

3 免疫分子標志物及基因改變在甲狀腺乳頭狀癌診斷中的應(yīng)用

甲狀腺乳頭狀癌是濾泡上皮起源的惡性腫瘤，其鑒別診斷有時需要分子檢測來排除髓樣癌、甲狀腺交界性腫瘤、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、組織學(xué)相似的轉(zhuǎn)移癌等。甲狀腺乳頭狀癌傳統(tǒng)的常用的免疫組化標志物主要有以下3類。①表達上調(diào)的分子標志物：半乳糖凝集素3（Galectin-3）、細胞角蛋白19（cytokerantin 19，CK19）和人骨髓內(nèi)皮細胞標志物-1（human bone marrow endothelial cell-1，HBME-1）。其中，CK19在鑒別診斷甲狀腺良惡性病變中廣泛應(yīng)用，并表明CK19在甲狀腺良性病變中局灶表達，而在甲狀腺乳頭狀癌中高表達。研究證實Galectin-3在甲狀腺乳頭狀癌中呈強陽性表達，陽性表達率為97.6%。HBME-1在甲狀腺乳頭狀癌中也呈強陽性表達，陽性表達率為96.3%，而在甲狀腺良性病變中的陽性表達率僅為13.8%，正常甲狀腺組織均為陰性表達。②表達下調(diào)的分子標志物：神經(jīng)細胞黏附分子CD56、甲狀腺過氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）。研究顯示，CD56在甲狀腺乳頭狀癌組織中的表達較為缺失，且CD56在良性病變組織中表達較高，對于甲狀腺乳頭狀癌有一定的診斷作用，也與甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移潛能及預(yù)后相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，TPO在正常甲狀腺組織和良性甲狀腺病變中均有表達，但在甲狀腺惡性腫瘤中表達較低或缺失。③有助于明確甲狀腺癌的濾泡上皮來源標志物：TTF-1、TG及PAX8。近年來，有學(xué)者相繼報道新的甲狀腺乳頭狀癌相關(guān)標志物，如叉頭框蛋白Q1（forkhead box Q1，F(xiàn)OXQ1）、WNT5a、生長相關(guān)蛋白43（growth-associated protein 43，GAP43）、CX-C基序趨化因子配體16（chemokine C-X-C motif ligand 16，CXCL16）、多腫瘤抑制基因（multiple tumor suppressor 1，Mts1）、血管生成素樣蛋白 2（antithrombotic effect of angiopoietin-like protein 2，ANGPTL2）等均與甲狀腺乳頭狀癌的病理分型、腺外擴散、遠處轉(zhuǎn)移、分期顯著相關(guān)，在甲狀腺乳頭狀癌的浸潤、轉(zhuǎn)移中發(fā)揮作用。

隨著對甲狀腺乳頭狀癌基因遺傳性方面研究的不斷發(fā)展，以及文獻報道免疫組化檢查存在的非特異性，基因檢測在甲狀腺乳頭狀癌篩查、診斷及預(yù)后中越來越重要。①單基因突變：BRAF V600E為甲狀腺乳頭狀癌最常見的基因突變和癌驅(qū)動編碼基因，BRAF基因突變率＞74%，甚至有報道突變率高達94%。BRAF突變檢測不僅可以提高細針穿刺診斷甲狀腺乳頭狀癌的準確率，而且與疾病分期及高復(fù)發(fā)率有關(guān)，可作為不良預(yù)后的分子預(yù)測標志。一項研究表明，BRAF V600E診斷特異度高達100%，靈敏度也達到85.1%，已應(yīng)用于臨床病理診斷工作中。近年來Yu等還通過檢測外周血循環(huán)中BRAF突變的發(fā)生為甲狀腺乳頭狀癌的診斷提供依據(jù)，并將這項無創(chuàng)且有效的新手段應(yīng)用于臨床工作中。其他單編碼基因改變還有RET/PTC基因融合、RAS家族基因突變、TERT基因過表達、REGγ基因過表達等，均與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生、發(fā)展、侵襲及預(yù)后有關(guān)，可能是一個治療靶點。在非編碼基因中也有發(fā)現(xiàn)與甲狀腺乳頭狀癌有關(guān)的標志物，如微小RNA（microRNA，miRNA）、長鏈非編碼 RNA（long noncoding RNA，lncRNA）、環(huán)狀RNA（circular RNA，circRNA）均有報道與甲狀腺乳頭狀癌密切相關(guān)，可能作為甲狀腺乳頭狀癌發(fā)展、預(yù)后和治療的一個新型分子標志物。②雙基因突變：BRAF V600E和RAS突變共存，與腫瘤高復(fù)發(fā)風險、低分化和高死亡風險相關(guān)。Powell等通過分析細針穿刺組織以尋求甲狀腺乳頭狀癌診斷的分子標志物，結(jié)果顯示甲狀腺乳頭狀癌伴隨有RET/PTC重排和BRAF突變。代麗麗等也發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌患者中存在BRAF V600E和TERT啟動子共突變。由此可見，基因檢測有助于疾病的判斷，同時也成為難治性甲狀腺乳頭狀癌靶向治療的潛在靶點。

4 甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后

甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后較好，新版WHO指出甲狀腺乳頭狀癌5年生存率高達96%。中國2018年數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺乳頭狀癌患者的10年生存率為84.3%。雖然甲狀腺乳頭狀癌進展緩慢，也甚少發(fā)生器官轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)早期即可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，患者常常以頸部淋巴結(jié)腫大就診。甲狀腺乳頭狀癌患者初診時頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達30%～80%，側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達64.2%。不同病理亞型甲狀腺乳頭狀癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況略有差別。2017年WHO發(fā)布的新版甲狀腺腫瘤分類中指出，包裹型甲狀腺乳頭狀癌有近100%的生存率，不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或器官轉(zhuǎn)移；微小型、濾泡亞型、筋膜炎樣間質(zhì)型、嗜酸細胞型、梭形細胞型、透明細胞型、Warthin瘤樣型與經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況類似，均歸類為惰性甲狀腺乳頭狀癌，而高細胞亞型、柱狀細胞型、鞋釘細胞型、彌漫硬化型、篩狀-桑葚狀型、小梁狀/實性型、類似于乳腺分泌性的甲狀腺乳頭狀癌歸類為高侵襲性甲狀腺乳頭狀癌，更易發(fā)生甲狀腺包膜侵犯、腺外侵襲及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示腫瘤復(fù)發(fā)風險高，預(yù)后相對差。

5 小結(jié)

由于醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率越來越高，對甲狀腺乳頭狀癌的臨床特征的認識也不斷更新；同時，采用了二代DNA和RNA測序技術(shù)，基因芯片、基因拷貝數(shù)檢測技術(shù)，表觀遺傳學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)分析技術(shù)也不斷豐富了甲狀腺乳頭狀癌癌基因圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA），為整合甲狀腺乳頭狀癌基因組學(xué)和闡述甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生機制提供了依據(jù)。臨床上，需要針對甲狀腺乳頭狀癌高危人群，特別是女性患者，應(yīng)定期篩查。對于病理形態(tài)學(xué)診斷可疑的甲狀腺乳頭狀癌患者，可借助免疫組化和基因檢測協(xié)助診斷。而對于已經(jīng)確診的患者，應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)病灶的病理亞型、病灶數(shù)量、基因突變狀態(tài)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等危險因素綜合考慮，精準實施個體化治療。