宋業(yè)，李志超，侯建彬，王利平

1安陽市第二人民醫(yī)院普外科，河南 安陽 455000

2安陽市腫瘤醫(yī)院普外科，河南 安陽 455000

胃癌為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率較高，病死率約占所有惡性腫瘤的23%。胃癌根治術(shù)為胃癌的首選治療方法，傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)于開腹直視下施術(shù)，創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢。老年人群是胃癌的主要發(fā)病群體，其中老年患者因合并的基礎(chǔ)疾病較多、身體免疫功能自然衰退等，多難以耐受傳統(tǒng)開腹手術(shù)，從而影響臨床治療及預(yù)后。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)是目前臨床常用的微創(chuàng)術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。微創(chuàng)手術(shù)仍屬于有創(chuàng)手術(shù)，老年患者身體機體多已自然衰退，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與相關(guān)功能恢復(fù)情況均具有一定的特殊性，因此，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對老年患者胃腸功能、凝血功能等的影響成為微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的研究熱點。既往腹腔鏡下胃癌根治術(shù)相關(guān)研究主要集中于術(shù)后炎性反應(yīng)、并發(fā)癥等方面，對老年患者凝血功能與胃腸功能的研究相對較少。本研究探討腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對老年患者胃腸功能、凝血功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月安陽市第二人民醫(yī)院收治的老年胃癌患者。納入標準：①經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診為胃癌，符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》中關(guān)于胃癌的診斷標準；②符合《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南（2007年版）》關(guān)于胃癌的手術(shù)治療標準；③年齡≥65歲，于安陽市第二人民醫(yī)院接受開腹或腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。排除標準：①術(shù)前接受過放化療治療；②合并其他惡性腫瘤；③合并凝血功能和免疫功能異常；④處于心腦血管系統(tǒng)不良事件急性期、感染性疾病急性期、各種慢性炎癥急性發(fā)作期及其他手術(shù)或創(chuàng)傷后14天內(nèi)；⑤合并精神科疾病史、腸易激綜合征、精神性排便功能異常。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入106例老年胃癌患者，依據(jù)手術(shù)方式不同分為開腹組和腔鏡組，每組53例，開腹組患者給予傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)治療，腔鏡組患者給予腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療。開腹組中男34例，女19例；年齡65～79歲，平均（72.87±6.35）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為17.61～20.47 kg/m，平均（18.82±1.96）kg/m；分化程度：高分化13例，中分化29例，低分化11例；臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期27例，Ⅲ期9例。腔鏡組中男32例，女21例；年齡65～80歲，平均（72.91±6.41）歲；BMI為 17.57～20.36 kg/m，平均（18.71±1.82）kg/m；分化程度：高分化14例，中分化27例，低分化12例；臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期28例，Ⅲ期10例。兩組患者性別、年齡和分化程度等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

腔鏡組患者給予腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療，于臍下做一長3～4 cm的弧形切口，置入穿刺套管，將此孔作為觀察孔，建立氣腹，氣壓維持13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。于左右兩腋前線的肋緣下做2個操作孔，于臍部兩側(cè)水平方向做2個輔助孔，分別置入無損傷抓鉗、分離鉗等手術(shù)器械，常規(guī)探查腹腔、盆腔。結(jié)扎胃網(wǎng)膜血管根部靜脈、動脈，清掃腫瘤病灶周邊的淋巴結(jié)，注意避免損傷周圍組織。牽拉胃、十二指腸，充分顯露網(wǎng)膜和肝門區(qū)，切斷Treiz韌帶20 cm處的系膜與空腸，清掃肝總動脈和根部淋巴結(jié)。根治性切除病灶周圍的胃癌組織置入標本袋后，置入60 mm直線切割器，吻合食管空腸與結(jié)腸側(cè)端，重建消化道。經(jīng)文氏孔放置引流管，妥善固定，確定腹腔內(nèi)無活動性出血后，與劍突下切口與臍帶連線切開4 cm做輔助切口用于取出胃癌組織標本袋，充分沖洗腹腔后，縫合切口。胃癌組織進行快速病理分析并驗證切緣是否為陰性。

開腹組患者給予開腹胃癌根治術(shù)治療，于上腹部的正中線從劍突起向臍部方向做一15 cm長的切口，打開腹腔，后續(xù)操作與腹腔鏡胃癌根治術(shù)相同。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的一般手術(shù)指標，包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)和住院時間。②比較兩組患者的術(shù)后胃腸功能指標，包括飲食恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便恢復(fù)時間。③術(shù)前和術(shù)后3天，比較兩組患者的凝血功能指標，包括活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）和D-二聚體。④術(shù)前和術(shù)后3天，比較兩組患者的炎性反應(yīng)指標，包括C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。⑤術(shù)前和術(shù)后3天，比較兩組患者血清腫瘤標志物水平，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）。⑥出院前比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺感染、吻合口漏、下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)指標的比較

腔鏡組患者術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹患者。兩組患者手術(shù)用時、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯少于開腹組，住院時間明顯短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者一般手術(shù)指標的比較

2.2 胃腸功能指標的比較

腔鏡組患者飲食恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便恢復(fù)時間均明顯短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者胃腸功能指標的比較

2.3 凝血功能指標的比較

術(shù)前，兩組患者各項凝血功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3天，兩組患者血清APTT明顯短于本組術(shù)前，F(xiàn)IB、D-二聚體水平明顯高于本組術(shù)前，且腔鏡組患者血清APTT明顯長于開腹組，F(xiàn)IB、D-二聚體水平明顯低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標的比較

2.4 炎性反應(yīng)指標和腫瘤標志物水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清CRP、TNF-α、CEA、CA19-9水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3天，兩組患者血清CRP、TNF-α水平均明顯高于本組術(shù)前，CEA、CA19-9水平均明顯低于本組術(shù)前，且腔鏡組患者CRP、TNF-α水平均明顯低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；但兩組患者血清CEA、CA19-9水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標和腫瘤標志物水平的比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.66%（3/53），低于開腹組患者的22.64%（12/53），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=6.290，P=0.012）。（表5）

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

胃癌為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，具有發(fā)病率和病死率均較高的特點。胃癌的發(fā)病機制多認為與飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、遺傳、病毒感染等因素有關(guān)。胃癌根治術(shù)為胃癌的首選治療方法，早期胃癌通過手術(shù)切除及術(shù)后輔助綜合治療多可獲得理想預(yù)后。傳統(tǒng)開腹直視下施術(shù)，能夠直觀地觀察腫瘤病灶及與周圍組織的關(guān)系，操作相對簡便，但老年胃癌患者因機體功能開始進入自然衰退階段、合并慢性基礎(chǔ)性疾病，對開腹手術(shù)的耐受度較差。開腹后，腹腔相關(guān)臟器在手術(shù)全程中均處于開放暴露狀態(tài)，對胃腸系統(tǒng)的功能干擾較大，老年患者術(shù)后炎性反應(yīng)較強，胃腸功能恢復(fù)速度慢。開腹手術(shù)切口長、術(shù)中出血量大、術(shù)后臥床時間長，易導(dǎo)致機體高凝狀態(tài)而影響患者的術(shù)后恢復(fù)。

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，在腹腔鏡支持下施術(shù)，術(shù)中使用超聲刀游離組織，其顯示系統(tǒng)可放大顯示組織，能夠提高手術(shù)切緣的精準度從而縮小胃癌切除范圍，從而有效降低術(shù)中出血量，不易誘發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)。雖然腹腔鏡手術(shù)切口小，但對腹腔暴露無影響，且可減小胃腸道組織與周圍軟組織的剝離面積，從而減輕了手術(shù)對胃腸功能的干擾，使患者術(shù)后胃腸蠕動功能更易恢復(fù)。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)減少了術(shù)中出血量、避免了大范圍腹腔暴露、減輕了對患者胃腸功能的影響和術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)，可促進患者的術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，兩組老年胃癌患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)無明顯差異，表明腹腔鏡手術(shù)能夠達到傳統(tǒng)開腹切除術(shù)的效果。腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯少于開腹組，住院時間明顯短于開腹組，提示腹腔鏡手術(shù)能夠降低老年患者術(shù)中出血量、減少手術(shù)損傷范圍，有利于促進患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者飲食恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便恢復(fù)時間均明顯短于開腹組，提示腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對老年患者的胃腸功能干擾更小，有利于患者術(shù)后胃腸功能盡早恢復(fù)，與蔣光富等的研究結(jié)果相符。術(shù)后3天，腔鏡組患者的凝血功能指標均優(yōu)于開腹組，這主要是由于開腹組患者手術(shù)切除范圍大、術(shù)中出血量大，會誘發(fā)機體凝血反應(yīng)，且老年患者的血液流動學(xué)改變、合并動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病，患者術(shù)后可能出現(xiàn)高凝狀態(tài)；同時，開腹手術(shù)的切口較大，老年患者的術(shù)后臥床時間長，易誘發(fā)下肢DVT等。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3天，兩組患者血清CEA、CA19-9水平無明顯差異，表明腹腔鏡下手術(shù)能夠達到傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的臨床療效；但腔鏡組患者術(shù)后血清CRP、TNF-α水平均明顯低于開腹組，提示在同等手術(shù)療效的前提下，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后炎性反應(yīng)更輕微，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。開腹手術(shù)因手術(shù)切口較大，術(shù)后易發(fā)生切口感染，開腹手術(shù)于全程直視下施術(shù)，腹腔可全程暴露，對腹腔內(nèi)其他器官、組織的干擾較大，術(shù)后腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險更高，而腹腔鏡手術(shù)對腹腔內(nèi)部器官、組織無直接暴露，切口也更為微小，手術(shù)安全性更高。本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.66%，低于開腹組患者的22.64%，表明對于老年胃癌患者來講，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的安全性更高。

綜上所述，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)能夠減輕手術(shù)對老年患者術(shù)后胃腸功能的不良影響，減輕術(shù)后高凝狀態(tài)和炎性應(yīng)激反應(yīng)程度，可促進患者的術(shù)后恢復(fù)，提高手術(shù)的安全性。