鄧茂芳，馮思思，張娟娟

1安康市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 安康 725000

2陜西省第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710043

宮頸癌是指發(fā)生于子宮頸的惡性腫瘤，起源于子宮頸上皮內(nèi)病變。目前宮頸癌的發(fā)病機制尚不完全明確，但多數(shù)患者與人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染有密切關(guān)系。早期宮頸癌常無癥狀或明顯體征，病變發(fā)展后可引起陰道出血，并根據(jù)病灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)癥狀，嚴重威脅患者生命健康。宮頸癌治療手段較多，包括手術(shù)治療、放射治療、化療及聯(lián)合治療等。調(diào)強放療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）是一種放射治療新技術(shù)，正日益受到腫瘤臨床治療與放射物理界的關(guān)注。其在CT圖像引導(dǎo)下設(shè)計放療靶區(qū)，可對腫瘤靶區(qū)進行高劑量精確照射，最大限度保護周圍正常組織和器官，明顯提高腫瘤的局部控制率及減少放射合并癥的發(fā)生。研究表示，同步化療可以增加放療的敏感性，促進腫瘤細胞凋亡，延長患者生存期。本研究就IMRT聯(lián)合同步化療治療宮頸癌的臨床療效進行分析，旨在為臨床治療提供思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年3月至2017年3月安康市中心醫(yī)院收治的宮頸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查證實為宮頸癌；②滿足國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰb～Ⅱa期；③臨床及隨訪資料完整且真實。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙原發(fā)腫瘤或既往有惡性腫瘤病史；②合并肝腎等臟器功能衰竭；③無法耐受本研究所用治療方法。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入71例宮頸癌患者，按照治療方式的不同分為A組和B組，其中A組39例，B組32例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

A組患者采用IMRT聯(lián)合同步化療治療，首先用立體定位框架確定體表標(biāo)記，行腹盆腔增強CT掃描，勾畫靶區(qū)：臨床靶體積為盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)、陰道殘端及部分陰道，計劃靶體積即臨床靶體積外擴7 mm。單次放療劑量為1.8 Gy，共行28次；腔內(nèi)放療每周2次，共行5次。行逆時針179°～180°，再順時針至179°照射，保證靶區(qū)劑量≥90%等劑量曲線對99%以上臨床靶體積覆蓋，其中小腸、直腸、膀胱及股骨頭照射劑量上限為0.5 Gy/cm3、0.6 Gy/cm3、60 Gy和50 Gy?；煼桨妇捎庙樸K40 mg/m靜脈滴注，第1天；每周1次，共5～6次。

B組患者采用常規(guī)放療聯(lián)合同步化療治療，前后對穿兩野照射。腫瘤照射劑量為46～50 Gy/23～25 f，每次1.8～2.0 Gy。首次外照射結(jié)束后開始進行配合腔內(nèi)后裝治療，A點3000～3600 cGy?；煼桨竿珹組。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：完全緩解（complete response，CR），病變完全消失，至少維持≥4周；部分緩解（partial response，PR），病灶縮小≥50%，維持≥4周，無新病灶出現(xiàn)，無任何病灶的增長、惡化；未控（uncontrolled，UC），腫塊縮?。?0%，增大≤25%，無新病灶出現(xiàn)。CR+PR為總有效。②生活質(zhì)量：在術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年及術(shù)后2年分別評價患者生活質(zhì)量，采用癌癥治療功能總體評價量表（functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACTG），該量表為問卷形式的自評量表，由4個維度（生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況）構(gòu)成，將FACT-G各維度的條目得分相加即得到總分，分數(shù)越高生活質(zhì)量越好。③生存時間：從患者術(shù)后開始進行隨訪，直至患者死亡或本研究隨訪結(jié)束，為期3年，截至2020年3月31日，對患者隨訪的方式主要采用患者來院復(fù)查。統(tǒng)計所有患者治療后1年、2年及3年的生存率及復(fù)發(fā)情況。④不良反應(yīng)：包括白細胞下降、貧血、惡心嘔吐、放射性膀胱炎、放射性直腸炎等，不良反應(yīng)根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的急性和亞急性不良反應(yīng)表現(xiàn)及分度標(biāo)準(zhǔn)（0°、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°、Ⅳ°）進行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

A組患者臨床總有效率為89.74%（35/39），明顯高于B組的59.38%（19/32），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=8.902，P=0.003）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 FACT-G評分的比較

治療后，兩組患者FACT-G評分均高于本組治療前，且于治療后2年達到峰值，治療后3個月、治療后1年及治療后2年A組患者FACT-G評分均高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者FACT-G評分的比較（±s）

2.3 術(shù)后生存率和復(fù)發(fā)率的比較

術(shù)后2年及術(shù)后3年，A組患者生存率均高于B組，復(fù)發(fā)率均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及生存情況的比較[n（%）]

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

A組患者Ⅰ°放射性膀胱炎發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=7.993，P=0.005）。（表5）

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，嚴重影響著女性的生命健康，尋求有效的治療方案并對患者術(shù)后預(yù)后生存進行干預(yù)是國內(nèi)外關(guān)注的焦點。

順鉑是一種含鉑的抗癌藥物，屬于細胞周期非特異性藥物，對肉瘤、惡性上皮腫瘤、淋巴瘤及生殖細胞腫瘤等均有顯著療效。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，順鉑能與DNA結(jié)合，引起交叉聯(lián)結(jié)，從而破壞DNA的功能，并抑制細胞有絲分裂，進而實現(xiàn)抑制腫瘤發(fā)展的目的。同時由于腫瘤細胞較正常細胞增殖和合成更為迅速，因此對順鉑的細胞毒性作用敏感度極高，故順鉑具有較強的廣譜抗癌作用。宮頸癌患者同步化療通常以順鉑為主，而聯(lián)合放療以延長患者生存期、改善患者生活質(zhì)量的治療方案也成為臨床共識。

常規(guī)放療雖應(yīng)用時間較長，但存在較多缺陷：一方面靶區(qū)定位不精確，照射增益比較低，對腫瘤局部控制能力較弱；另一方面常導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，嚴重影響患者生活質(zhì)量。近年來，IMRT已在頭頸部等腫瘤治療中得到成功應(yīng)用，成為放射治療的重要方向。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，IMRT通過利用計算機控制的X光加速器向惡性腫瘤或腫瘤內(nèi)特定區(qū)域發(fā)射精確的輻射劑量，可調(diào)節(jié)或控制輻射強度，使輻射劑量更加準(zhǔn)確，減少周圍正常組織和器官受到的損傷。因此推測對宮頸癌患者采用IMRT治療，不僅可顯著提高療效，還可最大程度減少不良反應(yīng)發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，A組患者臨床總有效率（89.74%）高于B組（59.38%），且術(shù)后2年及術(shù)后3年生存率均高于B組，復(fù)發(fā)率均低于B組（P＜0.05），與既往研究結(jié)果相符。說明IMRT治療宮頸癌患者的放化療耐受性和近期療效較好，可提高局部控制率、患者生存率和生活質(zhì)量。既往研究報道，IMRT具有針對性強等優(yōu)點，可減少正常組織受照劑量，患者采用IMRT放療后不良反應(yīng)發(fā)生率較低。本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)A組患者Ⅰ°放射性膀胱炎發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=7.993，P=0.005），進一步證實上述觀點，可見IMRT聯(lián)合同步化療治療患者安全性高，能提高患者的生活質(zhì)量。

此外，由于影響宮頸癌盆腔放療靶區(qū)誤差的因素較多，包括膀胱充盈程度、患者體重、呼吸運動、固定膜變形等；而與常規(guī)放療相比，IMRT對靶區(qū)勾畫與位移、體位固定及擺位方面的要求更高，可達到精準(zhǔn)治療效果。并且本研究利用CT圖像引導(dǎo)，還可減小宮頸移位引起的治療期間計劃靶區(qū)與實際靶區(qū)的誤差，進一步保證治療的精準(zhǔn)性。

綜上所述，IMRT聯(lián)合同步化療治療可提高宮頸癌患者臨床療效和生存率，改善生活質(zhì)量，不良反應(yīng)較輕，值得臨床推廣。