林彤，何力，彭立生

1廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518033

深圳市中醫(yī)院2腫瘤與血液病科，3科教科，廣東 深圳 518033

原發(fā)性肝癌病死率居中國所有惡性腫瘤的第二位，超過90%為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），中國超過80%的HCC與乙型肝炎病毒（hepatitis B viral，HBV）感染有關。因早期癥狀隱匿，多數(shù)HCC患者首次確診時就已經(jīng)為進展期甚至晚期，出現(xiàn)了門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）和（或）肝外轉移（extrahepatic metastasis，EHM）。研究表明，中晚期HCC患者尚可明顯獲益于經(jīng)導管動脈化療栓塞和肝動脈灌注化療等的較積極療法。盡早診斷是為患者爭取更多治療機會和延長生存期的關鍵，但部分PVTT需經(jīng)過增強CT與門靜脈血栓鑒別，EHM的診斷需行全身影像檢查，設備精度不夠可能延誤診治；對低轉移風險患者而言，繁瑣的檢查流程又可導致時間、金錢與醫(yī)療資源的浪費。對首診HCC患者來講，簡便的風險警報系統(tǒng)能協(xié)助醫(yī)師預估患者的病情并進行醫(yī)療決策，尤其適合診療條件較落后的地區(qū)，有望減少患者的就醫(yī)次數(shù)和過度檢查。

研究顯示，腫瘤大小和數(shù)量、HBV DNA載量、甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）水平和機體炎性因子水平等均與PVTT和EHM相關，但國內(nèi)外尚無針對HBV相關HCC（HBV-HCC）患者發(fā)生PVTT或EHM的風險預測模型。本研究基于傳統(tǒng)臨床數(shù)據(jù)，探討首診HBV-HCC患者出現(xiàn)PVTT和EHM的獨立危險因素，并建立風險預測列線圖，旨在加深臨床對HCC侵犯、轉移機制的理解，協(xié)助醫(yī)師以簡便的預判系統(tǒng)對不同風險人群進行個性化決策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月1日至2020年5月30日深圳市中醫(yī)院收治的首診HCC患者。納入標準：①年齡＞18歲；②有慢性HBV病史，伴或不伴肝硬化。排除標準：①合并酒精性脂肪肝病、非酒精性脂肪性肝病等其他肝臟疾?。虎诔鼿BV外的肝炎病毒或人免疫缺陷病毒感染；③合并膽管細胞癌或混合型肝癌；④其他惡性腫瘤病史或可疑轉移性肝癌；⑤孕期或哺乳期女性；⑥臨床資料不完整。診斷標準：①HCC診斷按患者就診年份，符合2011年、2017年或2019年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》的相關診斷標準；②腫瘤大體病理分型根據(jù)《內(nèi)科學（第9版）》，即腫瘤結節(jié)小且呈彌漫性分布者為彌漫型，腫瘤直徑＜5 cm為結節(jié)型，腫瘤直徑≥5 cm為塊狀型；③慢性乙肝、肝硬化診斷依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》；④PVTT診斷依據(jù)《肝細胞癌合并門靜脈癌栓多學科診治中國專家共識（2018年版）》；⑤EHM指肝外器官或淋巴結受累，經(jīng)腦、胸、腹部影像學檢查確診，包括CT、MRI、X線或骨掃描診斷。依據(jù)納入標準、排除標準和診斷標準，本研究共納入200例首診HCC患者。

1.2 資料收集

收集200例首診HCC患者的臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤大體病理分型、腫塊數(shù)目、腫瘤中心位置、腫瘤最大徑、肝硬化程度、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰轉移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、AFP、HBV DNA定量和乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）。除腫瘤直徑外，連續(xù)性變量按慣例或本實驗室參考值轉換為二分類變量。因NLR和PLR尚無公認閾值，本研究分別用這兩個指標預測PVTT，取受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線上約登指數(shù)最大時對應的值（即最佳截斷值）作為分界標準。

1.3 統(tǒng)計學方法

1.3.2 獨立危險因素篩選 首診HBV-HCC患者發(fā)生PVTT和EHM的影響因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析，將單因素分析中P＜0.10的自變量納入多因素Logistic回歸分析。采用R 4.0.3軟件“MASS”包進行雙向逐步回歸模型，篩選獨立相關因素，結果用優(yōu)勢比（odds ratio，OR）及95%CI表示。

1.3.3 列線圖的建立與評價 采用R軟件“rms”包，利用獨立相關因素構建列線圖，用“pROC”包繪制ROC曲線，以最大約登指數(shù)確定列線圖的診斷閾值，以ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）評價模型區(qū)分度；用bootstrap法自抽樣1000次行內(nèi)部驗證，用校準曲線和Hosmer-Lemeshow檢驗評價校準度；用“rmda”包行決策曲線分析（decision curve analysis，DCA），評價模型的臨床效益。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NLR、PLR對首診HBV-HCC患者發(fā)生PVTT的預測價值

ROC曲線顯示，NLR和PLR的最佳截斷值分別為3.65和128.8，此時對HBV-HCC患者發(fā)生PVTT的預測價值最大，故以此為分界值。（表1、圖1）

圖1 NLR和PLR預測首診HBV-HCC患者發(fā)生PVTT的ROC曲線

表1 NLR、PLR對首診HBV-HCC患者發(fā)生PVTT的預測價值

2.2 臨床特征

納入的200例首診HBV-HCC的患者中，男171例（85.5%），女29例（14.5%）；年齡25～81歲，平均（54.42±13.16）歲；77例（38.5%）發(fā)生PVTT，31例（15.5%）發(fā)生EHM，21例（10.5%）同時存在PVTT和EHM。PVTT陽性患者的腫瘤最大徑為10.1（4.0，13.4）cm、陰性患者為3.5（1.6，6.7）cm；EHM陽性患者的腫瘤最大徑為6.0（2.0，12.0）cm、陰性患者為5.0（2.0，14.4）cm；其余首診HBV-HCC患者的臨床特征見表2。

表2 首診HBV-HCC患者的臨床特征

2.3 首診HBV-HCC患者發(fā)生PVTT影響因素的單因素和多因素分析

單因素分析結果顯示，性別、腫瘤最大直徑、白蛋白水平、PT、FIB水平、血小板計數(shù)、ALT水平、AST水平、GGT水平、AFP水平、HBeAg表達情況均可能與首診HBV-HCC患者發(fā)生PVTT無關（P＞0.10）。年齡、腫塊數(shù)目、腫瘤大體病理分型、腫瘤中心位置、肝硬化情況、總膽紅素水平、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、NLR、PLR、HBV DNA載量均可能與首診HBV-HCC患者發(fā)生PVTT有關（P＜0.10），納入多因素Logistic回歸分析；且因NLR包含了中性粒細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)，對PVTT而言，NLR的|β|、OR和P值均較中性粒細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)顯著，故僅將NLR納入多因素Logistic回歸分析。

多因素Logistic回歸分析結果顯示，腫瘤大體病理分型為塊狀型或彌漫型、多發(fā)腫瘤、總膽紅素水平≥17.1 μmol/L、PLR≥128.8均為首診HBV-HCC患者發(fā)生PVTT的獨立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表3 首診HBV-HCC患者發(fā)生PVTT影響因素的單因素和多因素分析（n=200）

2.4 首診HBV-HCC患者發(fā)生EHM影響因素的單因素和多因素分析

單因素分析結果顯示，性別、年齡、腫瘤最大徑、總膽紅素水平、PT、FIB水平、淋巴細胞計數(shù)、ALT水平、AST水平、GGT水平、AFP水平、HBeAg表達情況、HBV DNA載量均可能與首診HBV-HCC患者發(fā)生EHM無關（P＞0.10）。腫瘤大體病理分型、腫塊數(shù)目、腫瘤中心位置、肝硬化情況、血小板計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、白蛋白水平、NLR、PLR、PVTT陽性情況均可能與首診HBV-HCC患者發(fā)生EHM有關（P＜0.10），納入多因素Logistic回歸分析；且對EHM而言，淋巴細胞計數(shù)與之無關，中性粒細胞計數(shù)的|β|、OR和P值均較NLR顯著，故選擇將中性粒細胞計數(shù)納入多因素Logistic回歸分析，而不納入NLR。

多因素Logistic回歸分析結果顯示，腫瘤大體病理分型為塊狀型或彌漫型、多發(fā)腫瘤、中性粒細胞計數(shù)≥6.3×10/L均是首診HBV-HCC患者發(fā)生EHM的獨立危險因素（P＜0.05）。（表4）

表4 首診HBV-HCC患者發(fā)生EHM影響因素的單因素和多因素分析（n=200）

2.5 建立列線圖

列線圖是將每個危險因素的評分累計，總評分對應事件發(fā)生的預測概率。PVTT列線圖包含5個計分因素，彌漫型腫瘤權重最大，對應100分，其后依次為塊狀型腫瘤、PLR≥128.8、總膽紅素≥17.1 μmol/L和多發(fā)腫瘤，分別對應78、50、46和42分。EHM列線圖包含塊狀型腫瘤、彌漫型腫瘤、中性粒細胞計數(shù)≥6.3×10/L和多發(fā)腫瘤4個因素，分別對應100、99、99和68分。（圖2、圖3）

圖2 預測首診HBV-HCC患者發(fā)生PVTT風險的列線圖

圖3 預測首診HBV-HCC患者發(fā)生EHM風險的列線圖

2.6 列線圖的預測效果及臨床價值

PVTT模型的概率閾值為36.6%，即列線圖總分約132分時，具有最佳預測效果（圖4A）；EHM模型的概率閾值為12.3%，即列線圖總分約140分時，具有最佳預測效果（圖4D）。兩模型的AUC＞0.8，說明具有良好的區(qū)分能力，靈敏度也較高；且兩模型的Hosmer-Lemeshow檢驗P＞0.05，校準曲線顯示預測概率和觀察概率重合度高（圖4B、圖4E），即校準度良好。DCA提示，當PVTT的概率閾值為6%～71%和79%～93%時（圖4C），EHM的概率閾值為2%～57%（圖4F），模型的DCA曲線高于兩條參考線，表示模型有臨床凈獲益，而兩模型的概率閾值均在上述范圍內(nèi)。（表5）

圖4 列線圖的預測能力和臨床應用

表5 列線圖預測閾值的準確度

3 討論

本研究中，初診HBV-HCC患者PVTT和EHM的發(fā)生率分別為38.5%和15.5%，與既往報道相符。多因素分析提示腫瘤大體病理分型為塊狀型或彌漫型、多發(fā)腫瘤是HBV-HCC早發(fā)PVTT或EHM共同的獨立風險因素，這與既往的結論一致。腫瘤大小、數(shù)目是描述HCC侵襲性的最常用指標。研究顯示，隨腫瘤總體積增加，血管侵犯的發(fā)生率呈指數(shù)增長，且腫瘤傾向更低的分化程度。彌漫型腫瘤在HCC中的發(fā)生率為7%～13%，且常伴PVTT，這可能因為彌漫型腫瘤與門靜脈系統(tǒng)小血管的接觸面積更大，腫瘤細胞有更多的機會進入血管。相較于結節(jié)型，彌漫型腫瘤患者的總生存期更差（4.7個月vs 25.0個月）。

作為肝臟儲備功能的評判指標之一，總膽紅素的臨床價值毋庸置疑。本研究結果顯示，總膽紅素≥17.1 μmol/L是首診HBV-HCC患者發(fā)生PVTT的獨立危險因素。PVTT形成的血流動力學基礎是門靜脈逆流，而肝硬化是其內(nèi)因。肝硬化結節(jié)壓迫肝小葉中央靜脈，導致血流受阻從而引起門靜脈高壓，豐富的肝-門靜脈交通支進一步加重了門靜脈高壓，使門靜脈回流受阻甚至逆流，脫落的肝癌細胞容易滯留于門靜脈形成PVTT。總膽紅素水平可能與肝硬化的嚴重程度呈正相關，與PVTT的發(fā)生風險有關。有研究表明，不論腫瘤大小，總膽紅素水平與HCC患者發(fā)生PVTT和多灶性腫瘤相關，但具體的機制有待進一步研究。

慢性炎癥是腫瘤的固有特征之一，高炎癥水平預示著不良轉歸。血小板可釋放多種生長因子和細胞因子以促進HCC細胞的生長，并協(xié)助原發(fā)病灶外滲、轉移灶新生血管生成及免疫逃逸，抗血小板治療可降低遠處轉移的發(fā)生率。相反，淋巴細胞可參與抗腫瘤免疫過程，其浸潤密度升高預示著更佳的治療反饋和預后。既往研究提示，高血小板計數(shù)或PLR與HCC的血管侵犯、轉移和復發(fā)有關，本研究用PLR≥128.8預測首診HBVHCC患者發(fā)生PVTT的風險，準確度令人滿意。中性粒細胞可通過直接作用于腫瘤細胞、促進腫瘤干細胞特性和調節(jié)腫瘤微環(huán)境等促進腫瘤發(fā)展，中性粒細胞計數(shù)與HCC分期、患者狀態(tài)及不良預后相關。有報道用NLR＞2.8衡量HCC的惡性程度，而本研究結果顯示，中性粒細胞計數(shù)預測EHM發(fā)生風險的能力較NLR稍好。

本研究構建的兩個可視化風險評分模型，能方便地預測首診HBV-HCC患者發(fā)生PVTT和EHM的風險。當患者的列線圖總分超過風險概率閾值，應進行全面檢查；否則，應避免盲目檢查并及時給予治療。兩模型均具有良好的區(qū)分能力，靈敏度均超過80%，尤其是EHM列線圖。兩列線圖預測首診HBV-HCC患者發(fā)生PVTT和EHM風險的特異度一般，說明其更適用于對高風險患者的排查。DCA結果表明，兩模型在各自的診斷閾值下均能提供一定的臨床凈效益，即“真陽性率-假陽性率”，表明因正確診斷而獲得的益處大于過度檢查的浪費。

本研究是一次有意義的探索，但存在一些局限：①患者數(shù)據(jù)來自單一醫(yī)院，樣本量較??；②回顧性研究存在難以避免的偏倚；③未進行外部驗證。因此，未來需通過大樣本量的前瞻性研究進一步驗證模型的可靠性，并進行外部驗證。

綜上所述，本研究建立了兩個列線圖，分別用于預測首診HBV-HCC患者發(fā)生PVTT和EHM的風險，具有一定的臨床應用前景。