馮昌梅， 張海濱， 陳燕妮， 陳曉毓

1 病例介紹

患者，女，31歲，因“反復乏力1個月余”入院?；颊哂谌朐呵?個月余無明顯誘因出現全身乏力，活動時較重，休息后可緩解，到當地醫(yī)院就診，查電解質示血鉀2.6 mmol/L，予補鉀處理，乏力癥狀緩解，但病情反復，多次外院復查血鉀波動于2.6～2.8 mmol/L。為進一步診治低鉀血癥，收住我院內分泌科?；颊呒韧w健，生長發(fā)育正常，已婚，已育。無嘔吐、腹瀉、利尿劑及化療藥物使用史，無酗酒史，無類似疾病家族史。父母體健，非近親結婚。體格檢查：身高168 cm，體重50 kg；體質量指數(Body Mass Index，BMI)17.72 kg/m2；血壓96/71 mmHg。智力發(fā)育正常，高中學歷。雙眼無突出，雙側甲狀腺無腫大，心肺腹部查體未見異常，四肢肌力五級，肌張力正常，生理反射存在，未引出病理反射。在院期間血壓監(jiān)測(住院9 d，血壓監(jiān)測17次):最高123/79 mmHg，最低90/69 mmHg，平均血壓(102.06±9.51)/(72.65±9.70)mmHg。輔助檢查：24 h血電解質：鉀2.6～2.9 mmol/L，鎂0.88～0.95 mmol/L，鈣2.15～2.50 mmol/L，鈉136～139 mmol/L，氯95～96 mmol/L，總二氧化碳32.4～34.8 mmol/L。24 h尿電解質：鉀14.89～23.13 mmol/L，鈣1.23～1.61 mmol/L，鈉99.7～138.8 mmol/L，氯75.1～112.2 mmol/L，尿磷3.9～5.3 mmol/L。24 h尿游離皮質醇測定：91.28～135.1 μg/24 h。血氣分析：pH值7.454，實際碳酸氫根28.5 mmol/L，標準碳酸氫根28.2 mmol/L，剩余堿4.5 mmol/L。甲功6項、肝功能正常，肌酸激酶及同工酶正常。血皮質醇在8:00、16:00、24:00分別為14.22 μg/dl、2.51 μg/dl、1.95 μg/dl。血促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)在8:00、16:00分別為35.52 pg/ml、36.98 pg/ml。腎素活性臥位為21.497 ng/(ml·h)[0.15～2.33 ng/(ml·h)]，立位為20.19 ng/(ml·h)[0.10～6.56 ng/(ml·h)]。醛固酮臥位為0.209 ng/ml(0.03～0.16 ng/ml)，立位為0.282 ng/ml(0.07～0.30 ng/ml)。血尿糞常規(guī)、皮質醇、ACTH、肝功能正常，肌酸激酶及同工酶正常。常規(guī)心電圖、胸部正側位片、泌尿系超聲、腎上腺彩超未見異常?？紤]患者低鉀血癥合并代謝性堿中毒、尿鉀增多、醛固酮及腎素均較高，但血壓未見明顯異常，故考慮“Bartter綜合征(Bartter′s syndrome,BS)”或“Gitelman綜合征”可能性大，與患者及家屬充分溝通告知病情并簽署知情同意書后，留取患者及其父母外周靜脈血送福州金域醫(yī)學檢驗所行高通量測序。應用過柱法從檢樣中提取DNA，對BSND、CLCNKA、CLCNKB、KCNJ1、SLC12A1、SLC12A3、CASR等基因的外顯子區(qū)(編碼區(qū))序列進行直接測序，與參考序列進行比較，從而發(fā)現可能存在的基因突變。結果顯示患者攜帶CLCNKB基因一個雜合致病變異和一個臨床意義未明的雜合變異，分別遺傳自父母。其父親、母親分別在CLCNKB基因檢測到c.877G>A雜合變異、c.1093delC雜合變異(見圖1)。根據美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會聯合美國分子病理學會2015年制訂的“基因序列變異的解釋標準和指南”進行致病性分析[1]。(1)c.1093delC突變?yōu)橐拼a突變，突變會導致所編碼的蛋白質發(fā)生截短從而喪失其正常功能(非常強的致病性證據，PVS 1)。(2)c.1093delC在HGMD數據庫、ESP6500siv2_ALL、千人基因組(1000g2015aug_ALL)和dbSNP147數據庫均未見收錄(中等致病性證據，PM 2)。(3)c.1093delC突變來源于患者母親，同時在另一條染色體上發(fā)現了CLCNKB基因存在1個已知錯義突變(c.877G>A)，來源于其父親，符合隱性遺傳病的遺傳規(guī)律(中等致病性證據，PM 3)。(4)患者的臨床表現與CLCNKB基因突變導致的經典型BS表型高度吻合(支持性致病性證據，PP 4)。c.1093delC突變的證據強度為“PVS 1+PM 2+PM 3+PP 4”，屬于致病性突變。同理，c.877G>A突變?yōu)殄e義突變，突變來源于患者父親，雖然dbSNP147數據庫有收錄，但在正常人群中的突變頻率極低(0.00008，rs748680754)，且生物信息學工具程序PolyPhen2和SIFT預測其致病可能性較大，故證據強度也為致病性突變。以“經典型Bartter綜合征CLCNKB基因”檢索萬方、中國知網、重慶維普數據庫，“Bartter′s syndrome CLCNKB”檢索PubMed數據庫文獻，并未發(fā)現有關c.1093delC和c.877G>A突變位點的文獻報道。通過以上檢索證實c.1093delC+c.877G>A為一種新的CLCNKB基因復合雜合突變。治療上予氯化鉀緩釋片1.0 g口服，3次/d，螺內酯20 mg口服1次/d。10余天后(2020年1月6日)，患者乏力癥狀明顯改善，復查血鉀3.2 mmol/L，血鎂、鈉、鈣、氯、總二氧化碳基本正常。2個月后(2020年3月7日)復診，無乏力不適，復查血鉀3.2 mmol/L，4月余后(2020年5月9日)復診無乏力，血鉀2.9 mmol/L。

?患者測序圖CLCNKB Exon10 c.877G>A(p.Gly293Ser)(檢出)；?患者父親測序圖CLCNKB Exon10 c.877G>A(p.Gly293Ser)(檢出)；?患者母親測序圖CLCNKB Exon10無突變；?患者測序圖1p36.13 Exon12 c.1093delC(p.His365fs)(檢出)；?患者父親測序圖1p36.13 Exon12無突變；?患者母親測序圖1p36.13 Exon12 c.1093delC(p.His365fs)(檢出)

2 討論

2.2BS目前無法根治，主要治療手段以對癥治療為主，包括糾正電解質紊亂、抑制腎素水平升高及高醛固酮血癥。補鉀建議使用氯化鉀，鉀鹽(如檸檬酸鹽)可能會加重堿中毒。血鉀的目標水平尚不明確，合理的目標水平可能是3.0 mmol/L[2]，經典型BS的低鉀血癥比Ⅰ型、Ⅱ型BS更難糾正[4，7，15]。非甾體類抗炎藥如吲哚美辛等，可抑制腎素、醛固酮的活性，提高血鉀水平。雖然一項納入42例中國經典型BS患者的研究中近50%患者必須使用螺內酯才能達到令人滿意的血鉀水平[4]，但事實上鹽皮質受體拮抗劑是否有助于維持血鉀水平目前仍存在爭議[17]。大多數生長激素缺乏的報道都與經典型BS相關，但一份報告表明BS患者在開始使用COX抑制劑之前，重組人生長激素補充對生長激素缺乏癥沒有反應[4]。本例患者生長發(fā)育正常，明確診斷前予口服氯化鉀處理，血鉀水平波動于2.6～2.9 mmol/L，明確診斷后予口服氯化鉀及螺內酯血鉀水平波動于2.9～3.2 mmol/L。

綜上所述，BS患者通過基因檢測發(fā)現CLCNKB基因新型c.1093delC+c.877G>A突變，豐富了經典型BS突變譜，今后需進一步完善功能試驗以明確該突變與疾病的內在聯系。