曾笑寒

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是常見的導致患者住院的疾病之一，且其發(fā)病率和病死率較高，在老年人群中表現(xiàn)更甚[1-2]。國內(nèi)研究[3]顯示，>65歲老年人CAP住院率為28.7%，而30 d內(nèi)的病死率達4.2%。臨床上廣泛使用評估CAP疾病的評分表是CURB65，該評分表綜合評估65歲以上老人意識混亂、尿素、呼吸頻率和血壓情況，可早期識別患者的不良預后。但CURB65在預測死亡方面靈敏度和特異度較低。此外，CURB65評分最大的弱點是不能評估宿主的炎癥反應，而目前認為炎癥反應是CAP患者預后的關鍵因素。因此，采用簡單、快速和廉價的生物標志物來預測各種病理狀況下疾病的預后，成為臨床醫(yī)師輔助診治疾病的首選。中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)和乳酸是應用較多的生物標志物[4-6]。我院將上述3種炎癥相關標志物用于預判CAP患者疾病危險度的分層，取得了良好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月在我院診斷為CAP的282例老年患者的臨床資料。其中男148例，女134例，年齡69～81歲。參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[7]診斷標準。納入標準：(1)社區(qū)發(fā)病；(2)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難和咯血，發(fā)熱，肺實變體征和(或)聞及濕性啰音，外周血白細胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移；(3)胸部影像學顯示出現(xiàn)新的斑片狀浸潤影，葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。排除標準：(1)免疫缺陷綜合征；(2)活動性肺結核；(3)肺癌；(4)非感染性間質(zhì)性肺疾??；(5)肺水腫；(6)肺栓塞；(7)肺血管炎；(8)被診斷為醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)。

1.2病例分組及資料收集 CURB65將CAP個體分為三層。一層：分數(shù)為0或1(表示需要門診治療)；二層：分數(shù)2(表示需要住院治療)；三層：分數(shù)3～5(表示需要住院治療)。根據(jù)患者的病情變化情況分為低風險組(CURB65評分≤2分，192例)和高風險組(CURB65評分>2分，90例)。收集患者的人口學因素、基礎疾病史、體格檢查結果和實驗室檢查結果，用于綜合性評價分析。

1.3實驗室檢測 所有患者均在入院當日采集外周血，對血樣行血細胞計數(shù)、PCT和乳酸檢測(采用深圳邁瑞的BC-5390行血細胞計數(shù)檢測)。血細胞計數(shù)后，計算NLR。PCT采用南京諾唯贊AFS2000A干式熒光免疫分析儀進行檢測，其陰性檢測意義的參考值范圍為0～0.05 ng/ml。乳酸采用日立7600生化分析儀進行檢測，其陰性檢測意義的參考值范圍為0.50～2.20 mmol/L。所有的血樣在抽血后30 min內(nèi)上機，儀器在檢測樣本前均進行定標，樣本的變異系數(shù)在可控范圍內(nèi)，確保檢驗質(zhì)量。

2 結果

2.1兩組一般資料比較 兩組的年齡、性別、吸煙史、酗酒史、基礎疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組生物標志物水平比較 低風險組NLR、PCT和乳酸的檢測值低于高風險組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生物標志物水平比較[M(P25，P75)]

2.3NLR、PCT和乳酸檢測對CAP疾病危險度分層的診斷效能比較 使用ROC曲線比較和分析3項生物標志物預測CAP疾病危險度的診斷效能，結果：NLR判別高風險CAP(重癥肺炎)的截斷值為13.10，其AUC為0.88。血清乳酸預測高風險CAP的截斷值為2.05 mmol/L，其AUC為0.89。PCT預測高風險CAP的截斷值為1.25 ng/ml，其AUC為0.95，靈敏度和特異度分別為84.40%和94.34%，約登指數(shù)為0.79。見表3，圖1。

表3 NLR、PCT和乳酸檢測對CAP疾病危險度分層的診斷效能比較

圖1 NLR、PCT和乳酸預測CAP危險分層的ROC曲線圖

3 討論

3.1目前CAP是全世界老年人發(fā)病率和病死率較高的疾病之一，國際指南建議基于及時評估疾病嚴重性的方法對CAP患者進行最佳管理，有利于降低疾病的病死率[8]。為此，已有相當成熟的評分系統(tǒng)用于評估CAP并在隊列研究中得到了驗證。如最近的薈萃分析表明，肺炎嚴重程度指數(shù)(pneumonia severity index，PSI)評分和CURB65是預測CAP患者30 d病死率的較好的評分系統(tǒng)。PSI在識別低風險患者方面具有顯著優(yōu)勢，CURB65在識別高風險患者方面優(yōu)于PSI[9]。但計算PSI較計算CURB65復雜得多，需要測量多個變量并為每個變量打分。鑒于現(xiàn)有CAP評分系統(tǒng)的局限性，研究人員更傾向于尋找可靠的、高靈敏度和特異度的、能夠快速識別和預測CAP患者的疾病嚴重程度的生物標志物。NLR、PCT和乳酸水平的研究較多，且預測效果較好。

3.2宿主的炎癥反應在肺炎的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用，尤其是在老年患者中。評估炎癥的許多生物標志物，如C反應蛋白、紅細胞沉降率、白細胞計數(shù)、白介素6、CD64等已被廣泛用于肺炎的輔助診斷，以提高診斷的準確性[10-11]。因為有些標志物的靈敏度和特異度不高，且有些標志物價格昂貴，不能在臨床實踐中常規(guī)使用，因此，臨床仍需求新的、高靈敏度、特異度和廉價的生物標志物。NLR成為了首選。已有研究顯示，在嚴重感染或全身炎癥的情況下，NLR升高，且NLR還與多種疾病的預后有關，如急性冠狀動脈綜合征、急性胰腺炎和潰瘍性結腸炎等。研究表明，到急診科就診的人群中，NLR預測CAP的能力優(yōu)于傳統(tǒng)的感染性指標如C反應蛋白、白細胞計數(shù)等，且NLR預測CAP預后的AUC達到0.94，表明NLR是較好的預測疾病預后的敏感指標之一[12]。本研究結果顯示，NLR在低風險組的檢測結果低于高風險組，且其預測高風險CAP的AUC達0.88，表明NLR是預測CAP疾病危險度分層的較好指標。

3.3PCT用于CAP的輔助診斷和治療是近年來的研究熱點之一。PCT在甲狀腺濾泡的旁C細胞中合成，在感染條件下幾乎所有組織均能釋放出PCT，因此它可作為指示細菌感染的全身性炎癥反應的生物標志物[13]。健康個體外周血PCT水平不超過0.10 ng/ml，如果PCT水平高于0.10 ng/ml，則應懷疑存在細菌感染[14]。已有較多的文獻報道了應用PCT對CAP患者進行細菌感染和經(jīng)驗性抗生素處方的分層分析，近年來研究者發(fā)現(xiàn)PCT亦是預測CAP患者疾病預后和疾病危險度的有用工具[15]。文獻結果顯示，隨著疾病嚴重程度增加，PCT的水平逐漸升高[16]，與本研究結果一致。本研究結果顯示，當PCT截斷值達到1.25 ng/ml時，預測CAP患者疾病高風險的靈敏度和特異度分別為84.40%和94.34%，AUC達0.95，表明PCT是一種良好的、能夠預測CAP病情嚴重程度的生物標志物。

3.4血清乳酸水平是預測患者預后的優(yōu)良生物標志物之一。已有研究表明，入院后首次乳酸水平>4 mmol/L是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素[17]。有研究支持血清乳酸水平是膿毒癥危重患者死亡的指標[18]。這些發(fā)現(xiàn)表明，在對患者進行風險評分時，檢測血清乳酸水平可預判患者疾病的嚴重程度。有研究表明，在CURB65得分低至0～1分的患者群體中，額外進行乳酸檢測仍可觀察到約40%的患者病情出現(xiàn)惡化[19]。本研究結果顯示，低風險組CAP患者的血清乳酸水平低于高風險組，且當血清乳酸水平為2.05 mmol/L時，其預測CAP患者高風險的AUC達0.89，靈敏度和特異度分別為80.03%和87.03%，表明血清乳酸水平預測CAP患者危險度分層的效果較好。

綜上所述，NLR、PCT和乳酸是對CAP患者進行治療管理和進行患者疾病風險分層決策的較好生物標志物，臨床可根據(jù)上述生物標志物升高的情況，對CAP患者的疾病進行預判，為臨床在最佳治療時機進行干預提供依據(jù)。