柳生泰，李 富，韓曉亮

（1 渭源縣中醫(yī)院，甘肅 渭源 748200；2.定西市第二人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000；3.定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

股骨轉子間骨折以老年患者較多，該類骨折除外患有明顯禁忌癥外，手術常規(guī)已成首選，而手術方式以髓內釘治療成為共識，特別是股骨近端防旋髓內釘(proximalfemoral nail anti-rotation，PFNA)使用較多[1]，因其創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定、并發(fā)癥少等備受青睞。然而近年有相關研究[2]指出，PFNA 治療股骨轉子間骨折術后出現(xiàn)螺旋刀片退釘或切割股骨頭現(xiàn)象，導致手術失敗。雖然PFNA 已成為治療轉子間骨折主流手術方式，但是如果置入的螺旋刀片位置欠佳，仍然面臨眾多風險因素，一旦失敗對患者來說不僅經(jīng)濟損失，甚至面臨股骨頭壞死風險，導致后期治療費用增加。因此如何術中準確置入髓內釘減少術后螺旋刀片切割、退釘、髖內翻等并發(fā)癥成為術中關注問題。本研究采用不同透視機下置入PFNA 治療股骨轉子間骨折比較螺旋刀片位置，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準

(1) 患者入院后均行股骨（包髖關節(jié)）X 線和CT檢查；(2)新鮮閉合性骨折，年齡＞60 歲，術前彩超檢查無DVT 發(fā)生；(3)術前無嚴重心肺疾病。

1.2 排除標準

(1) 嚴重肝腎功能障礙者；(2)有PFNA 手術禁忌證[3]；(3)病理性骨折；(4)嚴重骨質疏松者。

1.3 一般資料

選取渭源縣中醫(yī)院2015 年5 月-2018 年5 月骨科收治股骨轉子間骨折患者120 例進行研究。根據(jù)術中透視方案不同隨機分為兩組(各60 例)。其中G 臂組男38 例，女22 例，年齡62～75 歲，選擇G 臂透視下行PFNA 內固定術；C 臂組男性40 例，女性20 例；年齡64～76 歲，選擇C 臂透視下行PFNA 內固定術。兩組患者年齡、性別、受傷原因、骨折分型（Evans 分型）等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法

兩組均選擇骨科牽引床行患肢牽引架牽引。G臂組：首先安裝G 臂，助手托住患者雙下肢，將G 臂與牽引床垂直，使牽引架從G 臂中間穿過，然后調整G 臂角度使得與牽引床安放形成30°左右夾角，將健側牽引架外展置于G 臂之外，安裝骨科牽引架，固定患肢，為截石位，上身偏向術者對側，患肢內收、內旋，健側肢體外展，使健肢處于G 臂側位透視器外側，調整G 臂透視角度，透視下檢查骨折復位情況，如位置欠佳繼續(xù)調整牽引架直至骨折端復位滿意。C 臂組則直接在骨科牽引床下對接牽引架，固定患肢，兩組切口均以大轉子頂點上方3～5 cm左右；進釘點正位像于股骨轉子頂點，側位像于大轉子偏前1/3 處，導針進入髓腔，擴髓，選擇合適大小PFNA 主釘置入，螺旋刀片通道位于股骨頸中下1/3 處，打入導針，透視見導針位于股骨頭下，側位位于股骨頸中央；擴皮質，測量長度，打入合適的帶螺旋刀片的鎖釘并鎖緊；透視無誤后，擰緊尾帽，縫合傷口。術后兩組其余抗炎、鎮(zhèn)痛等治療相同。兩組術后均隨訪16 個月左右。

1.5 觀察指標

觀察兩組患者術前準備時間、手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、CAL—TAD 值、切口長度以及側位像螺旋刀片居中率。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均（`）表示，組內前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組年齡、性別、受傷原因、骨折分型（Evans 分型）等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1-2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者股骨遠端骨折Evans 分型

2.2 兩組各統(tǒng)計學指標比較

兩組術前準備時間比較，G 臂組較C 臂組長，差異顯著(P＜0.01)，但是G 臂組手術時間、術中出血量和術中透視次數(shù)均較C 臂組少，有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，而兩組手術切口長度比較無差異(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者各檢測指標比較/

表3 兩組患者各檢測指標比較/

2.3 術后評價

兩組透視下打入螺旋刀片位置情況，對術中兩組透視圖像同比率下對測量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)G 臂組Cal-TAD 值與側位TAD 值均較小，與C 臂組相比差異有統(tǒng)計學意義，表明在G 臂透視下側位像更能清楚顯示整個股骨頭與頸部，置入螺旋刀片位置更加靠近股骨頭中間，見表4。

表4 兩組Cal-TAD 值及側位TAD 值情況比較/mm,

表4 兩組Cal-TAD 值及側位TAD 值情況比較/mm,

2.4 術后位置分析

兩組術后進行螺旋刀片位置分析，參考Cleveland 方法[4]，即正位像和側位像都將股骨頭及頸分成上、中、下三區(qū)，無論G 臂還是C 臂透視，正位均能將螺旋刀片置于股骨頸下1/3 處，因此本研究僅對于螺旋刀片側位像位置進行統(tǒng)計學分析采用卡方檢驗，發(fā)現(xiàn)G 臂透視居中率為91.7%，高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 兩組患者螺旋刀片位置情況比較

2.5 術后并發(fā)癥

兩組術后均隨訪16 個月，骨折均愈合，無髓內釘斷裂或者退釘?shù)痊F(xiàn)象，G 臂組有1 例因Ⅵ型骨折，術后臥床時間較長，產(chǎn)生褥瘡，后經(jīng)積極治療，好轉出院。C 臂組有一例老年患者伴有骨盆恥骨骨折，術后髖關節(jié)疼痛難忍，人工輔助功能活動差，發(fā)生血栓，術后轉ICU 溶栓治療。

3 討論

目前治療股骨轉子間骨折的主流是髓內固，而在髓內固定中，以PFNA 首選，但是PFNA 術后容易出現(xiàn)螺旋刀片退釘或切割股骨頭的現(xiàn)象，導致手術失敗，究其原因為置入頸部的螺旋刀片位置欠佳問題導致。而髓內釘使用均需要術中透視，臨床較多采取術中C 臂透視，C 臂術中操作簡單，但由于某些體位的限制或其他原因很難透出理想的側位，特別是術中鋪單以后，術前無預留位置導致C 臂機頭很難下降，或者手術床的遮擋，對側肢體的限制等，很難透視出真正的側位像，導致不得已將螺旋刀片打入，術后復查發(fā)現(xiàn)螺旋刀片位置欠佳，潛在遺留術后風險，再次，反復的透視導致透視次數(shù)增多，手術時間延長，傷口出血較多。G 臂目前很少用于股骨轉子間骨折，反而常規(guī)使用于腰椎骨折當中，因它相較C 臂機型較大，術前安裝繁瑣，準備時間較長，手術室常規(guī)使用C 臂較多，但是對于轉子間骨折采用PFNA 治療仍有一定的優(yōu)勢，術中透視一次可明確顯示完整標準的正側位像，這無疑減少了手術時間及透視次數(shù)，更佳的是正確的螺釘植入，減少了術后并發(fā)癥風險，如術中位置欠佳可隨時調整導針，相對于C 臂，仰臥位透視側位無需另外一人操作C 臂，因術前已將G 臂放置在可行操作位，術中鋪單整個覆蓋G 臂，如需術中使用，術者可將G 臂下移，完全能夠透視出轉子間正側位無需他人輔助操作。

本研究分別對PFNA 內固定手術中采用G 臂與C 臂透視進行比較，結果發(fā)現(xiàn)G 臂組術前準備時間較長，手術時間、術中出血量、術中X 線透視次數(shù)均顯著低于C 臂組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但是徐馳等[5]對115 例行PFNA 患者的平均總失血量分析，認為顯性失血占總失血量的9.21%，而隱性失血為占總失血量的90.79%。與C 臂相比，G 臂的關鍵臨床優(yōu)勢在于縮短手術時間，減少術中出血量；能透視出標準側位像，方便手術操作以及調整置釘通道，確保螺旋刀片居于股骨頭中央；減少透視次數(shù)，避免因反復透視導致患者及操作者對射線的吸收；仰臥位透視G 臂更具有優(yōu)勢。但吳曉天等[6]對股骨轉子間骨折髓內固定手術失敗危險因素進行Meta 分析發(fā)現(xiàn)尖頂距≥25 mm 導致失敗因素。本研究根據(jù)2012 年Kuzyk 教授[7]提出的股距尖頂距即Cal-TAD，可準確描述股骨頸部最佳生物力學區(qū)域，靠近股骨距作與股骨頸中軸線平行的線且與股骨頭皮質相交形成的點，此點再做到頭頸釘頭端的距離，側位上螺旋刀片TAD 值，其測量方法同傳統(tǒng)TAD，然后將正側位所測得的數(shù)值相加叫作Cal-TAD，其測量值越小，表明置入頸部的螺旋刀片越低，刀片越靠近股骨距，正位像顯示頭釘越低，那么側位像則顯示頭釘就越靠近股骨頭中間，所承受抗扭轉強度也就越強。本研究結果顯示G 臂組所測量Cal-TAD 值和側位像TAD 值均較C 臂組?。≒＜0.05），表明通過G 臂術中透視，更能使頭釘置于股骨頭中心，分析其原因為G 臂透視在于側位圖像清晰，無遮擋，很容易判斷頭釘在股骨頸通道中的位置，容易操作。而C 臂雖使用方便，但所得標準側位像相對較難，有時候可能因髓內釘外架重力原因導致股骨外側皮質入釘點并沒有在股骨頸軸線通道的平行線上，入釘點的前后導致側位像螺旋刀片難以居中。

綜上述，G 臂下行PFNA 內固定手術治療股骨轉子間骨折，雖然術前準備時間較長，但是手術時間短、術中出血量少、X 線透視次數(shù)少、良好的透視下可準確置入頭釘于股骨頸正確位置，減少了術后因頭釘位置不佳而導致的切割及退釘，減少術后并發(fā)癥。