孫虹佳，付曉艷，譚榜云，李燕平，姚立瓊

（1.蘭州大學第一醫(yī)院檢驗科，甘肅 蘭州 730000；2.北京兒童醫(yī)院輸血科，北京 100045）

肝硬化是臨床常見慢性進行性肝病，我國肝硬化發(fā)病率較高，晚期并發(fā)癥多，病死率高。其治療和預后的關鍵在于對病情的準確評估，進而阻止病程的進展。所以，如何準確評估肝硬化患者病情，選擇正確治療方案一直是研究熱點[1，2]。終末期肝病模型(model for end-stage liverdisease，MELD) 最早用于預測經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術患者的生存率，于2000 年由Malinchoc 首次提出[3]。2001 年Kamath 對Malinchoc 提出的危險度評分方程式進行修改，即為MELD 評分[4]。國內外相關研究證實，MELD 評分可用于預測肝硬化患者的生存率及各種并發(fā)癥的發(fā)生，指導臨床治療[5]。與臨床常用的Child-Pugh分級相比，MELD 評分模型對失代償期肝硬化患者的評分更具有客觀性和臨床應用價值[6]。近年來，國外相關研究表明，MELD 評分聯(lián)合與疾病進展密切相關的臨床指標可以進一步改善MELD 評分對病情的預測能力[7-8]。目前，我國關于MELD 評分的研究主要集中在MELD 與CTP 評分的比較、對肝移植及慢性晚期肝病的治療效果及生存率的評估[9-11]。但關于MELD 評分標準下不同評分組的肝硬化患者凝血指標的變化目前報道較少。所以，本研究利用MELD 評分對肝硬化患者進行評分并分組，監(jiān)測不同分組患者凝血指標水平，并利用ROC 曲線分析各指標對病情評估的CUT-OFF 值，從而為肝硬化的臨床診斷、治療和預后判斷提供相關實驗室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性分析125 例2015-2016 年首次于蘭大一院傳染科住院的肝硬化患者，根據(jù)MELD評分標準分組。納入標準：（1）有病毒性肝炎、長期飲酒等有關病史。（2）有肝功能減退及門脈高壓的典型癥狀、體征，如：腹脹、乏力、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、腹水癥或腹部移動性濁音。（3）有關實驗室檢查異常：外周血白細胞及血小板計數(shù)明顯減少、凝血酶原活動度降低、血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，AST＞ALT。（4）B 超或CT 可見肝臟縮小、表面呈鋸齒狀、肝實質呈結節(jié)樣，門靜脈增寬（內經(jīng)＞1.4cm）、脾臟增大(脾門厚度＞4cm)。

1.2 MELD 評分計算及分組方法MELD 評分計算方法

R=9.6 × loge(肌酐0.01 g/L)+3.8 × loge(總膽紅素0.01 g/L)+11.2× loge (INR)+6.4 × 病因（病因:膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，其他原因為1)，結果取整數(shù)。MELD 評分分組方法：第一組：≤9 分；第二組：10-19 分；第三組：20-29 分；第四組：30-39 分；第五組：＞40 分。

1.3 凝血指標測定

患者均于早晨空腹（8h）采血3ml，采用枸櫞酸鈉抗凝，1500r/min 離心5min 后采用ACL TOP700全自動血凝分析儀檢測患者PT、APTT、TT 和FIB水平，質控全部在控。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對各組資料進行統(tǒng)計分析，計量資料用表示，多組間兩兩比較采用方差分析；根據(jù)凝血指標結果繪制ROC 曲線并計算曲線下面積（AUC），利用AUC 找出各指標鑒別不同MELD 評分組的cut-off 值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 根據(jù)MELD 評分標準分組情況

本研究共納入研究對象125 例，根據(jù)MELD 評分計算方法對研究對象進行分組，其中第一組（≤9分）為54 人，第二組（10-19 分）為59 人，第三組（20-29 分）9 人，而第四組（30-39 分）和第五組（＞40 分）分別為2 人和0 人。由于第四組和第五組研究例數(shù)較少，統(tǒng)計學分析無意義，故本研究僅對前三組成員進行統(tǒng)計分析。

2.2 不同組凝血指標比較

與MELD 評分≤9 分組相比，MELD 評分10-19 分組和MELD 評分20-29 分組PT、TT 均明顯延長，F(xiàn)IB 含量均明顯下降（P＜0.05），且MELD 評分20-29 分組較10-19 分組PT、TT 延長及FIB 含量下降均更明顯（P＜0.05）；APTT 在MELD 評分≤9 分組與10-19 分組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但與MELD 評分≤9 分組和10-19 分組相比，MELD 評分20-29 分組APTT 明顯延長（P＜0.05）見表1。

表1 不同組間凝血指標比較

2.3 PT、APTT、TT 和FIB 對不同MELD 評分組間鑒別診斷能力比較

通過ROC 曲線分析得出PT、APTT、TT 和FIB對MELD 評分20-29 分組與≤9 分組和10-19 分組的最佳cut-off 值分別為16.25s、41.05s、16.25s 和1.64g/L。各指標對應曲線下面積分別為0.811、0.733、0.700、0.749；PT 用于MELD 評分20-29 分組與≤9 分組和10-19 分組鑒別診斷的靈敏度為：93.3%，特異度為：67.1%；APTT 用于MELD 評分20-29 分組與≤9 分組和10-19 分組鑒別診斷的靈敏度為：46.7%，特異度為：87.2%，TT 用于MELD 評分20-29 分組與≤9 分組和10-19 分組鑒別診斷的靈敏度為86.7%，特異度為：51.8%，F(xiàn)IB 用于MELD評分20-29 分組與≤9 分組和10-19 分組鑒別診斷的靈敏度為86.7%，特異度為：65.9%，見表2。

表2 PT、APTT、TT 和FIB 對不同MELD 評分組間鑒別診斷能力比較

3 討論

肝臟是大部分凝血因子合成、清除及滅活的重要場所，在保持機體凝血和抗凝的動態(tài)平衡中起重要作用。肝功能異常多表現(xiàn)為凝血、抗凝及纖溶指標異常。肝硬化時，由于肝臟合成凝血和抗凝血因子減少、清除活化凝血因子的能力下降、纖溶系統(tǒng)活性加強，因而會引起凝血功能的紊亂，易并發(fā)深部靜脈血栓或出血，嚴重威脅患者的生命[12-14]。肝硬化是終末期肝病的一種，MELD 評分作為目前國際上通用的評估終末期肝病患者病情的評分模型，可用于預測終末期肝病的生存率及各種并發(fā)癥的發(fā)生、指導臨床治療。但是，目前國內外相關研究較少。為此，通過檢測不同MELD 評分組肝硬化患者的凝血四項指標，總結各項指標對病情評估的CUT-OFF 值，從而為肝硬化的臨床分期判定、治療和預后判斷提供簡單且直觀的實驗室指標。

PT 是外源性凝血途徑的主要監(jiān)測指標，反映機體內凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ的含量變化。APTT 是內源性凝血途徑的主要監(jiān)測指標，反映機體內凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的含量變化，此外APTT 測定也受機體內I、Ⅱ、V、Ⅹ因子的影響。相關研究發(fā)現(xiàn)，凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活性降低與肝硬化嚴重程度密切相關，可作為預后判斷指標。此外，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ屬于維生素K 依賴因子，維生素K 依賴因子對肝細胞損傷敏感度較高，肝硬化時，維生素K 吸收障礙，導致維生素K 依賴因子不能活化，而參與內源性凝血系統(tǒng)的凝血因子包含較多的維生素K 依賴因子，因此理論上肝硬化時PT 延長要比APTT 更顯著[15-17]。本研究結果顯示，PT、APTT 均隨MELD 評分增高而顯著延長，MELD 評分≤9 分組和MELD 評分10-19 分組與MELD 評分20-29分組相比較，差異有統(tǒng)計學意義，PT 在MELD 評分≤9 分組與MELD 評分10-19 分組比較，差異有統(tǒng)計學意義，但APTT 在MELD 評分≤9 分組與MELD 評分10-19 分組比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示PT 在反映肝硬化程度上比APTT 敏感。FIB 即凝血因子Ⅰ，是由肝臟合成的一種糖蛋白，急性肝損傷時，F(xiàn)IB 作為一種急性時相反應蛋白常升高，但是在肝硬化、肝癌等慢性肝病時，由于血管內凝血消耗與清除增加會導致FIB 顯著下降，與本文研究結果一致[18]。TT 延長與FIB 含量顯著下降有關，此外TT 延長與機體內肝素酶合成減少導致的肝素類抗凝物質含量增加有關[19-20]。

如上所述，PT、APTT、TT 和FIB 在不同MELD評分組間有明顯差異，可初步考慮將凝血四項用于劃分不同MELD 評分組的鑒別診斷指標。由于APTT 在MELD 評分≤9 分組和MELD 評分10-19分組測定無統(tǒng)計學差異，本研究進行受試者工作特征曲線（ROC 曲線）分析時，將MELD 評分≤9 分組和MELD 評分10-19 分組合為一組，與MELD 評分20-29 分組進行分析，ROC 曲線分析結果顯示，PT、APTT、TT 和FIB 對應曲線下面積分別為0.811、0.733、0.700、0.749 均大于0.5，在統(tǒng)計學意義上均可作為劃分不同MELD 評分組的鑒別診斷指標。其中PT 鑒別診斷價值相對最大（對應曲線下面積AUC 最大），對應靈敏度也最高（93.3%），特異度相對較高（67.1%），這可能與肝硬化時PT 延長比APTT 更顯著有關，與上述研究結論互相支持。另外三項指標雖然鑒別診斷價值次于PT，但是APTT 具有較高的特異度，因此聯(lián)合四項指標的CUT-OFF值，鑒別診斷價值更大。

綜上所述，對于肝硬化患者，PT、APTT、TT 和FIB 的變化與MELD 評分階段密切相關，將以上四項凝血指標作為劃分不同MELD 評分組的鑒別診斷指標，對評估患者病情具有重要意義，同時為臨床治療和判斷預后提供了簡單且直觀的實驗室指標。肝硬化時，機體常表現(xiàn)為凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)異常，本研究未來將進一步檢測不同分組患者抗凝及纖溶指標，從凝血、抗凝及纖溶三方面系統(tǒng)地研究肝硬化患者病情進展階段上述各項指標的變化特點，從而為肝硬化的臨床診斷、治療和預后判斷提供相關實驗室依據(jù)，為進一步深入研究提供基礎，以期為肝硬化的診斷、治療及預后評估提供更完善的聯(lián)合評價方法。