孫虹佳，付曉艷，譚榜云，李燕平，姚立瓊

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅 蘭州 730000；2.北京兒童醫(yī)院輸血科，北京 100045）

肝硬化是臨床常見(jiàn)慢性進(jìn)行性肝病，我國(guó)肝硬化發(fā)病率較高，晚期并發(fā)癥多，病死率高。其治療和預(yù)后的關(guān)鍵在于對(duì)病情的準(zhǔn)確評(píng)估，進(jìn)而阻止病程的進(jìn)展。所以，如何準(zhǔn)確評(píng)估肝硬化患者病情，選擇正確治療方案一直是研究熱點(diǎn)[1，2]。終末期肝病模型(model for end-stage liverdisease，MELD) 最早用于預(yù)測(cè)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)患者的生存率，于2000 年由Malinchoc 首次提出[3]。2001 年Kamath 對(duì)Malinchoc 提出的危險(xiǎn)度評(píng)分方程式進(jìn)行修改，即為MELD 評(píng)分[4]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究證實(shí)，MELD 評(píng)分可用于預(yù)測(cè)肝硬化患者的生存率及各種并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)臨床治療[5]。與臨床常用的Child-Pugh分級(jí)相比，MELD 評(píng)分模型對(duì)失代償期肝硬化患者的評(píng)分更具有客觀性和臨床應(yīng)用價(jià)值[6]。近年來(lái)，國(guó)外相關(guān)研究表明，MELD 評(píng)分聯(lián)合與疾病進(jìn)展密切相關(guān)的臨床指標(biāo)可以進(jìn)一步改善MELD 評(píng)分對(duì)病情的預(yù)測(cè)能力[7-8]。目前，我國(guó)關(guān)于MELD 評(píng)分的研究主要集中在MELD 與CTP 評(píng)分的比較、對(duì)肝移植及慢性晚期肝病的治療效果及生存率的評(píng)估[9-11]。但關(guān)于MELD 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)下不同評(píng)分組的肝硬化患者凝血指標(biāo)的變化目前報(bào)道較少。所以，本研究利用MELD 評(píng)分對(duì)肝硬化患者進(jìn)行評(píng)分并分組，監(jiān)測(cè)不同分組患者凝血指標(biāo)水平，并利用ROC 曲線分析各指標(biāo)對(duì)病情評(píng)估的CUT-OFF 值，從而為肝硬化的臨床診斷、治療和預(yù)后判斷提供相關(guān)實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性分析125 例2015-2016 年首次于蘭大一院傳染科住院的肝硬化患者，根據(jù)MELD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史。（2）有肝功能減退及門(mén)脈高壓的典型癥狀、體征，如：腹脹、乏力、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、腹水癥或腹部移動(dòng)性濁音。（3）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異常：外周血白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)明顯減少、凝血酶原活動(dòng)度降低、血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，AST＞ALT。（4）B 超或CT 可見(jiàn)肝臟縮小、表面呈鋸齒狀、肝實(shí)質(zhì)呈結(jié)節(jié)樣，門(mén)靜脈增寬（內(nèi)經(jīng)＞1.4cm）、脾臟增大(脾門(mén)厚度＞4cm)。

1.2 MELD 評(píng)分計(jì)算及分組方法MELD 評(píng)分計(jì)算方法

R=9.6 × loge(肌酐0.01 g/L)+3.8 × loge(總膽紅素0.01 g/L)+11.2× loge (INR)+6.4 × 病因（病因:膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，其他原因?yàn)?)，結(jié)果取整數(shù)。MELD 評(píng)分分組方法：第一組：≤9 分；第二組：10-19 分；第三組：20-29 分；第四組：30-39 分；第五組：＞40 分。

1.3 凝血指標(biāo)測(cè)定

患者均于早晨空腹（8h）采血3ml，采用枸櫞酸鈉抗凝，1500r/min 離心5min 后采用ACL TOP700全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)患者PT、APTT、TT 和FIB水平，質(zhì)控全部在控。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，多組間兩兩比較采用方差分析；根據(jù)凝血指標(biāo)結(jié)果繪制ROC 曲線并計(jì)算曲線下面積（AUC），利用AUC 找出各指標(biāo)鑒別不同MELD 評(píng)分組的cut-off 值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)MELD 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分組情況

本研究共納入研究對(duì)象125 例，根據(jù)MELD 評(píng)分計(jì)算方法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組，其中第一組（≤9分）為54 人，第二組（10-19 分）為59 人，第三組（20-29 分）9 人，而第四組（30-39 分）和第五組（＞40 分）分別為2 人和0 人。由于第四組和第五組研究例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)意義，故本研究?jī)H對(duì)前三組成員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 不同組凝血指標(biāo)比較

與MELD 評(píng)分≤9 分組相比，MELD 評(píng)分10-19 分組和MELD 評(píng)分20-29 分組PT、TT 均明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)IB 含量均明顯下降（P＜0.05），且MELD 評(píng)分20-29 分組較10-19 分組PT、TT 延長(zhǎng)及FIB 含量下降均更明顯（P＜0.05）；APTT 在MELD 評(píng)分≤9 分組與10-19 分組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但與MELD 評(píng)分≤9 分組和10-19 分組相比，MELD 評(píng)分20-29 分組APTT 明顯延長(zhǎng)（P＜0.05）見(jiàn)表1。

表1 不同組間凝血指標(biāo)比較

2.3 PT、APTT、TT 和FIB 對(duì)不同MELD 評(píng)分組間鑒別診斷能力比較

通過(guò)ROC 曲線分析得出PT、APTT、TT 和FIB對(duì)MELD 評(píng)分20-29 分組與≤9 分組和10-19 分組的最佳cut-off 值分別為16.25s、41.05s、16.25s 和1.64g/L。各指標(biāo)對(duì)應(yīng)曲線下面積分別為0.811、0.733、0.700、0.749；PT 用于MELD 評(píng)分20-29 分組與≤9 分組和10-19 分組鑒別診斷的靈敏度為：93.3%，特異度為：67.1%；APTT 用于MELD 評(píng)分20-29 分組與≤9 分組和10-19 分組鑒別診斷的靈敏度為：46.7%，特異度為：87.2%，TT 用于MELD 評(píng)分20-29 分組與≤9 分組和10-19 分組鑒別診斷的靈敏度為86.7%，特異度為：51.8%，F(xiàn)IB 用于MELD評(píng)分20-29 分組與≤9 分組和10-19 分組鑒別診斷的靈敏度為86.7%，特異度為：65.9%，見(jiàn)表2。

表2 PT、APTT、TT 和FIB 對(duì)不同MELD 評(píng)分組間鑒別診斷能力比較

3 討論

肝臟是大部分凝血因子合成、清除及滅活的重要場(chǎng)所，在保持機(jī)體凝血和抗凝的動(dòng)態(tài)平衡中起重要作用。肝功能異常多表現(xiàn)為凝血、抗凝及纖溶指標(biāo)異常。肝硬化時(shí)，由于肝臟合成凝血和抗凝血因子減少、清除活化凝血因子的能力下降、纖溶系統(tǒng)活性加強(qiáng)，因而會(huì)引起凝血功能的紊亂，易并發(fā)深部靜脈血栓或出血，嚴(yán)重威脅患者的生命[12-14]。肝硬化是終末期肝病的一種，MELD 評(píng)分作為目前國(guó)際上通用的評(píng)估終末期肝病患者病情的評(píng)分模型，可用于預(yù)測(cè)終末期肝病的生存率及各種并發(fā)癥的發(fā)生、指導(dǎo)臨床治療。但是，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少。為此，通過(guò)檢測(cè)不同MELD 評(píng)分組肝硬化患者的凝血四項(xiàng)指標(biāo)，總結(jié)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)病情評(píng)估的CUT-OFF 值，從而為肝硬化的臨床分期判定、治療和預(yù)后判斷提供簡(jiǎn)單且直觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

PT 是外源性凝血途徑的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，反映機(jī)體內(nèi)凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ的含量變化。APTT 是內(nèi)源性凝血途徑的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，反映機(jī)體內(nèi)凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的含量變化，此外APTT 測(cè)定也受機(jī)體內(nèi)I、Ⅱ、V、Ⅹ因子的影響。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活性降低與肝硬化嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可作為預(yù)后判斷指標(biāo)。此外，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ屬于維生素K 依賴(lài)因子，維生素K 依賴(lài)因子對(duì)肝細(xì)胞損傷敏感度較高，肝硬化時(shí)，維生素K 吸收障礙，導(dǎo)致維生素K 依賴(lài)因子不能活化，而參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子包含較多的維生素K 依賴(lài)因子，因此理論上肝硬化時(shí)PT 延長(zhǎng)要比APTT 更顯著[15-17]。本研究結(jié)果顯示，PT、APTT 均隨MELD 評(píng)分增高而顯著延長(zhǎng)，MELD 評(píng)分≤9 分組和MELD 評(píng)分10-19 分組與MELD 評(píng)分20-29分組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PT 在MELD 評(píng)分≤9 分組與MELD 評(píng)分10-19 分組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但APTT 在MELD 評(píng)分≤9 分組與MELD 評(píng)分10-19 分組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PT 在反映肝硬化程度上比APTT 敏感。FIB 即凝血因子Ⅰ，是由肝臟合成的一種糖蛋白，急性肝損傷時(shí)，F(xiàn)IB 作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白常升高，但是在肝硬化、肝癌等慢性肝病時(shí)，由于血管內(nèi)凝血消耗與清除增加會(huì)導(dǎo)致FIB 顯著下降，與本文研究結(jié)果一致[18]。TT 延長(zhǎng)與FIB 含量顯著下降有關(guān)，此外TT 延長(zhǎng)與機(jī)體內(nèi)肝素酶合成減少導(dǎo)致的肝素類(lèi)抗凝物質(zhì)含量增加有關(guān)[19-20]。

如上所述，PT、APTT、TT 和FIB 在不同MELD評(píng)分組間有明顯差異，可初步考慮將凝血四項(xiàng)用于劃分不同MELD 評(píng)分組的鑒別診斷指標(biāo)。由于APTT 在MELD 評(píng)分≤9 分組和MELD 評(píng)分10-19分組測(cè)定無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本研究進(jìn)行受試者工作特征曲線（ROC 曲線）分析時(shí)，將MELD 評(píng)分≤9 分組和MELD 評(píng)分10-19 分組合為一組，與MELD 評(píng)分20-29 分組進(jìn)行分析，ROC 曲線分析結(jié)果顯示，PT、APTT、TT 和FIB 對(duì)應(yīng)曲線下面積分別為0.811、0.733、0.700、0.749 均大于0.5，在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上均可作為劃分不同MELD 評(píng)分組的鑒別診斷指標(biāo)。其中PT 鑒別診斷價(jià)值相對(duì)最大（對(duì)應(yīng)曲線下面積AUC 最大），對(duì)應(yīng)靈敏度也最高（93.3%），特異度相對(duì)較高（67.1%），這可能與肝硬化時(shí)PT 延長(zhǎng)比APTT 更顯著有關(guān)，與上述研究結(jié)論互相支持。另外三項(xiàng)指標(biāo)雖然鑒別診斷價(jià)值次于PT，但是APTT 具有較高的特異度，因此聯(lián)合四項(xiàng)指標(biāo)的CUT-OFF值，鑒別診斷價(jià)值更大。

綜上所述，對(duì)于肝硬化患者，PT、APTT、TT 和FIB 的變化與MELD 評(píng)分階段密切相關(guān)，將以上四項(xiàng)凝血指標(biāo)作為劃分不同MELD 評(píng)分組的鑒別診斷指標(biāo)，對(duì)評(píng)估患者病情具有重要意義，同時(shí)為臨床治療和判斷預(yù)后提供了簡(jiǎn)單且直觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。肝硬化時(shí)，機(jī)體常表現(xiàn)為凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)異常，本研究未來(lái)將進(jìn)一步檢測(cè)不同分組患者抗凝及纖溶指標(biāo)，從凝血、抗凝及纖溶三方面系統(tǒng)地研究肝硬化患者病情進(jìn)展階段上述各項(xiàng)指標(biāo)的變化特點(diǎn)，從而為肝硬化的臨床診斷、治療和預(yù)后判斷提供相關(guān)實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，為進(jìn)一步深入研究提供基礎(chǔ)，以期為肝硬化的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估提供更完善的聯(lián)合評(píng)價(jià)方法。