李超平，熊立軍，吳鋼飛，漆蕾

（豐城市人民醫(yī)院影像科，江西宜春 331100）

目前，臨床對于小肝癌（SHCC）的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但普遍認(rèn)為單個癌結(jié)節(jié)直徑＜3 cm或相鄰2個癌結(jié)節(jié)總直徑＜2 cm即為SHCC[1]。SHCC患者臨床主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐、進(jìn)行性乏力等癥狀，目前臨床主要采取手術(shù)治療SHCC，如腹腔鏡手術(shù)通過手術(shù)切除可改善患者臨床癥狀，有效的診斷是治療的前提。影像學(xué)檢查是診斷SHCC的主要手段，如CT動脈三期掃描、CT血管造影（CTA）、穿刺活檢等，其中穿刺活檢由于SHCC病灶較小，行細(xì)針穿刺無法得到充足組織，同時，由于腫瘤細(xì)胞成分混雜，易導(dǎo)致取樣誤差，影響檢查效果。而CT動脈三期掃描是通過向患者注射造影劑，并控制延遲時間，以獲得各個分期掃描圖像，成像質(zhì)量高，可清晰觀察病灶特征，但檢查＜2 cm的SHCC易出現(xiàn)漏診[2]。CTA是將造影劑注入血管，并利用X線特性對患者病灶血供特點(diǎn)進(jìn)行觀察，從而獲取血流信息，但對SHCC的診斷效果不佳[3]。基于此，本研究旨在探究CT動脈三期掃描聯(lián)合CTA診斷SHCC的效能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年6月至2020年6月本院收治的66例高度疑似SHCC患者，其中男37例，女29例；年齡34～76歲，平均年齡（55.83±6.95）歲；體重指數(shù)19～26 kg/m2，平均體重指數(shù)（22.47±1.34）kg/m2；甲胎蛋白（AFP）陽性52例（78.79%），陰性14例（21.21%）。患者均對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸等癥狀；依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診肝臟疾病者；有造影劑禁忌證者；有CT禁忌證者；存在精神疾病者。

1.3 方法所有患者均接受CT動脈三期掃描及CTA檢查。CT動脈三期掃描：選用GE 16排Light Speed II計算機(jī)斷層成像系統(tǒng)，檢查前對患者行碘過敏測試，醫(yī)囑患者檢查前6 h禁食，患者取仰臥位，先行常規(guī)平掃，然后行動脈三期掃描，最后行門脈期掃描，必要時可延長掃描。檢查時醫(yī)囑患者深呼吸屏氣，避免呼吸偽影。掃描參數(shù)：管電流設(shè)為120 mA，管電壓為220 kV，準(zhǔn)直器寬度為0.75 mm，2.8 mm床進(jìn)動，圖像矩陣為512×512，螺距為1。增強(qiáng)掃描前為患者注射碘海醇注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20050761，規(guī)格：50 mL）80 mL，速率控制為3 mL/s，掃描時動脈期25 s，靜脈期70 s，延遲期180 s。

CTA檢查：通過CT進(jìn)行定位掃描，完成后為患者注射80 mL碘海醇，速率控制為3 mL/s，20 s后行CTA檢查。掃描參數(shù)：管電流為100 mA，管電壓為120 kV，層厚為10mm，掃描時間為2.8 s，掃描至病灶范圍時改為薄層5 mm掃描。成像后由2名≥5年工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析，如意見不一致則協(xié)商統(tǒng)一。

1.4 觀察指標(biāo)以手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CT動脈三期掃描、CTA檢查單獨(dú)及聯(lián)合檢測對SHCC的診斷效能。真陽性為A，假陰性為C，假陽性為B，真陰性為D，敏感度=A/（A+C）×100%，特異度=D/（B+D）×100%，準(zhǔn)確度=（A+D）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗，Kappa值≥0.74提示一致性好，Kappa值為0.4～0.74提示一致性一般，Kappa值＜0.4提示一致性差，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果66例疑似SHCC患者中，經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診35例，占比53.03%。

2.2 CT動脈三期掃描、CTA單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷SHCC的效能比較CTA診斷SHCC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為74.29%、64.52%、69.70%，Kappa值為0.389；CT動脈三期掃描診斷SHCC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為71.43%，77.42%，74.24%，Kappa值為0.486；兩種方式聯(lián)合診斷SHCC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為97.14%，83.87%，90.91%，Kappa值為0.847，見表1～3。

表1 CTA診斷SHCC結(jié)果

表2 CT動脈三期增強(qiáng)診斷SHCC結(jié)果

表3 CT動脈三期增強(qiáng)聯(lián)合CTA診斷SHCC結(jié)果

2.3 CT動脈三期增強(qiáng)、CTA單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷SHCC的效能比較聯(lián)合診斷的敏感度、準(zhǔn)確度高于CTA及CT動脈三期掃描，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 CT動脈三期增強(qiáng)、CTA單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷SHCC的效能比較（%）

3 討論

SHCC誘發(fā)因素較多，主要由于肝臟慢性損傷導(dǎo)致，如肝硬化、病毒性肝炎等，約70%原發(fā)性肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[4]。手術(shù)切除是治療SHCC的有效方式，目前腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，但SHCC病灶較小，臨床診斷難度較高。

穿刺活檢是診斷肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，檢查后可能存在切口感染等風(fēng)險，影響患者后續(xù)治療，同時，穿刺活檢可能促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移，存在穿刺道腫瘤種植及肝包膜下出血風(fēng)險，因此，臨床對于較小的肝臟實(shí)質(zhì)性腫塊，不提倡行穿刺活檢。而CT是診斷肝癌的主要影像學(xué)手段，具有掃描速度快等優(yōu)勢，患者屏息20 s左右即可獲得全肝的掃描成像[5]。但SHCC體積較小，常規(guī)CT平掃僅可呈現(xiàn)較低的密度影，病灶檢出率較低[6]。而CT動脈三期掃描是以血流技術(shù)為基礎(chǔ)，通過向患者注射造影劑，并控制掃描時間，從而獲得準(zhǔn)確的分期增強(qiáng)圖像，同時，還可避免因呼吸、胃腸蠕動所造成的偽影，繼而提升成像質(zhì)量[7]。但部分SHCC患者在CT動脈三期掃描圖像中缺乏典型特征，部分病灶僅可在延遲期被檢出，且單一使用CT動脈三期掃描可能造成＜2 cm的病灶被遺漏，這些均會導(dǎo)致漏診、誤診的發(fā)生[8]。而CTA是將CT增強(qiáng)、薄層、快速掃描等技術(shù)進(jìn)行結(jié)合，并通過后期處理的方式，以顯示患者病變處血管細(xì)節(jié)，肝臟是一個雙向血供的器官，約80%的血液來源于門靜脈，約20%來自肝動脈，而SHCC供血的主要來源于肝動脈，因此，CTA對SHCC具有一定診斷價值[9]。

本研究結(jié)果顯示，CTA聯(lián)合CT動脈三期掃描診斷SHCC的敏感度、準(zhǔn)確度高于單獨(dú)檢測（P＜0.05），同時，一致性較高，表明CTA聯(lián)合CT動脈三期掃描對SHCC的診斷效能較高，能有效診斷SHCC。分析原因為，聯(lián)合檢測可明顯反映HCC病灶供血及強(qiáng)化特點(diǎn)，從而提升診斷效能，同時，造影劑經(jīng)注射后隨血液進(jìn)入腫瘤組織及肝實(shí)質(zhì)供血組織，使動脈血管強(qiáng)化程度下降，強(qiáng)化富動脈供血組織，而SHCC主要由富動脈供血，兩種檢測方式聯(lián)合可互相彌補(bǔ)不足，更好地顯示病灶血流情況，繼而提升診斷效能[10]。同時，臨床還可通過三維重建技術(shù)，更好的顯示肝總動脈情況，可有效反映腫瘤給血動脈分布范圍，對于臨床診療SHCC具有重要意義。

綜上所述，CT動脈三期掃描結(jié)合CTA診斷SHCC的效能較高，可作為早期診斷SHCC的首選方法，值得臨床推廣運(yùn)用。