張福業(yè)

（平湖新華醫(yī)院，浙江嘉興 314200）

人體下肢血管和神經(jīng)較豐富，在接受下肢手術(shù)時(shí)的痛感較強(qiáng)烈，因而術(shù)后恢復(fù)速度較慢，可嚴(yán)重影響患者體征及手術(shù)效果。腰硬聯(lián)合麻醉具有并發(fā)癥少、用量小、起效快、阻滯完善等優(yōu)點(diǎn)[1]。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有較高的選擇性，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果顯著，可有效抑制交感神經(jīng)，抗焦慮效果顯著[2]。但目前臨床對(duì)于右美托咪定的應(yīng)用劑量尚存在較大爭議。本研究旨在探究不同劑量右美托咪定對(duì)老年下肢手術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)靜療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2019年1月至2020年4月收治的老年下肢手術(shù)患者120例，按照方便抽樣法分為參照組、實(shí)驗(yàn)1組和實(shí)驗(yàn)2組，各40例。參照組男17例，女23例；年齡61～78歲，平均（69.57±3.71）歲；手術(shù)時(shí)間88～137 min，平均（112.53±14.69）min。實(shí)驗(yàn)1組男21例，女19例；年齡64～75歲，平均（71.13±3.80）歲；手術(shù)時(shí)間90～135 min，平均（112.71±14.37）min；實(shí)驗(yàn)2組男20例，女20例；年齡62～76歲，平均（70.08±3.76）歲；手術(shù)時(shí)間90～136 min，平均（111.72±14.36）min。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合下肢手術(shù)指征；資料完整；患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書；研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腰硬聯(lián)合禁忌證；術(shù)前服用對(duì)于中樞神經(jīng)存在影響的藥物；對(duì)右美托咪定過敏；心、腎、肺、肝等重要器官功能異常。

1.3 方法術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征，給予常規(guī)面罩吸氧，維持氧流量為2 L/min，實(shí)施麻醉前30 min開放上肢靜脈通道，注射50 mL/h的琥珀酰明膠注射液。給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，指導(dǎo)采取屈胸屈膝側(cè)臥位，于L3～4間隙實(shí)施硬膜外穿刺，將腰麻穿刺針置入硬膜外穿刺空芯后穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，緩慢注入8～12 mg的布比卡因（0.75%），若在5 min內(nèi)無異常，控制麻醉平面為T10，實(shí)現(xiàn)CSEA的預(yù)期效果后，參照組右美托咪定劑量為0.2μg/（kg·h），實(shí)驗(yàn)1組右美托咪定劑量為0.4μg/（kg·h），實(shí)驗(yàn)2組右美托咪定劑量為0.6μg/（kg·h）。

1.4 觀察指標(biāo)鎮(zhèn)靜情況：詳細(xì)記錄患者用藥前、用藥10 min、用藥30 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的鎮(zhèn)靜情況，采取Ramsay進(jìn)行評(píng)價(jià)，5～6分表示過度鎮(zhèn)靜，2～4分表示滿意鎮(zhèn)靜，1分表示煩躁、焦慮[3]。不良反應(yīng)：術(shù)后仔細(xì)查看所有患者的麻醉記錄單，明確患者是否出現(xiàn)心動(dòng)過緩、頭痛、低血壓、惡心嘔吐、口干等不良反應(yīng)，同時(shí)對(duì)發(fā)生數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：密切監(jiān)測所有患者用藥前、用藥10 min、用藥30 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組鎮(zhèn)靜評(píng)分比較用藥前，3組鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用藥10 min、用藥30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)，3組鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)1組均優(yōu)于實(shí)驗(yàn)2組和對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 3組鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，scores）Table 1 Comparison of sedation scores among three groups(±s,scores)

表1 3組鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，scores）Table 1 Comparison of sedation scores among three groups(±s,scores)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與實(shí)驗(yàn)2組比較，bP＜0.05

組別實(shí)驗(yàn)1組（n=40）實(shí)驗(yàn)2組（n=40）參照組（n=40）用藥前1.27±0.37 1.25±0.31 1.24±0.32用藥10 min 3.06±0.22ab 4.97±0.36a 4.39±0.35用藥30 min 3.32±0.28ab 4.99±0.49a 4.28±0.46手術(shù)結(jié)束時(shí)1.87±0.24ab 2.99±0.27a 2.04±0.29

2.2 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較實(shí)驗(yàn)1組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于實(shí)驗(yàn)2組和參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of adverse reactions among the three groups[n(%)]

2.3 3組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較3組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用藥10 min、用藥30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)，實(shí)驗(yàn)1組HR、MAP及RR均高于參照組，且低于驗(yàn)2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes among three groups at different time points(±s)

表3 3組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes among three groups at different time points(±s)

注：SpO2，血氧飽和度；HR，心率；MAP，平均動(dòng)脈壓；RR，呼吸頻率

指標(biāo)SpO2（%）HR（次/min）MAP（mmHg）RR（次/min）組別實(shí)驗(yàn)1組（n=40）實(shí)驗(yàn)2組（n=40）參照組（n=40）實(shí)驗(yàn)1組（n=40）實(shí)驗(yàn)2組（n=40）參照組（n=40）實(shí)驗(yàn)1組（n=40）實(shí)驗(yàn)2組（n=40）參照組（n=40）實(shí)驗(yàn)1組（n=40）實(shí)驗(yàn)2組（n=40）參照組（n=40）用藥前98.81±1.49 98.78±1.53 98.52±1.52 21.21±1.92 20.33±1.96 21.08±1.86 33.46±2.17 34.06±2.19 33.97±2.26 70.21±1.92 71.33±1.96 70.08±1.86用藥10 min 99.24±1.56 99.16±1.42 99.17±1.47 20.04±2.61 21.75±2.53 18.18±2.78 33.87±4.31 35.86±4.03 30.56±3.97 73.75±2.53 69.18±2.78 72.04±2.61用藥30 min 98.68±1.43 99.10±1.53 99.08±1.52 20.27±1.92 19.48±1.99 21.49±1.36 35.69±2.18 37.96±3.20 31.79±2.06 70.49±1.36 71.27±1.92 67.48±1.99手術(shù)結(jié)束時(shí)99.13±1.09 98.86±1.15 98.87±1.14 17.27±1.89 16.38±1.86 18.68±1.56 33.69±2.28 36.68±2.48 30.09±1.99 73.27±1.89 69.38±1.86 71.68±1.56

3 討論

老年人各器官存在不同程度的退化情況，接受手術(shù)治療時(shí)的麻醉影響較大，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、心血管等不良反應(yīng)，若麻醉過深，還可導(dǎo)致呼吸抑制。因此，對(duì)于老年人，清醒麻醉是一種較好的麻醉方式。腰硬聯(lián)合麻醉能阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能，從而減弱其興奮性，是一種可逆的麻醉方式，但該麻醉方式可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、惡心、緊張等不良反應(yīng)，尤其是易產(chǎn)生不良記憶，因而需靜脈輸注有效鎮(zhèn)靜藥物緩解[4]。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)采用的靜脈鎮(zhèn)靜方式為間斷給藥，在消除患者不良記憶方面的效果不佳，因而無法準(zhǔn)確把握麻醉深度，對(duì)患者血壓波動(dòng)影響較大，同時(shí)，對(duì)老年人的呼吸抑制具有顯著作用。

本研究結(jié)果顯示，用藥10 min、用藥30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)，實(shí)驗(yàn)1組鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于實(shí)驗(yàn)2組與參照組（P＜0.05），表明實(shí)驗(yàn)1組患者鎮(zhèn)靜情況相對(duì)穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)1組不良反應(yīng)發(fā)生率低于實(shí)驗(yàn)2組、參照組（P＜0.05）。3組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)1組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP以及RR均高于參照組，且低于實(shí)驗(yàn)2組（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋猜?lián)合麻醉具有安全性高、起效快、用量少、阻滯完善等麻醉優(yōu)勢，該麻醉與全身麻醉相比，其麻醉強(qiáng)度不大，部分患者可在術(shù)中出現(xiàn)躁動(dòng)不安、焦慮、疼痛耐受力差、恐懼等情況，并不利于手術(shù)順利進(jìn)行[6]。右美托咪定是一種高度選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，能作用于腦干藍(lán)斑核，主要作用機(jī)制是激動(dòng)交感神經(jīng)末梢突觸前α2受體以及中樞突觸后α2受體，從而抑制手術(shù)刺激或麻醉誘導(dǎo)造成的交感神經(jīng)興奮性，進(jìn)而有效抑制去甲腎上腺素釋放，可有效阻斷疼痛傳導(dǎo)，迫使交感神經(jīng)的張力降低，充分發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等效果[7-8]。4μg/（kg·h）美托咪定可及時(shí)消除患者的焦慮緊張輕度，盡可能緩解患者的不良術(shù)中記憶，有效降低神經(jīng)元的激發(fā)率，及時(shí)調(diào)節(jié)神經(jīng)元機(jī)制，且對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，藥物不良反應(yīng)較少[9-10]。

綜上所述，對(duì)于接受CSEA的老年下肢手術(shù)患者，給予4μg/（kg·h）右美托咪定麻醉效果更顯著，可穩(wěn)定患者生命體征，同時(shí)，還可減輕麻醉造成的不良反應(yīng)，是一種安全的麻醉方式，值得臨床推廣運(yùn)用。