姬雅君，閆立華，陳海軍，李玲玲，胡曉東

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院麻醉一科，河北滄州 061000；2.河北省滄州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北滄州 061000；3.河北省滄州市中心醫(yī)院婦一科，河北滄州 061000；4.河北省滄州市中心醫(yī)院耳鼻喉科，河北滄州 061000）

惡心嘔吐是全身麻醉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1]，也是圍術(shù)期的嚴(yán)重不良反應(yīng)，會(huì)明顯影響患者就醫(yī)的滿意度。近年來(lái)，隨著人民生活水平的提高和術(shù)后快速康復(fù)理念的提出，惡心嘔吐再次成為關(guān)注的焦點(diǎn)。暈動(dòng)癥是惡心嘔吐的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[2]，而近期研究發(fā)現(xiàn)前庭功能與暈動(dòng)癥密切相關(guān)[3]，因此，前庭功能異常也可能是惡心嘔吐的主要原因。本研究探究周圍前庭功能與婦科腔鏡手術(shù)惡心嘔吐的關(guān)系，旨在給予患者針對(duì)性的治療，以降低惡心嘔吐的發(fā)生率，降低住院費(fèi)用，提高舒適度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月至2020年2月在河北省滄州市中心醫(yī)院接受全身麻醉婦科腔鏡手術(shù)的患者122例，根據(jù)前庭溫度試驗(yàn)結(jié)果分為前庭功能異常組（n=60）和前庭功能正常組（對(duì)照組，n=62）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；ASA為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)；本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前24 h內(nèi)使用過(guò)抗組胺類藥物、抗膽堿藥物；存在暈車史以及惡心嘔吐史；有其他明確導(dǎo)致內(nèi)耳損傷病因，如噪音損傷、耳毒性藥物使用、梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎耳科檢查存在外、中耳疾??；眼科檢查存在眼底病變；嚴(yán)重的肝、腎、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及其他全身性疾?。缓喜?yán)重的胃腸道疾?。恍g(shù)前或術(shù)中發(fā)生大出血或循環(huán)不穩(wěn)定；BMI＞30 kg/m2；術(shù)中喉罩通氣不良。

1.2 方法

1.2.1 前庭功能檢測(cè)方法所有患者均接受詳細(xì)的病史詢問(wèn)和術(shù)前檢查，并由專業(yè)的耳鼻喉醫(yī)師進(jìn)行前庭功能檢查[4-5]，根據(jù)檢查結(jié)果分為前庭功能異常組（單側(cè)前庭功能異常組和雙側(cè)前庭功能異常組）和前庭功能正常組（對(duì)照組）。前庭溫度試驗(yàn)為通過(guò)溫度刺激半規(guī)管誘發(fā)和觀察前庭反應(yīng)的檢查方法，外耳道接受冷或熱空氣刺激后，溫度的改變使半規(guī)管內(nèi)淋巴液產(chǎn)生對(duì)流，終頂隨之發(fā)生偏斜而刺激壺腹嵴發(fā)生眼震。檢查方法：患者仰臥在30°床上，采用30°和44°氣流分別注入左右耳各60 s，兩次不同溫度實(shí)驗(yàn)間隔應(yīng)＞5 min，記錄最大慢性動(dòng)眼速度（SPV）和雙側(cè)不對(duì)稱比值（CP），CP指標(biāo)＞15%評(píng)定為一側(cè)半規(guī)管輕癱，雙耳SPV均值＜6°/s評(píng)定為雙側(cè)半規(guī)管輕癱。

1.2.2 麻醉方法患者入室后開(kāi)放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBP、ECG、SpO2和BIS。面罩吸氧3～5 min后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.6μg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.15～0.2 mg/kg，麻醉深度滿意后行喉罩置入，VT 8～10 mL/kg，RR 12～15次/min。麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼連續(xù)泵入，根據(jù)BIS調(diào)整劑量，必要時(shí)追加舒芬太尼和順阿曲庫(kù)銨。手術(shù)開(kāi)始患者頭低腳高30°～40°，術(shù)中依據(jù)4-2-1原則、術(shù)中出血和尿量補(bǔ)充液體量，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，維持循環(huán)的穩(wěn)定。皮膚縫合前采用0.5%羅哌卡因+1%利多卡因行切口浸入麻醉，停止輸入丙泊酚和瑞芬太尼，患者頭部抬高平臥位，待患者意識(shí)和呼吸恢復(fù)良好后拔除喉罩，送PACU。術(shù)前和術(shù)中不給予任何的止吐藥物。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組圍術(shù)期臨床資料及術(shù)后0～2、0～24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Prism 5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期臨床資料比較根據(jù)前庭功能檢查結(jié)果，前庭功能異?；颊?0例，其中單側(cè)前庭功能異常患者47（78.3%）例，雙側(cè)前庭功能異常患者13（21.6%）例；前庭功能正常者（對(duì)照組）62例。兩組圍術(shù)期臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期臨床資料比較Table 1 Comparison of perioperative clinical data between the two groups

2.2 兩組惡心嘔吐發(fā)生情況比較術(shù)后0～2 h，前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率為45.00%（27/60），高于對(duì)照組的25.81%（16/62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.92，P=0.03）；術(shù)后0～24 h，前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率為51.67%（31/60），高于對(duì)照組的45.16%（28/62），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.51，P=0.47）。

2.3 單側(cè)前庭功能異常組與雙側(cè)前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生情況比較術(shù)后0～2 h，雙側(cè)前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率為61.53%（8/13），高于單側(cè)前庭功能異常組的34.04%（16/47），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.83，P=0.17）；術(shù)后0～24 h，雙側(cè)前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率為69.23%（9/13），高于單側(cè)前庭功能異常組的46.81%（22/47），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.05，P=0.15）。

3 討論

全身麻醉術(shù)后惡心嘔吐通常是指術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的惡心和/或嘔吐，是僅次于疼痛的第二大術(shù)后并發(fā)癥[6]，甚至許多患者感覺(jué)惡心嘔吐比疼痛更難以忍受。惡心嘔吐除導(dǎo)致患者不適，還可引起電解質(zhì)紊亂、傷口裂開(kāi)、心血管疾病、食管破裂、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[7-8]。

目前，關(guān)于惡心嘔吐的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究[2]表明，女性、術(shù)后使用阿片類藥物、有惡心嘔吐史或暈動(dòng)癥是惡心嘔吐的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。暈動(dòng)癥的發(fā)病器官包括前庭器官、前庭耳蝸神經(jīng)和前庭腦干核等[9]。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，電刺前庭器官，部分暈動(dòng)癥患者可引發(fā)惡心。惡心嘔吐的神經(jīng)病理研究[11]發(fā)現(xiàn)，可分為胃腸迷走神經(jīng)傳入纖維、前庭輸入、后區(qū)（AP）和前腦4條神經(jīng)通路，可直接投射至后腦的孤束核激活嘔吐中樞。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后0～2 h，前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后0～24 h，前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后0～2 h，雙側(cè)前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率高于單側(cè)前庭功能異常組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后0～24 h，雙側(cè)前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率高于單側(cè)前庭功能異常組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與雙側(cè)前庭功能樣本量有限有關(guān)，需擴(kuò)大數(shù)據(jù)，更進(jìn)一步探討。

前庭系統(tǒng)由兩部分組成，一部分是大腦中樞，位于腦干，另一部分是外周前庭器官，位于耳部。前庭系統(tǒng)密切監(jiān)測(cè)頭部位置和速度的變化以維持身體的平衡和正確的姿勢(shì)，頭部的運(yùn)動(dòng)以及頭部相對(duì)于重力的傾斜信號(hào)均由內(nèi)耳前庭器官傳入[12]。研究[3]發(fā)現(xiàn)切除內(nèi)耳迷路的狗對(duì)催吐劑反應(yīng)明顯減少甚至消失。婦科腔鏡手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間頭低腳高位，手術(shù)結(jié)束后頭部快速恢復(fù)平臥位，患者體位的變化對(duì)于前庭器官的刺激，可能是前庭功能異常者術(shù)后0～2 h惡心嘔吐發(fā)病率高的原因。有研究[3]表明，前庭神經(jīng)和自主神經(jīng)存在生理關(guān)系，任何頭部和身體方向的改變均可通過(guò)腦干自主神經(jīng)的下行效應(yīng)、孤束核和頭側(cè)腹外側(cè)延髓網(wǎng)狀系統(tǒng)對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響而導(dǎo)致惡心嘔吐。前庭系統(tǒng)的發(fā)育緩慢而持久，胚胎1個(gè)月開(kāi)始發(fā)育，8～14歲開(kāi)始逐漸提高，女孩在12～13歲，男孩在13～14歲達(dá)到最高水平，是兒童惡心嘔吐發(fā)病高的原因[13]，還待進(jìn)一步探究證實(shí)。影響惡心嘔吐的因素較多，其中吸入麻醉藥可增加惡心嘔吐的發(fā)生率[14]，對(duì)前庭功能也有一定的影響[15]，因而，臨床常采用靜脈麻醉。阿片類藥物也會(huì)增加術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究中，患者全部行切開(kāi)浸潤(rùn)麻醉（羅哌卡因+利多卡因），非甾體類藥物酮咯酸氨丁三醇注射液作為補(bǔ)充鎮(zhèn)痛劑，結(jié)果顯示切開(kāi)浸潤(rùn)效果良好。

本研究存在以下局限性：對(duì)惡心嘔吐的診斷和評(píng)估缺乏客觀指標(biāo)；樣本量偏小，導(dǎo)致某些變量的樣本量有限，影響研究結(jié)果。

綜上所述，術(shù)后0～2 h惡心嘔吐的發(fā)生可能與前庭功能相關(guān)。