姬雅君,閆立華,陳海軍,李玲玲,胡曉東
(1.河北省滄州市中心醫(yī)院麻醉一科,河北滄州 061000;2.河北省滄州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,河北滄州 061000;3.河北省滄州市中心醫(yī)院婦一科,河北滄州 061000;4.河北省滄州市中心醫(yī)院耳鼻喉科,河北滄州 061000)
惡心嘔吐是全身麻醉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1],也是圍術(shù)期的嚴(yán)重不良反應(yīng),會(huì)明顯影響患者就醫(yī)的滿意度。近年來(lái),隨著人民生活水平的提高和術(shù)后快速康復(fù)理念的提出,惡心嘔吐再次成為關(guān)注的焦點(diǎn)。暈動(dòng)癥是惡心嘔吐的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[2],而近期研究發(fā)現(xiàn)前庭功能與暈動(dòng)癥密切相關(guān)[3],因此,前庭功能異常也可能是惡心嘔吐的主要原因。本研究探究周圍前庭功能與婦科腔鏡手術(shù)惡心嘔吐的關(guān)系,旨在給予患者針對(duì)性的治療,以降低惡心嘔吐的發(fā)生率,降低住院費(fèi)用,提高舒適度,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料選取2019年1月至2020年2月在河北省滄州市中心醫(yī)院接受全身麻醉婦科腔鏡手術(shù)的患者122例,根據(jù)前庭溫度試驗(yàn)結(jié)果分為前庭功能異常組(n=60)和前庭功能正常組(對(duì)照組,n=62)。
納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~65歲;ASA為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí);患者均對(duì)本研究知情同意,并自愿簽署知情同意書(shū);本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前24 h內(nèi)使用過(guò)抗組胺類藥物、抗膽堿藥物;存在暈車史以及惡心嘔吐史;有其他明確導(dǎo)致內(nèi)耳損傷病因,如噪音損傷、耳毒性藥物使用、梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎耳科檢查存在外、中耳疾??;眼科檢查存在眼底病變;嚴(yán)重的肝、腎、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及其他全身性疾?。缓喜?yán)重的胃腸道疾?。恍g(shù)前或術(shù)中發(fā)生大出血或循環(huán)不穩(wěn)定;BMI>30 kg/m2;術(shù)中喉罩通氣不良。
1.2 方法
1.2.1 前庭功能檢測(cè)方法所有患者均接受詳細(xì)的病史詢問(wèn)和術(shù)前檢查,并由專業(yè)的耳鼻喉醫(yī)師進(jìn)行前庭功能檢查[4-5],根據(jù)檢查結(jié)果分為前庭功能異常組(單側(cè)前庭功能異常組和雙側(cè)前庭功能異常組)和前庭功能正常組(對(duì)照組)。前庭溫度試驗(yàn)為通過(guò)溫度刺激半規(guī)管誘發(fā)和觀察前庭反應(yīng)的檢查方法,外耳道接受冷或熱空氣刺激后,溫度的改變使半規(guī)管內(nèi)淋巴液產(chǎn)生對(duì)流,終頂隨之發(fā)生偏斜而刺激壺腹嵴發(fā)生眼震。檢查方法:患者仰臥在30°床上,采用30°和44°氣流分別注入左右耳各60 s,兩次不同溫度實(shí)驗(yàn)間隔應(yīng)>5 min,記錄最大慢性動(dòng)眼速度(SPV)和雙側(cè)不對(duì)稱比值(CP),CP指標(biāo)>15%評(píng)定為一側(cè)半規(guī)管輕癱,雙耳SPV均值<6°/s評(píng)定為雙側(cè)半規(guī)管輕癱。
1.2.2 麻醉方法患者入室后開(kāi)放外周靜脈,常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBP、ECG、SpO2和BIS。面罩吸氧3~5 min后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo),依托咪酯0.2~0.3 mg/kg,舒芬太尼0.6μg/kg,順阿曲庫(kù)銨0.15~0.2 mg/kg,麻醉深度滿意后行喉罩置入,VT 8~10 mL/kg,RR 12~15次/min。麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼連續(xù)泵入,根據(jù)BIS調(diào)整劑量,必要時(shí)追加舒芬太尼和順阿曲庫(kù)銨。手術(shù)開(kāi)始患者頭低腳高30°~40°,術(shù)中依據(jù)4-2-1原則、術(shù)中出血和尿量補(bǔ)充液體量,必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物,維持循環(huán)的穩(wěn)定。皮膚縫合前采用0.5%羅哌卡因+1%利多卡因行切口浸入麻醉,停止輸入丙泊酚和瑞芬太尼,患者頭部抬高平臥位,待患者意識(shí)和呼吸恢復(fù)良好后拔除喉罩,送PACU。術(shù)前和術(shù)中不給予任何的止吐藥物。
1.3 觀察指標(biāo)比較兩組圍術(shù)期臨床資料及術(shù)后0~2、0~24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Prism 5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以“±s”表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組圍術(shù)期臨床資料比較根據(jù)前庭功能檢查結(jié)果,前庭功能異?;颊?0例,其中單側(cè)前庭功能異常患者47(78.3%)例,雙側(cè)前庭功能異常患者13(21.6%)例;前庭功能正常者(對(duì)照組)62例。兩組圍術(shù)期臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。
表1 兩組圍術(shù)期臨床資料比較Table 1 Comparison of perioperative clinical data between the two groups
2.2 兩組惡心嘔吐發(fā)生情況比較術(shù)后0~2 h,前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率為45.00%(27/60),高于對(duì)照組的25.81%(16/62),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.92,P=0.03);術(shù)后0~24 h,前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率為51.67%(31/60),高于對(duì)照組的45.16%(28/62),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.51,P=0.47)。
2.3 單側(cè)前庭功能異常組與雙側(cè)前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生情況比較術(shù)后0~2 h,雙側(cè)前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率為61.53%(8/13),高于單側(cè)前庭功能異常組的34.04%(16/47),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.83,P=0.17);術(shù)后0~24 h,雙側(cè)前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率為69.23%(9/13),高于單側(cè)前庭功能異常組的46.81%(22/47),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.05,P=0.15)。
全身麻醉術(shù)后惡心嘔吐通常是指術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的惡心和/或嘔吐,是僅次于疼痛的第二大術(shù)后并發(fā)癥[6],甚至許多患者感覺(jué)惡心嘔吐比疼痛更難以忍受。惡心嘔吐除導(dǎo)致患者不適,還可引起電解質(zhì)紊亂、傷口裂開(kāi)、心血管疾病、食管破裂、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用[7-8]。
目前,關(guān)于惡心嘔吐的發(fā)病機(jī)制尚不明確,有研究[2]表明,女性、術(shù)后使用阿片類藥物、有惡心嘔吐史或暈動(dòng)癥是惡心嘔吐的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。暈動(dòng)癥的發(fā)病器官包括前庭器官、前庭耳蝸神經(jīng)和前庭腦干核等[9]。有研究[10]發(fā)現(xiàn),電刺前庭器官,部分暈動(dòng)癥患者可引發(fā)惡心。惡心嘔吐的神經(jīng)病理研究[11]發(fā)現(xiàn),可分為胃腸迷走神經(jīng)傳入纖維、前庭輸入、后區(qū)(AP)和前腦4條神經(jīng)通路,可直接投射至后腦的孤束核激活嘔吐中樞。
本研究結(jié)果顯示,術(shù)后0~2 h,前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后0~24 h,前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后0~2 h,雙側(cè)前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率高于單側(cè)前庭功能異常組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后0~24 h,雙側(cè)前庭功能異常組惡心嘔吐發(fā)生率高于單側(cè)前庭功能異常組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與雙側(cè)前庭功能樣本量有限有關(guān),需擴(kuò)大數(shù)據(jù),更進(jìn)一步探討。
前庭系統(tǒng)由兩部分組成,一部分是大腦中樞,位于腦干,另一部分是外周前庭器官,位于耳部。前庭系統(tǒng)密切監(jiān)測(cè)頭部位置和速度的變化以維持身體的平衡和正確的姿勢(shì),頭部的運(yùn)動(dòng)以及頭部相對(duì)于重力的傾斜信號(hào)均由內(nèi)耳前庭器官傳入[12]。研究[3]發(fā)現(xiàn)切除內(nèi)耳迷路的狗對(duì)催吐劑反應(yīng)明顯減少甚至消失。婦科腔鏡手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間頭低腳高位,手術(shù)結(jié)束后頭部快速恢復(fù)平臥位,患者體位的變化對(duì)于前庭器官的刺激,可能是前庭功能異常者術(shù)后0~2 h惡心嘔吐發(fā)病率高的原因。有研究[3]表明,前庭神經(jīng)和自主神經(jīng)存在生理關(guān)系,任何頭部和身體方向的改變均可通過(guò)腦干自主神經(jīng)的下行效應(yīng)、孤束核和頭側(cè)腹外側(cè)延髓網(wǎng)狀系統(tǒng)對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響而導(dǎo)致惡心嘔吐。前庭系統(tǒng)的發(fā)育緩慢而持久,胚胎1個(gè)月開(kāi)始發(fā)育,8~14歲開(kāi)始逐漸提高,女孩在12~13歲,男孩在13~14歲達(dá)到最高水平,是兒童惡心嘔吐發(fā)病高的原因[13],還待進(jìn)一步探究證實(shí)。影響惡心嘔吐的因素較多,其中吸入麻醉藥可增加惡心嘔吐的發(fā)生率[14],對(duì)前庭功能也有一定的影響[15],因而,臨床常采用靜脈麻醉。阿片類藥物也會(huì)增加術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究中,患者全部行切開(kāi)浸潤(rùn)麻醉(羅哌卡因+利多卡因),非甾體類藥物酮咯酸氨丁三醇注射液作為補(bǔ)充鎮(zhèn)痛劑,結(jié)果顯示切開(kāi)浸潤(rùn)效果良好。
本研究存在以下局限性:對(duì)惡心嘔吐的診斷和評(píng)估缺乏客觀指標(biāo);樣本量偏小,導(dǎo)致某些變量的樣本量有限,影響研究結(jié)果。
綜上所述,術(shù)后0~2 h惡心嘔吐的發(fā)生可能與前庭功能相關(guān)。