李春梅，王剛，邱興邦，王玉超，王樹松

（1.青島市黃島區(qū)區(qū)立醫(yī)院超聲科，山東青島 266400；2.青島華仁藥業(yè)股份有限公司研發(fā)事業(yè)部，山東青島 266101；3.青島市黃島區(qū)區(qū)立醫(yī)院放射科，山東青島 266400）

脂肪肝主要是指甘油三酯在肝臟過度沉積的臨床病理綜合征，是臨床最常見的疾病之一。隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，脂肪肝的發(fā)病率呈逐年升高且出現(xiàn)年輕化趨勢[1-2]。脂肪肝與糖尿病、心血管等疾病均密切相關(guān)，早期干預(yù)有助于改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量[3-5]，但目前尚缺乏評估脂肪肝無創(chuàng)性的方法[6]?；诖耍狙芯恐荚谔骄坑?jì)算機(jī)輔助超聲定量評估脂肪肝的可行性及穩(wěn)定性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年4月至2020年3月在本院體檢中心就診并接受超聲檢查的患者147例，根據(jù)肝臟聲像圖分為健康對照組（n=65）和脂肪肝組（n=82）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行超聲檢查并獲得標(biāo)準(zhǔn)的肝腎切面超聲圖像；②臨床資料完整；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有確切的乙肝、丙肝、肝硬化等彌漫性肝臟疾病患者；②有腎臟疾病患者；③無法顯示理想的肝/腎切面患者；④肝/腎切面中有較大的占位性病變，導(dǎo)致無法測量肝腎比值患者；⑤服用降脂藥物患者；⑥有大量飲酒史患者。

1.2 方法

1.2.1 儀器采用RS80A彩色多普勒超聲診斷儀，配有1～7 MHz的腹部超聲探頭。調(diào)整儀器顯示深度為10～15 cm，適當(dāng)調(diào)整圖像增益和時(shí)間增益補(bǔ)償，以清晰顯示肝區(qū)、腎臟回聲及腎臟皮髓質(zhì)分界。

1.2.2 超聲檢查檢查均由1名有20年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生完成?；颊呷⊙雠P或側(cè)臥位，常規(guī)掃查肝臟，記錄肝臟大小并常規(guī)留取標(biāo)準(zhǔn)切面。醫(yī)囑患者深吸氣并屏氣，探頭置于右側(cè)肋間，避開肋骨聲影，獲取清晰的肝/腎切面，每例患者獲取2～3張圖像并保存。

1.2.3 分組方法由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生觀察超聲圖像，根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)和超聲聲像圖表現(xiàn)分為健康對照組和脂肪肝組。脂肪肝的診斷參照2006年中華醫(yī)學(xué)會肝臟病分會脂肪肝和酒精肝病學(xué)組制定的非酒精性脂肪性肝病診療指南[7-8]：①肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)（強(qiáng)于腎臟和脾臟），遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝臟輕度-中度腫大，邊緣圓鈍；④CDFI示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但血管走行正常；⑤肝右葉包膜及膈肌顯示不清。具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中的1項(xiàng)者即診斷為脂肪肝。當(dāng)2名超聲醫(yī)生診斷存在爭議時(shí)，請?bào)w檢中心超聲部主任共同讀圖并最終達(dá)成共識。

1.2.4 計(jì)算機(jī)輔助脂肪肝程度定量測量及一致性評價(jià)為避免經(jīng)驗(yàn)對圖像取樣產(chǎn)生的偏倚，計(jì)算機(jī)輔助脂肪肝定量測量由1名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生完成。采用專業(yè)Photoshop圖像處理軟件，打開入選者肝腎切面超聲圖像，啟動灰度直方圖。在右肝及右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)分別手動勾勒感興趣區(qū)，注意避開血管、局灶性病變、腎竇、腎錐體等區(qū)域，同時(shí)，盡可能保證肝臟和腎臟的感興趣區(qū)在同一深度水平，記錄感興趣區(qū)灰度值，并計(jì)算肝/腎比值（hepaticrenal ratio，H/K比值）。每例患者測量3次，并取平均值。另選取1名醫(yī)生采用同樣方法獨(dú)立閱片并測量H/K比值，并進(jìn)行一致性評價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組肝腎灰度值，分析H/K比值評估脂肪肝的診斷價(jià)值及與血脂水平的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用ROC曲線方法評估H/K對不同程度脂肪肝的鑒別診斷價(jià)值及最佳截?cái)帱c(diǎn)，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）分析H/K比值的測量穩(wěn)定性，ICC＜0.2說明一致性較差，＜0.4為一致性一般，0.4～0.6為一致性中等，＜0.8為一致性較強(qiáng)，0.8～1.0為一致性很高，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較根據(jù)診斷結(jié)果分為健康對照組（n=65）和脂肪肝組（n=82）。兩組年齡、甘油三酯和高密度脂蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、身高、體質(zhì)量、總膽固醇和低密度脂蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組H/K比值比較脂肪肝組肝臟灰度值（85.57±18.21）明顯高于健康對照組（65.08±17.25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；脂肪肝組腎臟灰度值（50.83±16.67）與健康對照組（48.06±14.5）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脂肪肝組H/K比值（1.88±0.54）明顯高于健康對照組（1.35±0.38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 H/K比值鑒別不同程度脂肪肝的效能采用ROC曲線顯示，以H/K比值1.5為截?cái)帱c(diǎn)，健康對照組和脂肪肝組ROC曲線下面積為0.825，敏感度和特異度分別為82.9%和72.3%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為78.2%和76.7%，見圖1。

圖1 H/K比值鑒別脂肪肝的ROC曲線圖Figure 1 ROC curve of H/K ratio in distinguishing fatty liver

2.4 H/K比值穩(wěn)定性評估ICC分析顯示，ICC系數(shù)為0.84（95%CI：0.778～0.879），說明H/K值測量一致性很高。

2.5 H/K比值相關(guān)因素分析H/K比值與性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體脂指數(shù)及血脂水平分別進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，H/K值僅與甘油三酯水平呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.323（P=0.000），H/K比值與其他因素均無顯著相關(guān)性。

3 討論

非酒精性脂肪肝起病隱匿，多無明顯癥狀，臨床上難以早期準(zhǔn)確診斷或評估。雖然超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢能獲得確切的病理診斷[4]，但由于創(chuàng)傷、出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用昂貴等原因難以普及。目前，臨床對與脂肪肝的診斷多依賴影像學(xué)檢查，尤其是超聲檢查[9]。根據(jù)肝臟組織的回聲和后方衰減系數(shù)，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師可診斷脂肪肝并對其進(jìn)行輕、中、重度的分級，但不同觀察者存在較大的差異，尤其是對中、重度脂肪肝的評估[10-12]。

與正常人群比較，脂肪肝患者的肝臟回聲更高、更細(xì)密。但受到患者體型、儀器參數(shù)、增益調(diào)節(jié)、深度等因素的影響，具有較高的觀察者依賴性。與肝臟不同，腎臟的回聲受受檢者體質(zhì)量、血脂、體脂指數(shù)等的影響較小。本研究結(jié)果表明，脂肪肝組腎臟灰度值（50.83±16.67）與健康對照組（48.06±14.5）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明以同深度、同切面腎臟灰度值為對照，計(jì)算肝腎灰度比值，能有效消除深度、儀器及不同增益調(diào)節(jié)等對肝臟灰度值的影響，從而實(shí)現(xiàn)對脂肪肝的定量評估。

國外研究也證實(shí)，計(jì)算機(jī)輔助超聲測量肝腎回聲比值與肝臟脂肪含量呈正相關(guān)[13-14]，本研究結(jié)果顯示，H/K比值能有效鑒別脂肪肝，且當(dāng)H/K比值＞1.5時(shí)，敏感度和特異度的最高。同時(shí)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果也表明，H/K比值具有較高的穩(wěn)定性，多次分析時(shí)選取不同感興趣區(qū)對結(jié)果的影響較小。因此，以H/K比值1.5為截?cái)帱c(diǎn)，可有效定量評估受檢者肝臟脂肪化的程度。2014年韓潔等[15]采用NIHimage圖像處理軟件，對2型糖尿病患者的肝腎比值和衰減系數(shù)進(jìn)行了評估，證實(shí)不同程度脂肪肝患者的肝腎比值和衰減系數(shù)具有顯著的差異，但該研究并未給出確切的診斷界值，也未對該方法的穩(wěn)定性予以評估。此外，與NIHimage圖像處理軟件比較，Photoshop軟件的應(yīng)用更為普及，更利于該技術(shù)的推廣應(yīng)用。葉細(xì)容等[16-17]采用聲輻射力脈沖彈性成像技術(shù)分別對兒童脂肪肝和2型糖尿病患者進(jìn)行檢測，提出以SWV＞1.09、1.06 m/s為截?cái)帱c(diǎn)可有效鑒別診斷脂肪肝，但上述研究均未對SWV的穩(wěn)定性做出科學(xué)評估，本研究結(jié)果顯示，H/K比值僅與甘油三酯水平呈正相關(guān)。而與受檢者年齡、性別、體質(zhì)量、體脂指數(shù)等無顯著相關(guān)性。這一結(jié)果解釋了部分受檢者體脂指數(shù)不高卻依然有脂肪肝的現(xiàn)象，可能與脂肪沉積部位的不同有關(guān)。同時(shí)，也說明與其他血脂項(xiàng)目比較，甘油三脂水平的升高與脂肪肝關(guān)系更密切，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[18-19]。

但本研究存在以下不足：①本研究對入選者脂肪肝的診斷依賴于的超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷，并未以確切的病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。②受樣本量的限制，本研究僅對計(jì)算機(jī)輔助診斷脂肪肝的可行性和穩(wěn)定性進(jìn)行了分析，未對脂肪肝的不同程度做進(jìn)一步分組分析，有待于更大樣本量進(jìn)行分析。③本研究受檢者中，男性受檢者比例較低，可能與本研究在體檢中心開展，而女性對體格檢查的重視程度更高有關(guān)。

綜上所述，采用計(jì)算機(jī)輔助診斷的方法，可有效、無創(chuàng)、定量診斷肝臟脂肪化程度，當(dāng)H/K比值＞1.5時(shí)，診斷敏感性和特異性最高。H/K比值受觀察者經(jīng)驗(yàn)影響較小，穩(wěn)定性高，且與甘油三酯水平呈正相關(guān)，可作為新藥研發(fā)和療效評估的指標(biāo)。