陳奕蒙

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧遼陽 111000）

尿毒癥發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且具有較高的死亡率，主要臨床表現(xiàn)為食欲不振、惡心嘔吐、水腫、意識(shí)障礙等癥狀。目前，臨床多采用高通量血液透析治療該病，雖然高通量血液透析能清除患者體內(nèi)大部分毒素，但長期治療易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，貧血為其中最常見的并發(fā)癥[1]。部分患者在應(yīng)用重組人類促紅細(xì)胞生成素治療后能有效改善貧血狀態(tài)，但也有部分患者由于存在耐藥性，治療效果不佳。此外，長期的血液透析還會(huì)使患者由于腎臟合成障礙、攝入不足及透析丟失等原因造成體內(nèi)左卡尼汀缺乏，從而加重患者微炎癥，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生，危及患者的生命安全[2-3]。左卡尼汀能通過外源性補(bǔ)充患者體內(nèi)左卡尼汀，改善微炎癥狀態(tài)。基于此，本研究旨在探討左卡尼汀聯(lián)合高通量血液透析對改善尿毒癥患者貧血及微炎癥狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019年1月至2020年1月本院收治的120例尿毒癥患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方式分為對照組和觀察組，每組60例。觀察組男32例，女28例；年齡25～70歲，平均年齡（45.89±15.26）歲；原病理分型：慢性腎炎27例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病7例，多囊腎病6例。對照組男33例，女27例；年齡24～72歲，平均年齡（46.15±15.67）歲；原病理分型：慢性腎炎28例，糖尿病腎病21例，高血壓腎病6例，多囊腎病5例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者；Hct＜25%，Hb 60.00～90.00 g/L者；有認(rèn)知、書寫、溝通能力者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝功能異常、心血管等嚴(yán)重疾病者；1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)大出血、嚴(yán)重性急性感染或病毒感染者；嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病者；存在嚴(yán)重高血壓、心力衰竭及消化性潰瘍者；過敏體質(zhì)者；先天性心臟疾病者；凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組給予高通量血液透析，采用一次性空心纖維高通量透析器（江蘇朗生生命科技有限公司，國械注準(zhǔn)20153450479，型號：LSHT200-A），透析液為碳酸氫鹽，離子濃度為鈣離子1.5 mmoL/L，鈉離子138 mmoL/L，鉀離子2.0 mmoL/L，透析液溫度為36℃，環(huán)境溫度為23℃，每周3次，每次4 h；透析同時(shí)皮下注射重組人紅細(xì)胞生成素注射液（山東阿華生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字S19980001）50 IU/kg。

1.3.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用左卡尼汀（瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193102，規(guī)格：5 mL∶1 g），于透析結(jié)束后2～3 min內(nèi)，根據(jù)患者體質(zhì)量10～20 mg/kg，靜脈推注。兩組均治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組血常規(guī)：分別于治療前、治療3個(gè)月后，采集患者晨起空腹靜脈血5 mL，采用血液細(xì)胞分析儀（濟(jì)南金浩峰技術(shù)有限公司，魯械注準(zhǔn)20182400095，型號：SMART-I）檢測紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比積（Hct）。②比較兩組生化指標(biāo)：分別于治療前、治療3個(gè)月后，采用血液細(xì)胞分析儀檢測血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）、β2微球蛋白（β2-MG）。③比較兩組微炎癥指標(biāo)：分別于治療前、治療3個(gè)月后，采集患者晨起空腹靜脈血5 mL，3 500 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平，采用免疫比濁法測定超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP），試劑盒購自北京普恩光德生物科技開發(fā)有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作。④比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心嘔吐、頭痛、皮膚瘙癢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血常規(guī)比較治療后，兩組RBC、Hb、Hct均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后血常規(guī)比較（±s）Table 1 Comparison of blood routine before and after treatment between the two groups(±s)

表1 兩組治療前后血常規(guī)比較（±s）Table 1 Comparison of blood routine before and after treatment between the two groups(±s)

注：RBC，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；Hb，血紅蛋白；Hct，血細(xì)胞比積。與本組治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間治療前治療后組別對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值RBC（×1012/L）3.86±0.15 3.85±0.17 0.342 0.733 4.11±0.19a 5.29±0.27a 27.685 0.000 Hb（g/L）64.59±13.75 64.51±13.69 0.032 0.975 77.28±14.37a 85.65±15.46a 3.072 0.003 Hct（%）0.15±0.05 0.16±0.04 1.210 0.229 0.22±0.08a 0.31±0.09a 5.789 0.000

2.2 兩組治療前后生化指標(biāo)比較治療后，兩組Cr、BUN、β2-MGa均低于治療前，且觀察組低于對照組；兩組ALB均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后生化指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of biochemical indexes between the two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組治療前后生化指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of biochemical indexes between the two groups before and after treatment(±s)

注：Cr，清肌酐；BUN，尿素氮；β2-MG，β2微球蛋白；ALB，白蛋白。與本組治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間治療前治療后組別對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值Cr（μmol/L）861±152 859±147 0.073 0.942 804±142a 752±132a 2.078 0.040 BUN（mmol/L）28.61±7.84 28.56±7.69 0.035 0.972 22.57±6.15a 16.91±4.27a 5.856 0.000 β2-MG（mg/L）23.56±10.15 23.66±10.08 0.054 0.957 20.17±8.22a 14.34±6.84a 4.223 0.000 ALB（g/L）31.17±6.73 31.08±6.61 0.074 0.941 38.15±7.12a 45.12±7.38a 5.265 0.000

2.3 兩組治療前后微炎癥指標(biāo)比較治療后，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后微炎癥指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of microinflammation indexes between the two groups before and after treatment(±s)

表3 兩組治療前后微炎癥指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of microinflammation indexes between the two groups before and after treatment(±s)

注：hs-CRP，超敏C-反應(yīng)蛋白；IL-6，白細(xì)胞介素-6；TNF-α，腫瘤壞死因子。與本組治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間治療前治療后組別對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值hs-CRP（mg/L）8.69±1.31 8.61±1.34 0.331 0.742 6.95±1.22 5.84±0.73 6.048 0.000 IL-6（ng/mL）20.47±1.82 20.39±1.91 0.235 0.815 17.64±1.77 14.52±1.39 10.738 0.000 TNF-α（mg/L）25.94±2.87 26.13±2.79 0.368 0.714 23.64±1.32 21.19±0.94 11.711 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為1.67%，低于對照組的13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of adverse reaction rates between the two groups[n(%)]

3 討論

尿毒癥患者多存在代謝紊亂、糖脂代謝異常、心力衰竭、免疫功能下降及運(yùn)動(dòng)功能受限等癥狀，同時(shí)，還可引起心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等多種并發(fā)癥，其中血液系統(tǒng)的主要并發(fā)癥為貧血和出血傾向，而貧血的發(fā)生一方面是由于機(jī)體缺乏紅細(xì)胞生成素及紅細(xì)胞壽命縮短導(dǎo)致，其次由于患者體內(nèi)存在的毒素使紅細(xì)胞無法正常生成，若患者體內(nèi)毒素未得到有效清除，給予患者促紅細(xì)胞生成素也無法改善貧血狀態(tài)；另一方面則是患者體內(nèi)缺乏左卡尼汀。相關(guān)報(bào)道表明，尿毒癥患者由于長期透析導(dǎo)致食欲不振而造成左卡尼汀攝入減少，且由于左卡尼汀無法與血漿蛋白結(jié)合，在透析過程中大量流失，最終導(dǎo)致血液透析患者長期處于缺乏左卡尼汀的狀態(tài)[5]。

由于尿毒癥患者體內(nèi)有多種毒素積聚，加上透析器的刺激，導(dǎo)致體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞往往處于激活狀態(tài)，從而釋放出大量炎癥因子，最終使患者機(jī)體多存在微炎癥狀態(tài)，臨床上一般無明顯癥狀，其實(shí)質(zhì)是免疫性炎癥[6]。微炎癥狀態(tài)主要表現(xiàn)為炎癥因子水平升高，hs-CRP是炎癥的敏感標(biāo)志物，IL-6、TNF-α是細(xì)胞因子中重要的促炎性細(xì)胞因子，可激活其他炎癥介質(zhì)發(fā)揮作用，使腎臟疾病惡化，因尿毒癥患者體內(nèi)本身處于微炎癥狀態(tài)，加之透析過程中透析器材使用的不同反應(yīng)，常會(huì)使患者機(jī)體受到刺激，導(dǎo)致hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎性因子異常增加，最終加重患者病情。此外，微炎癥狀態(tài)還會(huì)增加心血管事件發(fā)生率，加重患者病情并引起嚴(yán)重并發(fā)癥，增加尿毒癥患者死亡率，因此，貧血及微炎癥狀態(tài)的防治研究對提高尿毒癥透析效果和降低死亡率至關(guān)重要。

高通量透析器膜材料的透析膜孔徑較低通量透析透析膜孔徑大，可更有效的清除中、大分子毒素，另外，其清除方式為彌散、對流及吸附三者的結(jié)合，能有效吸附體內(nèi)毒素分子，從而加強(qiáng)毒素分子清除效果，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，降低患者機(jī)體炎性因子水平，但長期使用高通量透析亦會(huì)產(chǎn)生相關(guān)不良反應(yīng)，如人體內(nèi)微量元素、蛋白質(zhì)會(huì)大量丟失，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀態(tài)下降，且由于患者體內(nèi)處于微炎癥狀態(tài)，則會(huì)使患者營養(yǎng)物質(zhì)丟失越來越嚴(yán)重，產(chǎn)生營養(yǎng)不良的惡性循環(huán)，從而加重患者貧血狀態(tài)，降低療效，為增強(qiáng)治療效果，聯(lián)合左卡尼汀使用可彌補(bǔ)高通量血液透析引起的蛋白質(zhì)流失，對改善患者貧血及微炎癥狀態(tài)發(fā)揮一定作用[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組RBC、Hb、Hct均高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組Cr、BUN、β2-MG均低于治療前，且觀察組低于對照組，兩組ALB均高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，表明尿毒癥患者采用左卡尼汀聯(lián)合高通量血液透析可有效改善貧血及微炎癥狀態(tài)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。分析原因?yàn)?，左卡尼汀又名左旋肉堿，屬于四價(jià)胺化物，可通過其抗氧化作用于患者體內(nèi)肝臟、腎臟等多器官合成，達(dá)到改善紅細(xì)胞脆性的作用，保護(hù)紅細(xì)胞活性，促進(jìn)紅細(xì)胞生存，減輕患者機(jī)體炎癥狀態(tài)，從而改善貧血癥狀[8]。高通量血液透析主要通過清除體內(nèi)毒素、細(xì)胞炎性因子，增加紅細(xì)胞生成，從而改善患者貧血狀態(tài)，其還可更好的清除體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，改善透析患者微炎癥狀態(tài)，從而降低患者死亡率[9]。高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀可促進(jìn)紅細(xì)胞生成，改善體內(nèi)微環(huán)境和微炎癥狀態(tài)及貧血癥狀的氧化應(yīng)激狀態(tài)，降低其他并發(fā)癥發(fā)生率，從而有效改善患者病情，促進(jìn)患者恢復(fù)[10]。

綜上所述，左卡尼汀聯(lián)合高通量血液透析治療尿毒癥患者效果顯著，可有效改善貧血及微炎癥狀態(tài)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣運(yùn)用。