戴玲麗 朱傲霜 丁志堅(jiān) 陳井成 徐笑飛 王婧螢

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院·養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院（江蘇南京210023）

2 常州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科（江蘇常州213000）

3 常州市第二人民醫(yī)院金東方院區(qū)心內(nèi)科（江蘇常州213000）

我國(guó)目前約有1100 萬(wàn)冠心病患者，心血管病患病率及死亡率處于上升階段，病死亡率居于首位，為我國(guó)帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心的心臟康復(fù)可減少冠心病患者的再住院率、死亡率[2]，降低醫(yī)療費(fèi)用，改善生活質(zhì)量和社會(huì)功能[3]，是冠心病二級(jí)預(yù)防的重要治療方法。動(dòng)脈僵硬是血管壁結(jié)構(gòu)和功能變化的結(jié)果。其作為新的心血管危險(xiǎn)因素，與臨床具有高度的相關(guān)性，能夠很好地預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)，有利于對(duì)冠心病患者進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層，早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化并采取干預(yù)措施可改善心血管患者預(yù)后。已有研究證明動(dòng)脈僵硬度越高，其運(yùn)動(dòng)能力越低[4]。以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心的心臟康復(fù)可以改善動(dòng)脈僵硬度[5]。國(guó)內(nèi)外指南推薦冠心病患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練[2，6]，其有效性及安全性已被眾多學(xué)者所證實(shí)。但是心臟康復(fù)對(duì)不同動(dòng)脈僵硬度的冠心病患者的影響尚不清楚。本研究旨在明確心臟康復(fù)對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者改善動(dòng)脈僵硬度、提高運(yùn)動(dòng)能力、改善血脂的綜合作用，為穩(wěn)定性冠心病患者心臟康復(fù)提供理論依據(jù)。同時(shí)，探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)不同動(dòng)脈僵硬度的冠心病患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2019年8月期間在常州市第二人民醫(yī)院金東方院區(qū)心內(nèi)科住院的中老年穩(wěn)定性冠心病患者60 例，年齡50～80 歲，其中男性48 例，女性12例。以患者的動(dòng)脈僵硬水平將患者分為兩組，根據(jù)專家共識(shí)[7]以10 m/s 作為頸股脈搏波傳導(dǎo)速度（carotid femoral pulse wave velocity，cfPWV）的臨界值，cfP?WV＜10 m/s歸入非動(dòng)脈僵硬組（30例），cfPWV＞10 m/s歸入動(dòng)脈僵硬組（30例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影或冠脈造影確診為冠心病，同時(shí)符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[8]的穩(wěn)定性冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征之后穩(wěn)定的病程階段。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性冠脈綜合征，包括急性ST 段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛；②急性非心源性疾病，如感染、腎衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)；③伴有未控制的嚴(yán)重心力衰竭、心律失常、高血壓、糖尿病、電解質(zhì)紊亂等；④有精神病病史或藥物濫用史；⑤患有肌肉骨關(guān)節(jié)疾病或風(fēng)濕病等影響訓(xùn)練的疾病。

終止及撤出標(biāo)準(zhǔn)：①訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)病情變化需住院治療；②未能完成規(guī)定的門診訓(xùn)練次數(shù)；③其他原因脫落。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者知情自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 藥物處方

兩組患者均給予正規(guī)冠心病藥物治療，包括抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物、改善心肌代謝藥物。如有心絞痛發(fā)作加用硝酸酯類。如不能耐受ACEI，選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。心臟康復(fù)期間，所有患者的藥物處方盡量保持不變。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)處方

1.2.2.1 有氧訓(xùn)練

兩組患者均進(jìn)行無(wú)氧閾水平的有氧訓(xùn)練，開(kāi)始訓(xùn)練之前予以心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試（cardiopulmonary exercise test，CPET），以測(cè)得的無(wú)氧閾水平對(duì)應(yīng)的功率或心率作為基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。兩組患者均接受每周3 次、每次運(yùn)動(dòng)30 min、持續(xù)12周共計(jì)36次個(gè)體化的有氧訓(xùn)練。有氧訓(xùn)練方式為平板或功率自行車。訓(xùn)練前由康復(fù)醫(yī)師綜合評(píng)估患者的狀態(tài)，選擇合適的有氧運(yùn)動(dòng)方式，平板訓(xùn)練以無(wú)氧閾對(duì)應(yīng)的心率作為運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，踏車訓(xùn)練以無(wú)氧閾對(duì)應(yīng)的功率為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。所有患者每月復(fù)查一次CPET，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)前后各有10 min 的準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)和整理運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)控血壓、心率及心電圖，若出現(xiàn)進(jìn)行性胸痛、頭暈、面色蒼白等不適癥狀則立即停止運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.2 抗阻訓(xùn)練

兩組患者均進(jìn)行中高強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練（60%10RM）。抗阻訓(xùn)練包括腹肌、腰背肌、上肢肌群、下肢肌群抗阻訓(xùn)練。腹/背肌訓(xùn)練采用坐位腹/背肌訓(xùn)練器（上海健樂(lè)FCM-5340），上肢肌群訓(xùn)練采用坐式肩膊推舉訓(xùn)練器（上海健樂(lè)LGT-5100A），下肢訓(xùn)練器（上海健樂(lè)FCM-5530）。本次試驗(yàn)對(duì)象為冠心病患者，1 次標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作的最大負(fù)荷測(cè)試具有較大風(fēng)險(xiǎn)，因此選用10次標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作的最大負(fù)荷（10 repetition maximum，10 RM）測(cè)試，在治療前評(píng)估出患者各動(dòng)作的10 RM，從而選擇60%10 RM作為平時(shí)訓(xùn)練強(qiáng)度。初始訓(xùn)練強(qiáng)度為40%10 RM，逐漸增加至60%10 RM。每2周重新評(píng)估患者各動(dòng)作10 RM，以調(diào)整抗阻訓(xùn)練處方。共4個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練各2 組，每組15 次，每次動(dòng)作在30～40 秒內(nèi)完成，兩組間休息2 分鐘。抗阻訓(xùn)練安排在有氧訓(xùn)練后進(jìn)行，每周3 次，持續(xù)12 周。訓(xùn)練中注意調(diào)節(jié)呼吸，避免憋氣、Valsalva動(dòng)作等情況。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 一般資料收集

在治療前記錄所有患者的一般資料，性別、年齡、身高、體重、既往疾病史、吸煙飲酒史。

1.3.2 血清學(xué)檢驗(yàn)

在治療前和療程結(jié)束后，于早晨7 點(diǎn)分別取兩組患者的空腹靜脈血樣本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀，應(yīng)用終點(diǎn)法測(cè)定血脂指標(biāo)，觀察指標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇（low density lipopro?tein cholesterol，LDL-C）。

1.3.3 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

采用德國(guó)JAEGER 公司生產(chǎn)的MasterScreen CPX心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)，于治療前和療程結(jié)束后對(duì)受試者進(jìn)行癥狀限制性評(píng)估測(cè)試，受試者佩戴面罩，騎坐在功率車上，上身保持端正，檢查無(wú)漏氣后連接心電、血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。受試者先靜息3 min，后以0 w/min 踏車熱身3 min，然后以15 w/min 的速度逐漸遞增，踏車轉(zhuǎn)速保持50～60 r/min，至受試者力竭，或出現(xiàn)心慌胸悶、呼吸困難等不適癥狀，或者心電圖出現(xiàn)ST 明顯壓低或者出現(xiàn)血壓明顯下降時(shí)即終止評(píng)估。主要指標(biāo)為峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）、無(wú)氧閾（anaerobic threshold，AT）。由專人使用V-Slope 法測(cè)定AT，以患者的AT 作為制定患者有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的依據(jù)。

1.3.4 動(dòng)脈硬化檢測(cè)

采用德國(guó)安時(shí)利公司生產(chǎn)的博時(shí)Boso動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀（BOSCH+SOHN）對(duì)所有患者進(jìn)行動(dòng)脈僵硬度檢測(cè)。觀察指標(biāo)為踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）、臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（brachial ankle pulse wave velocity，baPWV）及cfPWV。檢測(cè)在患者接受治療前和療程結(jié)束后進(jìn)行。檢測(cè)始時(shí)受檢者取仰臥位，保持安靜，休息至少5 min，工作人員輸入受試者的身高、體重，將血壓袖帶分別綁定在受檢者雙上臂和雙踝部，上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，自動(dòng)測(cè)量ABI、baPWV 及cfP?WV。每位受檢者重復(fù)測(cè)量2次，測(cè)得的baPWV取兩側(cè)的較高值，ABI取兩側(cè)的較低值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)χ2檢驗(yàn)比較兩組間性別、煙酒史、高血壓病史、血運(yùn)重建史的差異，通過(guò)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)比較兩組干預(yù)前后動(dòng)脈僵硬度、運(yùn)動(dòng)能力、血脂的差異，通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析或非參數(shù)檢驗(yàn)比較干預(yù)前、干預(yù)后兩組患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、冠心病病程、動(dòng)脈僵硬度、運(yùn)動(dòng)能力、血脂的差異以及兩組患者動(dòng)脈僵硬度降幅的差異，采用Pearson相關(guān)分析比較脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）下降幅度與基線水平的關(guān)系。P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

動(dòng)脈僵硬組、非動(dòng)脈僵硬組各有1 例因未能堅(jiān)持訓(xùn)練脫落，動(dòng)脈僵硬組1 例因腰痛剔除。治療前兩組一般性資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較

2.2 動(dòng)脈僵硬指標(biāo)比較

治療前后比較，兩組患者治療后cfPWV、baPWV均低于治療前，ABI 均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組間比較，治療前、治療后動(dòng)脈僵硬組cf?PWV、baPWV 均高于非動(dòng)脈僵硬組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療前、治療后兩組間ABI 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步比較兩組PWV 降幅，動(dòng)脈僵硬組baPWV 降幅大于非動(dòng)脈僵硬組（P＜0.01），兩組cfPWV降幅無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 動(dòng)脈僵硬指標(biāo)比較（ ± s）

表2 動(dòng)脈僵硬指標(biāo)比較（ ± s）

**P＜0.01，與同組治療前比較；##P＜0.01，與非動(dòng)脈僵硬組比較。

組別非動(dòng)脈僵硬組（n=29）治療前治療后降幅（%）動(dòng)脈僵硬組（n=28）治療前治療后降幅（%）cfPWV（m/s）8.06 ± 0.76 7.14 ± 0.83**11.29 ± 7.59 11.61 ± 1.43##9.73 ± 1.84**##16.32 ± 10.71 baPWV（m/s）12.62 ± 1.25 11.62 ± 1.08 **7.73 ± 5.27 16.38 ± 1.43##14.07 ± 1.30**##13.85 ± 7.27##ABI 1.04 ± 0.06 1.10 ± 0.06**1.00 ± 0.12 1.07 ± 0.13**

將患者的PWV 基線水平與其降幅做Pearson 相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)baPWV 降幅與baPWV 基線水平呈正相關(guān)（r=0.567，P=0.000）。cfPWV降幅與cfPWV基線水平無(wú)明顯相關(guān)（r=0.206，P=0.124）。

2.3 運(yùn)動(dòng)能力比較

兩組患者治療后VO2peak、AT均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。組間比較，治療前兩組VO2peak、AT 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組間AT、VO2peak有顯著差異（P＜0.05），非動(dòng)脈僵硬組治療后AT、VO2peak大于動(dòng)脈僵硬組，見(jiàn)表3。

2.4 LDL-C比較

兩組患者治療后LDL-C 均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。組間比較，治療前、治療后兩組間LDL-C差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 運(yùn)動(dòng)能力及LDL-C變化（ ± s）

表3 運(yùn)動(dòng)能力及LDL-C變化（ ± s）

**P＜0.01，與同組治療前比較；# P＜0.05，與非動(dòng)脈僵硬組比較。

組別非動(dòng)脈僵硬組（n=29）治療前治療后動(dòng)脈僵硬組（n=28）治療前治療后VO2peak（ml/min/kg）19.36 ± 5.36 24.72 ± 6.70**16.69 ± 4.07 20.82 ± 4.91**#AT（ml/min/kg）12.49 ± 4.26 17.03 ± 5.08**11.35 ± 2.90 14.26 ± 3.51**#LDL-C（mmol/l）2.46 ± 0.61 1.83 ± 0.45**2.25 ± 0.64 1.68 ± 0.52**

3 討論

運(yùn)動(dòng)耐量是影響冠心病患者預(yù)后和生活質(zhì)量的重要因素[9]。研究證實(shí)，峰值運(yùn)動(dòng)能力是心血管疾病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，且每提高1 METs 可降低12%的死亡率[10]。本研究將60名穩(wěn)定性冠心病患者按照動(dòng)脈僵硬度劃分為動(dòng)脈僵硬組與非動(dòng)脈僵硬組，結(jié)果顯示兩組的VO2peak、AT均有提高。提示經(jīng)過(guò)36次無(wú)氧閾水平的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合中高強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練，穩(wěn)定性冠心病患者的運(yùn)動(dòng)能力較治療前提高，這與Keteyian等[11，12]的研究結(jié)果相似。

動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生和進(jìn)展的重要因素。相對(duì)于血管腔病變，動(dòng)脈僵硬指的是血管壁結(jié)構(gòu)和功能異常，表現(xiàn)為管壁僵硬度增加，彈性降低。血管壁病變是各種心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)，早于血管腔病變。動(dòng)脈僵硬度與冠心病嚴(yán)重程度成正比[13]，其與心血管事件發(fā)生率、死亡率密切相關(guān)[14，15]。PWV指主動(dòng)脈血流向外周傳導(dǎo)的速度，PWV 值與動(dòng)脈僵硬程度成正比。cfPWV 代表中央動(dòng)脈僵硬度，是無(wú)創(chuàng)評(píng)估動(dòng)脈僵硬度的金標(biāo)準(zhǔn)[16]，國(guó)際公認(rèn)[7]以10 m/s作為cf?PWV 的臨界值。baPWV 代表中樞和周圍動(dòng)脈僵硬度。眾多研究顯示cfPWV 與baPWV 具有高度的相關(guān)性[17，18]。ABI 是通過(guò)測(cè)量上下肢血壓來(lái)反映下肢動(dòng)脈的閉塞程度，與大動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，可反映全身的動(dòng)脈硬化水平，也是動(dòng)脈硬化的重要參考指標(biāo)。

本研究顯示，治療后動(dòng)脈僵硬組與非動(dòng)脈僵硬組cfPWV、baPWV 均較治療前下降，ABI 較治療前上升，表明以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心的心臟康復(fù)有助于改善動(dòng)脈僵硬度，這與Oliveira[19]的研究結(jié)果相一致，即運(yùn)動(dòng)可以延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程甚至使動(dòng)脈硬化逆轉(zhuǎn)。運(yùn)動(dòng)改善動(dòng)脈僵硬度的機(jī)制涉及代謝、神經(jīng)、激素、炎癥反應(yīng)等。運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)一氧化氮的合成、釋放增加，一氧化氮可使血管舒張，具有抗動(dòng)脈粥樣硬化功能，從而直接改善血管內(nèi)皮功能，運(yùn)動(dòng)還可以降低血漿內(nèi)皮素I和去甲腎上腺素濃度，增加血管生成和降低血管阻力，達(dá)到降低血壓的效果[20]。而降低血壓可以緩解動(dòng)脈壁的張力，從而減少僵硬度。另一方面，運(yùn)動(dòng)可改善動(dòng)脈僵硬度的影響因素。運(yùn)動(dòng)有助于降壓、降低炎癥反應(yīng)[21]、降低LDLC[22]，間接降低動(dòng)脈僵硬度。另外，本研究觀察到了所有患者的baPWV 降幅與基線baPWV 呈中度正相關(guān)。表明基線動(dòng)脈僵硬度高的穩(wěn)定性冠心病患者，經(jīng)治療后動(dòng)脈僵硬度下降更明顯。

本研究結(jié)果還顯示，治療后兩組患者的VO2peak、AT明顯上升，LDL-C較治療前下降，但是兩組患者的運(yùn)動(dòng)能力的改善程度并不相同，非動(dòng)脈僵硬度組VO2peak、AT改善更為明顯。動(dòng)脈硬化導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)受限的原因可能在于動(dòng)脈僵硬提高收縮壓，心室負(fù)荷和心肌代謝需求增加[23]。生理?xiàng)l件下，主動(dòng)脈彈性良好，脈搏波傳導(dǎo)速度較慢，在舒張末期到達(dá)心臟，從而增加心臟舒張期冠狀動(dòng)脈的灌注壓力，而不增加收縮期心室負(fù)荷，主動(dòng)脈僵硬時(shí)，脈搏波傳導(dǎo)速度加快，反射波提早返回升主動(dòng)脈，落在心臟收縮中晚期，因此心臟負(fù)荷增加；此外，由于大部分反射波在心臟收縮期間發(fā)生，因此舒張期的冠狀動(dòng)脈灌注壓降低，導(dǎo)致心肌重塑、功能障礙、心臟冠脈儲(chǔ)備降低、心力衰竭[24]。收縮期負(fù)荷和舒張期灌注之間的不平衡，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限，這可能是動(dòng)脈僵硬度較高的冠心病患者，經(jīng)心臟康復(fù)治療后運(yùn)動(dòng)功能的提高較少的原因。

綜上所述，有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練對(duì)冠心病患者的運(yùn)動(dòng)能力、動(dòng)脈僵硬度、膽固醇水平具有改善作用，這為臨床冠心病康復(fù)治療方案提供了有力依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈僵硬度增高的患者運(yùn)動(dòng)能力的改善程度不如動(dòng)脈僵硬度正常的患者。早期檢測(cè)動(dòng)脈僵硬度，改善生活方式并控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，有助于其延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展、降低心腦血管事件、改善預(yù)后。本研究中患者服用ACEI、ARB 等藥物，可能對(duì)動(dòng)脈僵硬度產(chǎn)生影響，但臨床診療中無(wú)法剔除上述藥物的影響。本研究還存在樣本量較小、觀察時(shí)間較短等不足，有待改進(jìn)。何種運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更有助于改善動(dòng)脈僵硬有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

4.1 心臟康復(fù)治療具有改善穩(wěn)定性冠心病患者動(dòng)脈僵硬度、運(yùn)動(dòng)能力、血脂的綜合作用。

4.2 基線動(dòng)脈僵硬度高的穩(wěn)定性冠心病患者，經(jīng)治療后臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度下降更大，并且動(dòng)脈僵硬度下降幅度與患者基線臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度呈正相關(guān)。

4.3 動(dòng)脈僵硬度較高的冠心病患者，經(jīng)心臟康復(fù)治療后運(yùn)動(dòng)功能的提高可能略低于動(dòng)脈僵硬度正常的患者。