胡 瑛 王岸飛 王曉艷 程敬亮 張 焱

乳腺癌為常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居我國(guó)女性癌癥之首且呈逐年上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重威脅女性生命健康的重大疾病之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位[2]。該病以橘皮征、乳腺腫塊及乳頭凹陷等為主要癥狀，部分患者伴有乳腺隱痛等癥狀，且具有腫瘤隱匿性的特點(diǎn)，約30%女性確診時(shí)已屬于中晚期。臨床對(duì)于早期乳腺癌患者常用手術(shù)方式進(jìn)行治療，具有較高的治愈率，但中晚期患者機(jī)體癌細(xì)胞擴(kuò)散，喪失了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，因此早期對(duì)于該病的鑒別及診斷極為重要。目前臨床認(rèn)為核磁共振成像為診斷鑒別乳腺癌的有效方法。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振掃描(dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)為核磁共振成像核心技術(shù)之一，可對(duì)乳腺病灶結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，其通過繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線對(duì)病灶局部微循環(huán)特征具有良好的評(píng)價(jià)效果，近年來(lái)在乳腺病變中的臨床應(yīng)用率逐漸升高[3]。根據(jù)MRI表現(xiàn)可分為腫塊型及非腫塊型，二者存在不同的病理及生理學(xué)特征，然而對(duì)于腫塊型乳腺癌不同病理分型的MRI表現(xiàn)研究較少，因此，本研究擬通過腫塊型乳腺癌患者DCE-MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，探究其與患者病理分型及預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年4月本院收治的乳腺癌患者120例作為研究對(duì)象。年齡31～74歲，平均(51.42±5.37)歲；平均體重指數(shù)(body mass index，BMI)(21.38±3.43)kg/m2；病理分型浸潤(rùn)性癌88例，非浸潤(rùn)性癌32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)檢查為腫塊型乳腺癌患者且進(jìn)行化療患者；②病史資料完整者；③均行DCE-MRI檢查且檢查前未經(jīng)抗腫瘤治療者；④卡氏功能評(píng)分(≥70分)且符合化療指征；⑤預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重顱內(nèi)病變患者；②嚴(yán)重精神疾病及感染性疾病患者；③嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；④哺乳期或妊娠期婦女；⑤影像學(xué)檢查資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法 所有患者利用GE3T-MR750超導(dǎo)磁共振掃描儀(美國(guó)通用電氣)，8通道相控陣線圈采集MR信號(hào)。掃描時(shí)由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)下完成，患者臥位，雙乳自然垂于線圈內(nèi)，于雙側(cè)乳腺組織、雙側(cè)腋窩進(jìn)行掃描。采用TSE T2WI常規(guī)掃描序列(TR 4100 ms，TE 61 ms，層厚1 mm，激勵(lì)次數(shù)1次)。軸位T1WI掃描(TR 4.62 ms，TE 1.65 ms，層厚1 mm，激勵(lì)次數(shù)1次)。矢狀位T1WI掃描(TR 4.90 ms，TE 1.85 ms，層厚4 mm，激勵(lì)次數(shù)1次)。冠狀位T2WI掃描(TR3000 ms，TE86 ms，層厚5 mm，激勵(lì)次數(shù)1次)。采用軸位脂肪抑制T1WI掃描增強(qiáng)(TR4.80 mm，TE1.65 ms，層厚1 mm，激勵(lì)次數(shù)1次)，以2.5 ml/s速率，0.2 mmol/kg劑量使用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注釓特酸葡胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153167，15 ml/支)，注射完畢后使用15 ml生理鹽水2.5 ml/s速率注射沖管。掃描完成后將圖像上傳至后處理處，利用處理軟件對(duì)圖像進(jìn)行自動(dòng)校正分析。

1.2.2 DCE-MRI圖像分析 掃描得到的DCE-MRI成像由2名及以上相關(guān)影像學(xué)專家進(jìn)行分析鑒定，根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的乳腺癌影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)MRI部分[4]為診斷鑒定標(biāo)準(zhǔn)，若對(duì)診斷結(jié)果存在爭(zhēng)議則交由另一位具同樣相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的額醫(yī)師討論至得出一致結(jié)論。乳腺癌DCE-MRI圖像特征：①腫瘤大?。喊凑漳[瘤直徑分為2組，腫瘤最大直徑≤3 cm、腫瘤最大直徑>3 cm；②腫瘤形態(tài)：腫瘤按照形態(tài)特征分為3組，類圓形、分葉狀及不規(guī)則型；③腫瘤邊緣：分為光滑、毛刺/模糊型；④強(qiáng)化方式：分為均勻、不均勻以及環(huán)形3種；⑤時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time intensity curve manual，TIC)：掃描得到的圖像經(jīng)后處理軟件與正常乳腺組織對(duì)比，挑選病灶強(qiáng)化最明顯區(qū)域作為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)以繪制TIC曲線，根據(jù)結(jié)果將TIC曲線分為Ⅰ型(漸增型)、Ⅱ型(平臺(tái)型)、Ⅲ型(廓清型)[5]。

1.2.3 化療方法 所有患者采取EC-T化療方式進(jìn)行化療，采用注射用表柔比星(輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：10 mg/瓶)靜脈注射，75 mg/m2，注射用環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：200 mg/瓶)靜脈注射，600 mg/m2，多西他賽(齊魯制藥有限公司，規(guī)格20 mg/支)靜脈注射，35 mg/m2，21 d/療程，治療期間給予止吐、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，規(guī)律作息，適當(dāng)鍛煉。治療1個(gè)療程后對(duì)化療效果進(jìn)行評(píng)估。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治療1個(gè)療程后參考WHO實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：①經(jīng)治療后所有原腫瘤病灶完全消失且無(wú)新病灶產(chǎn)生，全部病理淋巴結(jié)短直徑縮至10 mm以下為完全緩解(complete remission，CR)；②腫瘤病灶最大徑之和減少≥30%為部分緩解(partial response，PR)；③病灶最大直徑之和增加≥20%或產(chǎn)生新病灶為進(jìn)展(progressive disease，PD)；④病灶最大徑縮小<30%或增加<20%為穩(wěn)定(stable disease，SD)。將CR及PR患者納入有效組，PD及SD患者納入無(wú)效組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腫塊型乳腺癌不同病理類型患者DCE-MRI表現(xiàn)比較

浸潤(rùn)性癌腫瘤形態(tài)、腫瘤邊緣、強(qiáng)化形式以及TIC表現(xiàn)與非浸潤(rùn)性癌相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腫瘤直徑相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 腫塊型乳腺癌不同病理類型患者DCE-MRI表現(xiàn)比較(例，%)

2.2 腫塊型乳腺癌不同病理分型患者DCE-MRI表現(xiàn)的多因素分析

以上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)變量的因素進(jìn)行賦值，腫瘤病理分型(浸潤(rùn)性=0、非浸潤(rùn)性=1)；腫瘤形態(tài)(類圓形=0、分葉狀=1、不規(guī)則=2)；腫瘤邊緣(光滑=0、毛刺/模糊=1)；強(qiáng)化形式(均勻=0、不均勻=1、環(huán)形=2)；TIC(Ⅰ型=0、Ⅱ型=1、Ⅲ型=2)。Logistic回歸分析結(jié)果表明，腫瘤邊緣光滑、強(qiáng)化形式為環(huán)形、TIC分型為Ⅲ型為影響乳腺腺病理分型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 腫塊型乳腺癌不同病理分型患者DCE-MRI表現(xiàn)的多因素分析

2.3 不同療效患者DCE-MRI表現(xiàn)比較

所有患者化療后效果良好34例、不良86例。不同療效患者腫瘤直徑、強(qiáng)化形式、TIC之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腫瘤形態(tài)、腫瘤邊緣比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 不同療效患者DCE-MRI表現(xiàn)的多因素分析

以表3中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行賦值，化療后療效(有效=0、無(wú)效=1)；腫瘤直徑(≤3 cm=0、>3 cm=1)；強(qiáng)化形式(均勻=0、不均勻=1、環(huán)形=2)；TIC分型(Ⅰ型=0、Ⅱ型=1、Ⅲ型=2)。Logistic回歸分析結(jié)果表明：腫瘤直徑>3 cm，強(qiáng)化形式環(huán)形、TIC分型Ⅲ型為影響患者化療后療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表3 不同療效患者DCE-MRI表現(xiàn)比較(例，%)

表4 不同療效患者DCE-MRI表現(xiàn)的多因素分析

2.5 DCE-MRI表現(xiàn)對(duì)腫塊型乳腺癌患者化療后療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

以上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的DCE-MRI參數(shù)對(duì)腫塊型乳腺癌患者化療后療效預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，腫瘤直徑、強(qiáng)化形式、TIC預(yù)測(cè)腫塊型乳腺癌患者化療后療效的AUC值分別為0.713、0.724、0.807，見圖1，表5。

表5 DCE-MRI參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)腫塊型乳腺癌患者化療后療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 DCE-MRI參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)腫塊型乳腺癌患者化療后療效預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討論

乳腺癌發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多種致癌因子及高危因素的聯(lián)合作用引起乳腺上皮細(xì)胞原癌基因異常激活，乳腺細(xì)胞無(wú)限增值分化形成惡性腫瘤[7]。對(duì)于乳腺癌的檢查以病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，但操作過程復(fù)雜，且采樣過程易造成患者極大疼痛感，同時(shí)穿刺過程中如操作不當(dāng)可能導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散等情況產(chǎn)生[8]。MRI為診斷乳腺癌的有效方式，與超聲影像、乳腺x攝影等相比其惡性腫瘤檢出率較高。而DCE-MRI為在MRI基礎(chǔ)上發(fā)展形成的影像學(xué)檢測(cè)方法，可更加清晰的顯示病灶位置及形態(tài)學(xué)特征，同時(shí)可通過連續(xù)觀察繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，對(duì)病灶供血信息和局部微循環(huán)特征有良好的反應(yīng)效果，使得其在乳腺癌診斷中顯示出較高的優(yōu)勢(shì)[9]。

利用影像學(xué)方法對(duì)癌癥患者病灶病理分型進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)，為患者臨床治療提供一定的指導(dǎo)為一大難點(diǎn)。研究表明，根據(jù)病灶強(qiáng)化特征，DCE-MRI對(duì)乳腺癌診斷具有較高的敏感性，可達(dá)90%[10]。有研究表明，利用DCE-MRI可明顯區(qū)分乳腺癌病灶特征，浸潤(rùn)性癌相比非浸潤(rùn)性癌細(xì)胞突破基底膜向外生長(zhǎng)可侵犯鄰近血管及淋巴管，引起周圍結(jié)締組織增生形成纖維帶，因此邊緣出現(xiàn)“毛刺狀”，非浸潤(rùn)性癌通常為導(dǎo)管上皮細(xì)胞或肌上皮細(xì)胞增生呈乳頭狀排列，形成樹枝狀結(jié)構(gòu)，病灶周圍血管束密度與浸潤(rùn)性癌不同，這種不同組織病理血結(jié)構(gòu)使得兩者強(qiáng)化特征及TIC曲線不同[11]。根據(jù)一段時(shí)間內(nèi)病灶對(duì)造影劑的攝取情況分析可繪制處乳腺癌相關(guān)TIC曲線，研究表明，通過對(duì)TIC曲線類型的分析可提高DCE-MRI的診斷效能[12]，DCE-MRI掃描結(jié)果中形態(tài)不規(guī)則及帶有毛刺的形狀對(duì)乳腺癌診斷具有較高價(jià)值，與癌細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生有關(guān)。本研究中浸潤(rùn)性癌與非浸潤(rùn)性癌的病灶形態(tài)存在明顯差異(P<0.05)，與上述研究相似，表明腫瘤邊緣形態(tài)與腫塊型乳腺癌患者病理分型存在一定關(guān)系，本研究結(jié)果中腫瘤邊緣形態(tài)為毛刺/模糊為與病理分型為浸潤(rùn)性癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，亦提示利用腫瘤邊緣形態(tài)對(duì)腫瘤的病理類型區(qū)分有一定的價(jià)值，可能原因?yàn)榻?rùn)性癌向間質(zhì)及實(shí)質(zhì)生長(zhǎng)，且向周圍組織浸潤(rùn)，因此邊緣表現(xiàn)為欠光滑及多毛刺。

乳腺癌為依靠血管供養(yǎng)的1種血管依賴性腫瘤，其病灶周圍存在大量新的微血管[13]，而DCE-MRI技術(shù)在注入對(duì)比劑后進(jìn)行掃描可獲得病灶處血流動(dòng)力學(xué)特征，對(duì)病灶的診斷具有良好的效果。研究發(fā)現(xiàn)[14]非浸潤(rùn)性癌DCE-MRI特征常表現(xiàn)為段樣、導(dǎo)管樣強(qiáng)化，且多呈強(qiáng)化均勻或簇環(huán)裝強(qiáng)化，而浸潤(rùn)性癌表現(xiàn)為局部病灶樣或區(qū)域性腫塊樣強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻。本研究結(jié)果顯示非浸潤(rùn)性癌強(qiáng)化環(huán)形比例明顯高于浸潤(rùn)性癌，結(jié)論與上述相似。分析原因可能與不同病理類型乳腺癌病變特征不同有關(guān)，非浸潤(rùn)性乳腺癌常引起導(dǎo)管明顯擴(kuò)張，導(dǎo)管基底膜完整，邊界清晰，而浸潤(rùn)性癌有向間質(zhì)侵襲的明顯趨勢(shì)，所以內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)為不均勻。DCE-MRI對(duì)腫瘤血流灌注及流出綜合時(shí)間變化有很好的反應(yīng)效果，乳腺病灶區(qū)域大量新生微血管的產(chǎn)生導(dǎo)致TIC表現(xiàn)多為Ⅲ型，而非浸潤(rùn)性癌其病灶旁新生微血管較少，因此TIC曲線表現(xiàn)多為Ⅱ型。本研究中浸潤(rùn)性癌的TIC為Ⅲ型比例明顯高于非浸潤(rùn)性癌(P<0.05)，與童明敏等[15]研究相似，表明TIC對(duì)浸潤(rùn)與非浸潤(rùn)性癌區(qū)分存在一定價(jià)值。

影響乳腺癌患者預(yù)后的因素除了傳統(tǒng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、腫瘤大小等傳統(tǒng)因素外，分子生物學(xué)檢測(cè)指標(biāo)如ER、PR、HER-2等表達(dá)情況可在一定程度上改變患者組織病理學(xué)形態(tài)，進(jìn)一步在影像學(xué)上可直接或間接得到體現(xiàn)[16]。本研究對(duì)DCE-MRI表現(xiàn)與腫塊型乳腺癌化療后療效的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果表明腫瘤直徑、強(qiáng)化形式、TIC均與患者臨床療效存在相關(guān)性(P<0.05)，可能與DCE-MRI表現(xiàn)可反映患者腫瘤浸潤(rùn)情況及淋巴轉(zhuǎn)移情況有關(guān)，其與乳腺癌患者組織學(xué)分型及腫瘤分子分型存在一定相關(guān)性，因此，可作為評(píng)估乳腺癌患者預(yù)后的有效指標(biāo)?；诖耍狙芯客ㄟ^ROC曲線對(duì)DCE-MRI預(yù)測(cè)腫塊型乳腺癌患者化療后臨床療效進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)利用腫瘤直徑、強(qiáng)化形式、TIC預(yù)測(cè)的AUC值分別為0.713、0.724、0.807，亦表明DCE-MRI表現(xiàn)對(duì)腫塊型乳腺癌患者化療后療效具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，腫塊型乳腺癌DCE-MRI表現(xiàn)與病理分型及化療后臨床療效密切相關(guān)，利用DCE-MRI對(duì)該疾病患者化療后臨床效果預(yù)測(cè)具有良好的應(yīng)用價(jià)值。