徐 杰 胡亞輝 王雪偉 于亞倩 常曉朋

晚期惡性腫瘤發(fā)生遠處轉移時可出現(xiàn)骨轉移，其中脊柱是最常見的骨轉移部位，特別是胸腰椎部位，其中肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌等惡性腫瘤的骨轉移發(fā)生率更高[1-3]。惡性腫瘤骨轉移后疼痛是最常見的癥狀，同時還會導致溶骨性或者成骨性骨破壞，導致骨骼穩(wěn)定性不穩(wěn)定，容易發(fā)生病理性骨折。外科手術目前是脊柱骨轉移瘤的主要治療方法，但是早期骨轉移瘤很難被發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者被發(fā)現(xiàn)時已經處于病情晚期，影響到根治術的治療效果。近年來微創(chuàng)技術成為脊柱轉移瘤的主要治療手段之一，經皮椎體成形術、經皮椎弓根螺釘內固定、125I粒子植入術等已經成為治療脊柱轉移瘤的微創(chuàng)治療常用方法[4-6]。因此，我院對脊柱轉移瘤患者采取放射性125I粒子聯(lián)合骨水泥椎體成形術治療，取得了較為滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月期間在我院診治的脊柱成骨性轉移瘤患者80例為研究對象，納入標準：①術前確診為脊柱成骨性轉移瘤，原發(fā)病灶明確。②術前保守治療效果不佳。③經MRI等檢查顯示椎體后壁完整。④視覺模擬評分法(VAS)評分>6分，嚴重影響到患者生活。⑤與疼痛相關涉病椎體≤3個。⑥術前行 tokuhashi 評分≤8 分。⑦預計生存時間>1年。排除標準：①合并有肝腎心功能嚴重障礙或衰竭。②正在接受其他治療措施的惡性腫瘤患者。③對本研究所用的骨水泥過敏者。④有明顯的脊髓及神經根神經壓迫癥狀。⑤頑固性凝血功能障礙者。⑥惡液質者。⑦椎體完全塌陷、后壁不完整或腫瘤已侵犯至硬膜外。⑧溶骨性或者混合型骨破壞者。⑨合并有嚴重活動性感染。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男性24例、女性16例，年齡(63.81±9.52)歲，病變累及椎體部位：T1～T10(胸椎)23例、T11-L1(胸腰段)11例、T2-L5(腰椎)6例，原發(fā)腫瘤病灶部位：肺癌20例、肝癌12例、乳腺癌5例、胃癌3例；觀察組中男性25例、女性11例，年齡(63.90±9.47)歲，病變累及椎體部位：T1-T10(胸椎)22例、T11-L1(胸腰段)12例、T2-L5(腰椎)6例，原發(fā)腫瘤病灶部位：肺癌22例、肝癌11例、乳腺癌6例、胃癌1例。2組患者性別、病變累及椎體部位、原發(fā)腫瘤病灶位置等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究患者及家屬知情同意，簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

觀察組患者行放射性125I粒子聯(lián)合骨水泥椎體成形術治療，術前常規(guī)行X線、CT及MRI、心動圖等檢查，確定腫瘤的位置及手術范圍、受累椎體的完整性及脊髓受壓等，完善術前檢查?；颊呷「┡P位，在局麻下進行手術，先在C型臂下透視對椎體定位病變位置，讓側椎弓根清晰顯示，然后在體表位置進行標記，依據(jù)標記位置用穿刺針沿著椎弓根穿刺進入病變椎體，針尖到病變椎體中心位置，抽出針芯后注入顯影劑適量，觀察顯影劑的擴散及分布情況，然后將125I粒子經穿刺針注入病變椎體轉移瘤內，一般10～25枚，再在C型臂透視下調整穿刺針針頭至椎體前1/3位置處，將提前配置好的骨水泥(Simplex-P，Howmedica 公司，美國)注入病變椎體內，在骨水泥滲透至椎體后緣時停止，一般腰椎劑量為5～6 ml，胸椎劑量為3～4 ml，拔出穿刺針，包扎。對照組患者單純行經皮骨水泥椎體成形術治療。術后常規(guī)預防性使用抗生素 2～3 d，在2～5 d時根據(jù)患者全身狀況進行適當?shù)拇采匣虼蚕禄顒?，同時進行原發(fā)腫瘤治療。

1.3 觀察指標

(1)觀察2組患者術前、術后1周、1月、3月、6月時的VAS評分及功能障礙指數(shù)(ODI)評分、生活質量調查表(QQL)評分。VAS量表根據(jù)不同疼痛程度進行階梯評分，分值0～10分，0為完全無痛，10為最痛；ODI量表共包括10 個問題，每個問題有 6 個選項，分別評分 0～5 分，總分0～50分，分值越高代表功能障礙越嚴重；QQL量表共包括12個指標，每個指標根據(jù)實際情況評分1～5分，總分0～60分，分值越高代表生活質量越高。(2)觀察2組患者治療時骨水泥滲透、125I粒子外漏、脊髓神經根損傷、血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者治療前后VAS評分比較

2組術前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術后VAS評分較術前降低，手術前后不同時點VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(F=21.78，P<0.001)。組內比較：術后1周、1月、3月、6月時2組評分均較術前降低(對照組t=11.551、13.840、14.912、14.905，觀察組t=12.008、17.165、17.868、18.018，P均<0.001)，術后1月、3月、6月時2組評分較術后1周時降低(對照組t=3.778、4.975、4.923，觀察組t=8.693、10.140、10.485，P<0.001)。組間比較：術后1月、3月、6月時評分觀察組低于對照組(P均<0.001)，見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較分)

2.2 2組患者治療前后ODI評分比較

2組術前ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);手術后ODI評分較術前降低，手術前后不同時點ODI評分比較差異有統(tǒng)計學意義(F=36.89，P<0.001)。組內比較：術后1周、1月、3月、6月時2組評分均較術前降低(對照組t=12.206、12.550、12.802、12.533，觀察組t=12.677、15.924、15.981、15.885，P均<0.001)，觀察組術后1月、3月、6月時評分較術后1周時降低(t=5.100、5.142、5.044，P均<0.001)。組間比較：術后1周、1月、3月、6月時評分觀察組低于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 2組患者治療前后ODI評分比較分)

2.3 2組患者治療前后QQL評分比較

2組術前QQL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術后QQL評分較術前升高，手術前后不同時點QQL評分比較差異有統(tǒng)計學意義(F=32.71，P<0.001)。組內比較：術后1周、1月、3月、6月時2組評分均較術前升高(對照組t=7.739、10.498、10.193、6.559，觀察組t=8.212、14.195、13.609、10.980，P均<0.001)，術后1月、3月2組評分均較術后1周時升高(對照組t=3.021、2.559，P<0.05、<0.01，觀察組t=6.333、5.489，P均<0.001)。組間比較：術后1周、1月、3月、6月時評分觀察組高于對照組(P均<0.001)，見表3。

表3 2組患者治療前后QQL評分比較分)

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者均未發(fā)生脊髓神經損傷、血腫及感染，觀察組未出現(xiàn)125I粒子外漏情況，未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥。骨水泥滲透發(fā)生率對照組為15.00%(4例外滲至椎旁軟組織，1例外傷后至椎間，1例外滲至椎弓根)，觀察組為17.50%(4例外滲至椎旁軟組織，2例外滲至椎間，1例外滲至椎旁靜脈)，比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.092，P=0.762)。

3 討論

脊柱是人體主要的造血場所之一，椎體松質，血供也極為豐富，為惡性腫瘤通過血流途徑轉移到骨組織帶來了有利的條件，因此肺癌、胃癌、乳腺癌等惡性腫瘤容易通過血流途徑轉移到骨組織，從而出現(xiàn)骨轉移瘤。骨轉移瘤包括成骨性、溶骨性及混合型轉移瘤，其中大部分骨轉移瘤為溶骨性轉移瘤，少部分是成骨性及混合型骨轉移瘤，脊柱是骨轉移瘤的最常見發(fā)生部位，其中以胸椎和腰椎部位最為多見。骨轉移瘤的發(fā)生是一個較為緩慢的過程[7-10]，惡性腫瘤細胞脫落后從進入血液或其他體液內，然后隨著血液或體液系統(tǒng)進入到骨組織內，導致骨細胞出現(xiàn)破壞，骨代謝失衡，正常的骨吸收和骨細胞的合成出現(xiàn)障礙，骨的穩(wěn)定性也出現(xiàn)了異常，容易發(fā)生骨折，異常骨轉移瘤患者主要會表現(xiàn)為轉移瘤部位的劇烈疼痛、骨折等，嚴重影響到患者的生活質量。

對于脊柱骨轉移瘤的治療，目前主要是以鎮(zhèn)痛及緩解病情進展為目的，目前常用的鎮(zhèn)痛藥物對脊柱骨轉移瘤患者往往效果較好，而化療等的不良反應較重，也無法恢復已經被破壞的脊柱力學結果和穩(wěn)定性。雖然成骨性骨轉移瘤椎體硬度及強度相對于其他類型的骨轉移瘤高，但是其本質仍然存在脊柱椎體的力學結構被破壞，脆性較高，仍然容易出現(xiàn)骨折等嚴重并發(fā)癥，因此仍然需要進行積極治療。骨水泥椎體成形術目前是治療脊柱骨轉移瘤的微創(chuàng)治療方法[11-13]，通過治療可增加脊柱的穩(wěn)定性，預防再骨折的發(fā)生，同時還能有助于緩解疼痛，臨床報道顯示骨水泥椎體成形術治療脊柱轉移瘤效果相對較好[11-13]，但是并不能殺滅椎體及其椎旁組織的腫瘤細胞，因此療效仍然有局限性。放射性125I粒子植入術是放射性治療措施中的一種，通過放射性125I粒子植入治療能將腫瘤細胞殺滅[14-16]，減緩腫瘤的進展速度，從而起到治療作用，內照射可緩解疼痛癥狀，但是如果椎體穩(wěn)定性較差，放射性治療會減弱骨的重建能力，增加發(fā)生病理性骨折的風險性。本研究將放射性125I粒子與骨水泥椎體成形術進行聯(lián)合用于治療脊柱成骨性轉移瘤，結果顯示相對于單純使用骨 水泥椎體成形術的患者，聯(lián)合措施治療的觀察組患者在術后疼痛的緩解、脊柱功能障礙的恢復、生活質量的改善方面更具有優(yōu)勢，與臨床報道結果相符[17-20]，但是綜合來看，在術后早期兩種治療方法效果并無明顯不同，在術后1月后聯(lián)合治療措施的優(yōu)勢才有所表現(xiàn)，但是隨著時間的推移，疼痛感、功能障礙的恢復和生活質量的改善并無進一步增強，表明聯(lián)合治療措施對于更遠期的治療效果也是影響有限的。

脊柱成骨性骨轉移瘤相對于溶骨性骨轉移瘤在行椎體穿刺時難度較大，一般需要借助外力作用才能進入椎體，因此需要注意力度，否則可能導致穿刺針刺穿椎體，同時由于骨小梁被破壞，雜亂無章的骨小梁致使椎體強度較高，注入骨水泥難度也較大，必要時可選擇高壓螺旋推進器注入骨水泥，在骨水泥達到一定量后需要減小推進力度，以防止出現(xiàn)過度注入導致外滲。由于放射性125I粒子屬于放射性物質，在治療時需要做好放射性物質的防護，同時還需要做好放射劑量的計算，在植入粒子時要離脊髓神經1 cm以上，以避免引起放射性的脊髓炎發(fā)生，在退出時植入間距控制在0.5 cm為宜，由于125I粒子的有效放射治療時間是 3 個半衰期，因此后期隨訪時應根據(jù)影像學檢查結果了解治療效果，必要時也可以再次進行植入治療。骨水泥椎體成形術治療脊柱轉移瘤最常見的并發(fā)癥是骨水泥的外滲，其發(fā)生率在20%左右[21-23]，也有較高發(fā)生率的報道。大多數(shù)骨水泥外滲發(fā)生在椎體或者椎旁組織，其發(fā)生原因根本在于骨水泥量的控制，本研究中2組患者骨水泥外滲的發(fā)生率均低于20.00%，聯(lián)合治療措施也未明顯增加骨水泥的外滲，同時骨水泥外滲的患者也未出現(xiàn)神經損傷等情況，因此未做特殊處理。

綜上所述，放射性125I粒子聯(lián)合骨水泥椎體成形術治療脊柱成骨性轉移瘤更有助于改善患者疼痛感和生活質量，其效果優(yōu)于單純的骨水泥椎體成形術，具有可行性及安全性。