楊天寶 王武 謝金標(biāo)

（福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，福建 莆田 351100）

目前，胸心外科臨床見習(xí)帶教大多采用課堂講授和臨床帶教為主的教學(xué)方法，但胸心外科畢竟是以實(shí)踐為主的重要學(xué)科，不僅涉及理論知識，同時(shí)要求學(xué)生掌握溝通能力及臨床操作能力。臨床見習(xí)過程是見習(xí)生將醫(yī)學(xué)理論知識聯(lián)系實(shí)踐，從單純的課堂學(xué)習(xí)過渡到臨床工作的重要階段[1]。開展適應(yīng)現(xiàn)代胸心外科發(fā)展的教學(xué)模式，不僅使見習(xí)生能掌握臨床理論知識，建立臨床邏輯思維，同時(shí)初步培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，是臨床見習(xí)教師應(yīng)當(dāng)思考的問題。本研究在胸心外科見習(xí)教學(xué)中采用情景式教學(xué)模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2020 年11 月至2021 年1 月在胸心外科見習(xí)的莆田學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科生80 人納入研究。進(jìn)入胸心外科見習(xí)時(shí)隨機(jī)分為兩組，其中教改組40 人給予情景式教學(xué)法，對照組40 人采用傳統(tǒng)的臨床帶教為主的教學(xué)方法，兩組由同一位具備教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的我院胸心外科副主任醫(yī)師授課。兩組學(xué)員在性別、年齡、基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)成績方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組教學(xué)的整體課時(shí)均為16 學(xué)時(shí)，分為胸部外傷、肺疾病、食管疾病、心臟疾病四部分，每部分4 學(xué)時(shí)。對照組結(jié)合教學(xué)大綱的要求采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式，每部分先進(jìn)行一學(xué)時(shí)的課堂授課，再到床邊見習(xí)兩學(xué)時(shí)，最后一學(xué)時(shí)進(jìn)行臨床示教，帶教老師床旁示范對病人進(jìn)行病史采集、查體，分析病例。教改組在第一學(xué)時(shí)進(jìn)行課堂授課，授課內(nèi)容與對照組一致，第二、三學(xué)時(shí)給予標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)，即由學(xué)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行情景演示，完成病史采集、查體，分析病例，第四學(xué)時(shí)進(jìn)行臨床示教，帶教老師床旁示范對病人進(jìn)行病史采集、查體，分析病例。教改組教學(xué)過程如下：1、依據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合基礎(chǔ)知識及臨床典型病例，體現(xiàn)重點(diǎn)、難點(diǎn)知識，由我科副主任醫(yī)師整理資料，制作標(biāo)準(zhǔn)化病案；2、由住院醫(yī)師擔(dān)任帶教，充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病案情景的標(biāo)準(zhǔn)化病人（Simple standardized patient，SSP），SSP 應(yīng)熟悉并掌握疾病的完整病史及臨床資料，了解癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程。3、模擬訓(xùn)練：將臨床知識和人文知識貫穿其中，著重于標(biāo)準(zhǔn)化病人與見習(xí)同學(xué)的交流、溝通，以提高標(biāo)準(zhǔn)化病人的質(zhì)量。4、實(shí)際應(yīng)用：將病例情景再現(xiàn)，由實(shí)習(xí)生擔(dān)任臨床醫(yī)生，對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問診、查體，實(shí)施各項(xiàng)處置。5、教師點(diǎn)評，主要針對情景演示中學(xué)員對SSP 的問診、查體以及處置、溝通方面問題進(jìn)行，同時(shí)講授交流、溝通技巧和正確的處置方法。課后每位學(xué)生書寫一份病歷，由帶教老師統(tǒng)一修改。

1.3 評價(jià)方法

對兩組學(xué)生按同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行百分制考核評分，包括：病歷書寫、臨床理論知識、實(shí)踐技能操作、病例分析，并進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷調(diào)查，采用10分制，包括：學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)、對基礎(chǔ)知識的掌握程度、臨床實(shí)踐問題處理能力、與家屬及患者溝通能力、組間成員的協(xié)作能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 19.0 軟件，對于病歷、相關(guān)知識考核數(shù)據(jù)和問卷得分結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

2 結(jié)果

在病案書寫以及臨床理論知識測試得分方面，兩組成績無顯著性差異(P＞0.05)，而在臨床病例分析及實(shí)踐技能操作方面，教改組成績優(yōu)于對照組 (P＜0.05)(表1)。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果顯示，與對照組相比，學(xué)員認(rèn)為情景式教學(xué)模式能活躍課堂氣氛，更有助于學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)；教學(xué)效果方面，在情景式教學(xué)環(huán)境中能更深刻掌握基礎(chǔ)知識。同時(shí)通過與標(biāo)準(zhǔn)化病人的交流，能初步培養(yǎng)與家屬及患者的溝通能力；在與同組學(xué)員配合的過程中，也有益于小組成員間協(xié)作能力的發(fā)揮。

表1 兩組學(xué)生見習(xí)成績比較（，分）

表1 兩組學(xué)生見習(xí)成績比較（，分）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

表2 兩組同學(xué)對見習(xí)教學(xué)問卷調(diào)查結(jié)果（，分）

表2 兩組同學(xué)對見習(xí)教學(xué)問卷調(diào)查結(jié)果（，分）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

3 討論

胸心外科臨床病例病情較重、復(fù)雜多變，要求醫(yī)生不僅能做出診斷、治療，還需要在工作中與病人和家屬進(jìn)行溝通。如果在見習(xí)階段只是通過課堂講授、臨床帶教方式獲取相關(guān)知識，會出現(xiàn)學(xué)習(xí)盲目、興趣缺乏，收獲甚微的情況。

情景式教學(xué)采用“以學(xué)生為主體，教師引導(dǎo)，呈現(xiàn)典型臨床病例情景，設(shè)定問題激發(fā)思維”的教學(xué)指導(dǎo)思想,結(jié)合胸心外科臨床典型病例，制作標(biāo)準(zhǔn)化病案，帶教老師充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP），學(xué)生與SSP 配合完成情景演示。見習(xí)同學(xué)對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問診、查體、收集資料，對病情初判；而此時(shí)“病人”又掌握著疾病的臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查結(jié)果，與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷，更重要的是清楚疾病的診療原則和轉(zhuǎn)歸，他們可以對見習(xí)生提出基礎(chǔ)知識以及臨床實(shí)踐問題，這些是真實(shí)病人身上無法得到的[2]。從而使學(xué)生對臨床知識的掌握與病例分析相結(jié)合，提高解決臨床實(shí)際問題的能力，所以教改組在整體病例分析方面比傳統(tǒng)組更有優(yōu)勢。在情景式教學(xué)中，由教師擔(dān)任病人，更能配合學(xué)生進(jìn)行查體，在訓(xùn)練技能操作時(shí)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在的問題[3]，并糾正錯(cuò)誤，給出明確的、更有針對性的學(xué)習(xí)實(shí)踐指導(dǎo)[4]，因而教改組的實(shí)踐技能操作強(qiáng)于傳統(tǒng)組。標(biāo)準(zhǔn)化病人的訓(xùn)練有助于克服臨床見習(xí)過程中典型病例不足，患者不愿配合的缺點(diǎn)[5]；對于各種疾病，見習(xí)生面對的是同樣的病人和問題，提高了臨床教學(xué)的統(tǒng)一性和考核結(jié)果的可靠性。同時(shí)，SSP 的應(yīng)用還可以有效規(guī)避臨床實(shí)踐教學(xué)中經(jīng)常會涉及到的道德倫理問題［6-7］。通過與標(biāo)準(zhǔn)化病人的模擬訓(xùn)練，鼓勵(lì)學(xué)生和SSP 在實(shí)際案例情景演示時(shí)充分的討論和交流，學(xué)生進(jìn)入與臨床工作實(shí)踐相似的模擬環(huán)境中，從而調(diào)動了見習(xí)興趣；在胸外科疾病的診治過程中，病人在入院時(shí)、病情變化、手術(shù)前、手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)都需要及時(shí)動態(tài)地與病人及其家屬進(jìn)行病情告知、溝通，在情景式教學(xué)中老師可以設(shè)置各種臨床常見的醫(yī)患之間需要溝通的場景、問題，以初步培養(yǎng)將來與患者及家屬的溝通技巧［8-9］。在情景式教學(xué)中，各種臨床實(shí)際問題的提出也有利于發(fā)揮小組成員間的互助合作，以及提高學(xué)員自身處理實(shí)踐問題的能力，為以后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)做鋪墊[10]。

當(dāng)然，情景式教學(xué)也存在一些缺點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)以及場景演出會使臨床醫(yī)師更加緊缺，醫(yī)生工作量加重，在以后的教學(xué)中我們會嘗試?yán)媒?jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師擔(dān)任SSP，以解決人員不足的問題[11]；標(biāo)準(zhǔn)化病人并非真正的病人，故在演示具有相關(guān)陽性體征的患者時(shí)，雖然能配合完成問診，但在臨床知識的掌握方面并不優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)效果，所以在病歷書寫及臨床理論知識的掌握上并不能超越傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)[12]。