郭海珊

（偃師市中醫(yī)院內(nèi)一科，河南 洛陽(yáng) 471900）

顱腦損傷是臨床常見(jiàn)外傷性疾病，根據(jù)損傷部位分為腦損傷、頭皮損傷、顱骨損傷[1]。在顱腦損傷患者中，多有意識(shí)障礙、頭痛嘔吐、瞳孔異常等臨床表現(xiàn)。臨床根據(jù)該病情程度的不同，分為輕、中、重、特種四種類型[2]。重型顱腦損傷是臨床急危重癥之一，患者多伴有長(zhǎng)時(shí)間昏迷。臨床數(shù)據(jù)顯示，重型顱腦損傷病情發(fā)展迅速，在治療過(guò)程中并發(fā)癥多樣，且治療極為復(fù)雜，具有較高死亡率，腦部受損引起腦內(nèi)神經(jīng)元損壞，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）出現(xiàn)異常表達(dá)[3]。此外，有研究報(bào)道，重型顱腦損傷患者免疫力均明顯降低，易誘發(fā)各類感染的出現(xiàn)[4]。還有文獻(xiàn)報(bào)道，該疾病若未得到及時(shí)治療，隨病情發(fā)展引起心肌受損，出現(xiàn)一系列心血管疾病[5]。本研究通過(guò)對(duì)重型顱腦患者各臨床特征進(jìn)行觀察，旨在分析重型顱腦患者免疫功能、心肌損傷及血清中NSE 的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年4 月至2018 年3 月在我院接受治療的92 例顱腦損傷患者的臨床資料作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者根據(jù)顱腦損傷程度分為輕度組（n=26）、中度組（n=38）與重度組（n=28）。其中輕度組患者男性14 例，女性12 例；年齡為22～46 歲，平均年齡33.29±3.47 歲；受傷原因包括墜落傷7 例，車禍傷14 例，其他傷5 例；出血類型包括蛛網(wǎng)膜下出血7 例，硬膜外血腫12 例，硬膜下血腫7 例。中度組患者男性24 例，女性14例；年齡為25～48 歲，平均年齡34.31±3.94 歲；受傷原因包括墜落傷11 例，車禍傷19 例，其他傷8 例；出血類型包括蛛網(wǎng)膜下出血10 例，硬膜外血腫15 例，硬膜下血腫13 例。重度組患者男性18 例，女性10 例；年齡為21～47 歲，平均年齡33.64±3.66 歲；受傷原因包括墜落傷6 例，車禍傷16 例，其他傷6 例；出血類型包括蛛網(wǎng)膜下出血8 例，硬膜外血腫12 例，硬膜下血腫8 例。三組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診為顱腦損傷；患者入院時(shí)發(fā)病時(shí)間＜12 h；患者自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管疾病者；一般資料不齊全者；合并嚴(yán)重免疫力低下者。

1.2 治療方法

入院期間給予所有患者營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓、改善血液循環(huán)、維持水電解質(zhì)平衡藥物處理，同時(shí)積極預(yù)防并發(fā)癥，在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行促通技術(shù)、體位轉(zhuǎn)移、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練，確保患者呼吸道通暢，痰液粘稠者給予及時(shí)吸痰，呼吸困難者給予吸氧。所有患者均于入院后第1 d、第3 d、第5 d 檢測(cè)并記錄患者住院期間免疫功能指標(biāo)、心肌損傷情況、NSE 表達(dá)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 免疫功能指標(biāo)

采集量為5 mL 入院后第1 d、第3 d、第5 d空腹靜脈血，3000 rpm 離心10 min 后分離血清。采用間接免疫熒光法檢測(cè)患者各T-淋巴細(xì)胞亞群CD3+（Cluster of differentiation 3）、CD4+（Cluster of differentiation 4）水平并計(jì)算CD4+/CD8+值；采用單相免疫擴(kuò)散法測(cè)定血清免疫球蛋白IgG（Immunoglobulin G）、IgA（Immunoglobulin A）、IgM（Immunoglobulin M）的表達(dá)水平。

1.3.2 心肌損傷情況

采集量為5 mL 入院后第1 d、第3 d、第5 d空腹靜脈血，3000 rpm 離心10 min 后分離血清。采用化學(xué)發(fā)光雙抗夾心法方法檢測(cè)患者血清心肌肌鈣蛋白（Cardiac troponin，cTnI）水平，試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供。

1.3.3 NSE 表達(dá)水平

采集量為5 mL 入院后第1 d、第3 d、第5 d空腹靜脈血，3000 rpm 離心10 min 后分離血清。采用化學(xué)發(fā)光雙抗夾心法方法檢測(cè)患者NSE 水平，試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供。

1.3.4 死亡率

患者出院后，對(duì)所有患者采用電話形式進(jìn)行1 年內(nèi)隨訪，并統(tǒng)計(jì)各組死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用F/t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一年后生存率

經(jīng)回訪發(fā)現(xiàn)，一年后重度組病死率、生存率分別為67.86%（19/28）、32.14（9/28），均顯著高于/低于輕度組病死率30.76%（8/26）、生存率69.24%（18/26）與中度組病死率42.11%（16/38）、生存率57.89%（22/38），但輕度、中度組比較無(wú)差異（重度組 vs 輕度組：χ2=7.418，P=0.006；重度組 vs 中度組：χ2=4.292，P=0.038；輕度組 vs中度組：χ2=7.022，P=0.358）。

2.2 T 淋巴細(xì)胞亞群百分率比較

三組患者隨入院時(shí)間的延長(zhǎng)，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均呈上升趨勢(shì)、CD8+呈下降趨勢(shì)，但重度組在同一時(shí)間段CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值均低于其他兩組，CD8+明顯高于其他組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者T-淋巴細(xì)胞亞群百分率比較（）

表1 三組患者T-淋巴細(xì)胞亞群百分率比較（）

注：與第1d相比，aP＜0.05；與第3d相比，b P＜0.05；與輕度相比，* P＜0.05；與中度相比，＃P＜0.05。

2.3 血清免疫球蛋白、cTnI、NSE 水平

三組患者在住院期間cTnI 變化無(wú)明顯差異（P＞0.05），IgG、IgA、IgM 水平隨住院時(shí)間的延長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)，但重度組在入院后第3 d 與第5 d各指標(biāo)明顯低于其他兩組（P＜0.05），NSE 水平均呈下降趨勢(shì)，且中組在同一時(shí)間段明顯高于輕度組，重度組在同一時(shí)間段明顯高于中度組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 血清免疫球蛋白各指標(biāo)水平（）

表2 血清免疫球蛋白各指標(biāo)水平（）

注：與第1 d 相比，aP＜0.05；與第3 d 相比，b P＜0.05；與輕度相比，* P＜0.05；與中度相比，＃P＜0.05。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，三組患者T-淋巴細(xì)胞亞群百分率隨入院時(shí)間的延長(zhǎng)而發(fā)生變化，所有患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均呈上升趨勢(shì)、CD8+呈下降趨勢(shì)。CD4+與CD8+在機(jī)體負(fù)責(zé)細(xì)胞的粘附與信號(hào)傳導(dǎo)，CD4+可促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞毒性T 細(xì)胞的分化成熟，增加B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體，而CD8+抑制T 細(xì)胞因子的分化成熟，對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)產(chǎn)生負(fù)向調(diào)節(jié)作用[6]。

在正常情況下，CD4+/CD8+比值在1.5～2.0 之間。本研究中重型顱腦患者中CD4+/CD8+比值出現(xiàn)倒置，與創(chuàng)傷后促進(jìn)機(jī)體前列腺素E2 的增加，從而使血清中CD8+因子及腦抗原上升有關(guān)。另一方面重度組IgG、IgA、IgM 水平明顯高于其他組，與既往研究結(jié)果相似[7]，推斷原因與機(jī)體免疫力下降有關(guān)。cTnl 屬于心肌橫紋肌上細(xì)胞的結(jié)構(gòu)蛋白，常作為心肌受損的檢測(cè)指標(biāo)，具有高敏感性[8-9]。顱腦損傷可造成神經(jīng)元壞死與神經(jīng)髓鞘的崩解，腦內(nèi)NSE 升高進(jìn)入腦脊液，引起血腦屏障的破壞，通透性增加，使腦脊液NSE 釋放入血液，從而引起血清NSE 的升高[10-11]。在1 年回訪中發(fā)現(xiàn)，重度顱腦損傷患者中死亡率最高，達(dá)67.86%，因此，顱腦損傷后及時(shí)治療，提高免疫力、減少心肌損傷、降低NSE 水平對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

綜上所述，通過(guò)檢測(cè)T-淋巴細(xì)胞亞群和免疫球蛋白、NSE 水平，可評(píng)估顱腦損傷病情程度，其預(yù)后不佳。