馮 念,徐 捷,唐勝瀅,黃艷麗

0 引 言

肝占位性病變是臨床常見的疾病之一，及時、有效、準(zhǔn)確地診斷肝占位性病變，對臨床治療具有重要意義[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，診斷肝占位性病變的影像學(xué)手段也越來越多。超聲是肝疾病診斷的首選檢查方式，常規(guī)二維灰階超聲檢查可以診斷出肝彌漫性病變，以及肝占位性病變病灶的存在[2]。但對于直徑<3 cm的肝占位性病變的良惡性鑒別，常規(guī)超聲檢查有一定的難度及局限性[3-4]。對于此類病灶，臨床往往行CT增強(qiáng)檢查來進(jìn)一步診斷，然而，CT增強(qiáng)所用的造影劑為含碘有機(jī)物，對于肝腎功能不全以及碘劑藥物過敏的患者，往往不宜進(jìn)行此類檢查。超聲造影是近年來超聲發(fā)展的領(lǐng)域之一，相比常規(guī)超聲檢查，實時超聲造影利用造影劑在血液中產(chǎn)生大量微氣泡散射產(chǎn)生回聲來反映血流信號[5]，從而反映組織的微循環(huán)血流灌注情況。本研究通過對我院肝占位性病變影像資料的觀察和分析，比較實時超聲造影與增強(qiáng)螺旋CT對直徑<3 cm的肝占位性病灶診斷的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017年1月到2020年1月290例肝占位性病變患者的影像資料。其中男163例，女127例，年齡22～79歲，平均年齡(55.3±6.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病灶均為單發(fā)，直徑<3 cm。②在我院接受2種或以上影像學(xué)檢查，均接受了超聲造影及增強(qiáng)螺旋CT檢查(兩者間隔時間<10 d)。檢查結(jié)果考慮高危病變者行穿刺活檢或手術(shù)切除證實，考慮良性或低危病變者持續(xù)隨訪12個月排除惡變可能，中途懷疑高危者再次行穿刺活檢。所有影像學(xué)檢查均表現(xiàn)為良性病例典型表現(xiàn)者納入該良性病例。③患者臨床資料完整。④患者明確研究目的，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在造影劑過敏患者；②經(jīng)診斷合并心肝腎疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；③合并嚴(yán)重感染及其他類型肝病患者；④不配合檢查的患者。其中惡性病變143例：原發(fā)性膽管細(xì)胞癌36例，原發(fā)性肝細(xì)胞癌72例，轉(zhuǎn)移性肝癌35例；良性病變147例：肝硬化再生結(jié)節(jié)67例，局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia,FNH)12例，肝血管瘤53例，肝膿腫15例。

1.2 檢查方法所有患者均進(jìn)行實時超聲造影和增強(qiáng)螺旋CT檢查。實時超聲造影：使用PHILIPS iu22 彩色多普勒超聲診斷儀，采用腹部凸陣探頭，探頭頻率調(diào)整為2～5 MHz，造影劑選取SonoVue混懸液2.4 mL，注射入肘部淺靜脈，然后注入5 mL等滲鹽水進(jìn)行沖洗。固定探頭，啟動脈沖反向諧波造影，機(jī)械指數(shù)的選取依據(jù)浸潤深度，諧波頻率1.5～2.5 MHz。通過3個時相完成造影：動脈相、門脈相、延遲相。增強(qiáng)螺旋CT檢查：使用西門子64排螺旋CT機(jī)，平掃全肝，然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。高壓注射器單相注射優(yōu)維顯300 mg/mL，速率3～4 mL/s。動脈期全肝掃描時間為肘靜脈注射造影劑后20～30 s。門脈期掃描從60～70 s開始，延遲期掃描在4 min后。

1.3 觀察指標(biāo)超聲造影和CT增強(qiáng)結(jié)果由超聲科和放射科各2名具有10年以上工作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師完成評估，評估過程采用雙盲法，當(dāng)2名醫(yī)師的評估結(jié)果不一致時，由1名主任醫(yī)師重新評估。觀察2種檢查方式下病灶的血供情況及各時相的增強(qiáng)類型情況。比較2種檢查方式診斷結(jié)果，計算2種檢查方式與病理結(jié)果相比較的特異性、靈敏性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 實時超聲造影表現(xiàn)特點肝良性病變(147例)中，肝血管瘤表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化，動脈相從周邊快速或慢速、環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，隨時間延長部分或完全向心性填充，在門脈相及延遲相仍處于增強(qiáng)狀態(tài)，回聲高于或等于鄰近肝組織。部分血管瘤病灶中心未見造影劑充填，可能是由于血管瘤病灶中心的血管竇內(nèi)有血栓。肝膿腫動脈相呈周邊環(huán)狀增強(qiáng)，內(nèi)部因壞死液化可無增強(qiáng)，或“蜂窩狀”增強(qiáng)，門脈相及延遲相呈等或稍低增強(qiáng)。肝局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)動脈相呈“放射狀”或“星芒狀”離心性增強(qiáng)，門脈相和延遲相可見中央瘢痕。肝硬化再生結(jié)節(jié)動脈相、門脈相與延遲相均表現(xiàn)為與周邊肝組織同步顯影。超聲造影將肝良性病灶誤診為肝細(xì)胞性肝癌2例，經(jīng)手術(shù)病理均證實為FNH，超聲造影表現(xiàn)為高增強(qiáng)，呈“快進(jìn)慢出”的特征(圖1)，考慮原因與病灶較小，從而導(dǎo)致“輪輻狀”特征不明顯有關(guān)。肝惡性占位性病變143例中，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”增強(qiáng)116例；“快進(jìn)同出”增強(qiáng)20例；“快進(jìn)慢出”增強(qiáng)4例；動脈相、門脈相及延遲相呈稀疏增強(qiáng)或增強(qiáng)不明顯者3例。4例惡性病灶誤診為良性，經(jīng)手術(shù)病理證實為肝轉(zhuǎn)移癌，超聲造影表現(xiàn)為動脈期病變周呈厚環(huán)狀增強(qiáng)(圖1)，這與典型血管瘤動脈期病變周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)有相似之處，從而導(dǎo)致誤診。

a:局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)誤診為肝細(xì)胞性肝癌;b:肝轉(zhuǎn)移癌誤診為肝血管瘤圖1 肝占位病變超聲造影圖像

2.1.2 增強(qiáng)螺旋CT掃描檢查表現(xiàn)特點肝良性占位性病變與實時超聲造影的表現(xiàn)方式大致相同。在本研究中，CT增強(qiáng)將肝良性病灶誤診為肝細(xì)胞性肝癌11例，經(jīng)手術(shù)病理證實為肝血管瘤5例(圖2)，F(xiàn)NH3例，肝膿腫2例，再生結(jié)節(jié)1例。肝惡性占位性病變138例中，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化99例；“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化27例；“慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化8例；動脈相、門脈相及延遲相強(qiáng)化不明顯者4例。惡性病灶誤診為良性16例，經(jīng)病理證實為肝細(xì)胞性肝癌7例(圖2)，轉(zhuǎn)移癌7例，膽管細(xì)胞性肝癌2例。

a:肝血管瘤誤診為肝細(xì)胞性肝癌;b:肝細(xì)胞性肝癌誤診為肝囊腫圖2 肝占位病變增強(qiáng)螺旋CT掃描圖像

2.2 2種檢查方式診斷結(jié)果比較290例肝占位性病變患者，有143例為惡性病變，147例為良性病變。實時超聲造影檢查有141例惡性病變。增強(qiáng)螺旋CT檢查有138例惡性病變。實時超聲造影檢查的特異性、靈敏性、準(zhǔn)確性與增強(qiáng)螺旋CT比較，差異統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。繪制ROC曲線，實時超聲造影AUC為 0.978，標(biāo)準(zhǔn)誤為 0.045，增強(qiáng)螺旋CT的AUC為 0.813，標(biāo)準(zhǔn)誤為 0.067，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖3、圖4。

表1 2種檢查方式對肝占位性病變的診斷結(jié)果比較

圖3 實時超聲造影診斷ROC曲線

圖4 增強(qiáng)螺旋CT診斷ROC曲線

2.3 實時超聲造影參數(shù)良惡性病變比較實時超聲造影檢查肝惡性占位病變的平均通過時間、上升時間、達(dá)峰時間明顯少于良性病變(P<0.01)，灌注指數(shù)明顯大于良性病變(P<0.01)，見表2。

表2 實時超聲造影參數(shù)良惡性病變比較

3 討 論

肝占位性病變在臨床診斷中屬于常見病和多發(fā)病，及時、準(zhǔn)確的診斷肝占位性病變，對臨床治療及療效具有重要的指導(dǎo)意義。實時超聲造影和增強(qiáng)螺旋 CT 掃描檢查都是臨床上常用的對肝占位性病變的檢查方法，2種檢查方式均是將造影劑注入人體，以顯示占位性病變的微循環(huán)血流灌注情況，尤其在具有多血供和動脈供血等特異的原發(fā)性肝癌中更具優(yōu)勢[6]。因此其檢查結(jié)果與非增強(qiáng)造影檢查結(jié)果相比具有更高的的特異性和敏感性。本研究結(jié)果顯示，實時超聲造影檢查的特異性98.64%、靈敏性97.20%、準(zhǔn)確性97.93%，增強(qiáng)螺旋CT的特異性92.52%、靈敏性88.81%、準(zhǔn)確性90.69%，差異統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實時超聲造影的AUC為 0.978，標(biāo)準(zhǔn)誤為 0.045，增強(qiáng)螺旋CT的AUC為 0.813，標(biāo)準(zhǔn)誤為 0.067，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實時超聲造影的特異性、靈敏性、準(zhǔn)確性均高于增強(qiáng)螺旋CT。這可能是由于超聲造影劑聲諾維(SonoVue)為血池造影劑，造影過程只分布于血液中，不進(jìn)入細(xì)胞外間隙，且作用時間長。超聲造影通過非線性成像技術(shù)，能將管徑<200 μm微小血管顯示清楚，動態(tài)觀察目標(biāo)靶區(qū)微循環(huán)的灌注情況，更真實地反映病灶的形態(tài)學(xué)特點[7]。且超聲造影為實時動態(tài)顯像，可觀察到造影劑從進(jìn)入病灶到完全消退的整個過程，尤其是極早期及極晚期血流動力學(xué)變化[8],提升了血流灌注敏感性，提高了超聲造影對于肝占位性病變診斷的敏感性和特異性。CT造影劑為非血池造影劑，造影過程中造影劑會彌散至組織間隙，在血管內(nèi)存在時間較短，有可能會造成某些延遲相信息的遺漏。且增強(qiáng)螺旋CT檢查三期時間固定，但不同病灶的分化程度不同，開始增強(qiáng)時間和持續(xù)時間也會不同，因此固定的三期掃描時間可能會漏掉病灶極早期或極晚期的變化特點。實時超聲造影檢查肝惡性占位病變的平均通過時間、上升時間、達(dá)峰時間明顯小于良性病變(P<0.01)，灌注指數(shù)明顯大于良性病變(P<0.01)。由于病理性血管的生成是腫瘤發(fā)生、侵襲及轉(zhuǎn)移的生物學(xué)基礎(chǔ)[7]，實時超聲造影可顯示病變區(qū)的血流灌注及新生血管，分析有助于診斷的血流動力學(xué)變化[9]，進(jìn)行肝良惡性病變的鑒別診斷。肝良性占位性病表現(xiàn)多樣，但其血管走行多較規(guī)則，有規(guī)律可循，且很少出現(xiàn)雜亂扭曲的新生血管及動靜脈瘺。肝惡性占位性病變以肝動脈供血為主，血供豐富，并出現(xiàn)異常雜亂扭曲的新生血管及動靜脈瘺[10-11]。因此病灶內(nèi)微血管密度大，血流速度快，血流灌注量大，單位時間內(nèi)造影劑進(jìn)入瘤體中的量明顯增多，病灶強(qiáng)化明顯[12]，臨床上多表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)方式。故惡性病變的平均通過時間、上升時間、達(dá)峰時間均小于良性病變，灌注指數(shù)大于良性病變。由此可鑒別肝占位性病變的良惡性。

對于肝惡性腫瘤，如原發(fā)性肝細(xì)胞癌，大多血供豐富，動脈期呈現(xiàn)高增強(qiáng)，延遲期和門靜脈期呈現(xiàn)為低增強(qiáng)，呈“快進(jìn)快出”特征。而對于肝轉(zhuǎn)移瘤，增強(qiáng)掃描可見病灶邊緣強(qiáng)化,門靜脈期和肝動脈期表現(xiàn)為不規(guī)則增強(qiáng)、混雜密度病灶。對于最常見的肝良性腫瘤，如肝血管瘤和FNH，超聲造影和CT增強(qiáng)均具有典型的特征。由于CT增強(qiáng)各期掃查具有一定的時間間隔，這也在一定程度上造成了CT增強(qiáng)難以觀察到病灶增強(qiáng)的全過程，從而可將部分肝良惡性腫瘤誤診，而超聲造影則避免了CT的劣勢，其可動態(tài)全程觀察病灶的微循環(huán)灌注，增加了對肝惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確性。增強(qiáng)螺旋CT檢查是通過一次推注造影劑對整個肝進(jìn)行強(qiáng)化掃描，可同時觀察多個病灶及周圍組織動脈相、門脈相及延遲相的血供特點，因此，增強(qiáng)螺旋CT可同時對肝多個占位性病變同時觀察。然而，增強(qiáng)螺旋 CT 掃描費用高，有造影劑過敏現(xiàn)象，并且有一定的放射性輻射，對惡性腫瘤患者術(shù)后多次復(fù)查可能會造成放射性損傷[13]。且CT增強(qiáng)檢查只掃描三個固定期相，無法實時動態(tài)觀察病灶強(qiáng)化特點，有可能會導(dǎo)致某些重要的增強(qiáng)信息的丟失。超聲造影的實時性、無創(chuàng)性、相對廉價、操作簡單且具有較高的敏感性等優(yōu)勢[14]，克服了CT檢查的這些缺點。實時超聲造影技術(shù)憑借其獨特的血池造影劑及高強(qiáng)度非線性成像技術(shù)，提高了組織微循環(huán)灌注特征。2012年美國肝病研究學(xué)會(American Association for the Study of Liver Disease,AASLD)指南中已經(jīng)推薦超聲造影作為原發(fā)性肝癌(HCC)的主要檢查手段[15]。但超聲造影也存在不足之處：①一次造影只能檢查一個病灶，不能獲得全肝面貌，對于多發(fā)病灶的診斷需多次注射造影劑。②對于胃腸氣體多、肋間隙窄、肥胖等聲窗差的病灶超聲造影不易顯示，容易漏診。③對于膈頂部及位置較深的病灶超聲造影顯示欠佳。因此在遇到上述病灶時，需選擇CT或MRI等其他檢查，以彌補(bǔ)超聲造影的不足。

綜上所述，鑒別診斷直徑小于3 cm的肝占位病變，實時超聲造影具有較明顯的優(yōu)勢，比增強(qiáng)螺旋CT的特異性、靈敏性、準(zhǔn)確性更高，有利于為臨床治療，尤其是為射頻治療及腫瘤治療后是否完全滅活提供依據(jù)[16]。