汪朝陽，黃鵬飛，張 晴，楊 斌

0 引 言

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見的占位性病變，約占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%～90%[1]。其中原發(fā)性腎惡性腫瘤又以腎透明細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma, CCRCC)最為常見，約占腎癌的70%～80%[2]。常規(guī)超聲檢查是發(fā)現(xiàn)腎良惡性占位的最常見的方法，可明確腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界和血流狀態(tài)，而超聲造影檢查是鑒別腎腫瘤良惡性的最重要的方法，能夠很好地顯示腫塊的微血管灌注情況。有無假包膜假包膜的出現(xiàn)是腎細(xì)胞癌的佐證, 同時(shí)也是腎良惡性以及實(shí)性占位的重要鑒別特征，研究表明超聲造影可更清晰顯示瘤周清晰的高增強(qiáng)環(huán)，在檢查腎癌方面具有一定優(yōu)勢(shì)[3]。本研究通過分析腎占位性病變的超聲造影表現(xiàn)，探討超聲造影對(duì)腎占位性病變的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2014年1月至2017年12月于原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院(現(xiàn)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)超聲科行常規(guī)超聲及超聲造影的腎占位性病變的174例患者臨床資料。其中男112例，女62例，年齡21～80(56.7±11.6)歲。經(jīng)病理證實(shí)174例中惡性病變148例，良性病變26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腎占位性病變的患者；②均接受常規(guī)超聲及超聲造影檢查;③均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影過程患者呼吸起伏過大影響觀察的病例；②孕婦及哺乳期婦女、18周歲以下的未成年人；③伴有由右向左分流的心臟病患者、重度肺動(dòng)脈高壓患者，未控制的高血壓和急性呼吸窘迫綜合征者。所有患者均行病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查使用西門子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz。患者取仰臥位和(或)側(cè)臥位橫斷面和縱斷面掃查。由1位高年資醫(yī)師行常規(guī)超聲檢查，觀察腫塊的大小、位置、形態(tài)、回聲和血流狀態(tài)并記錄。選取可同時(shí)顯示病變與周圍腎組織作為最佳造影切面用于后續(xù)超聲造影檢查。

1.2.2 超聲造影檢查使用西門子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz。使用對(duì)比脈沖序列諧波成像模式，機(jī)械指數(shù)0.12～0.20。在注射造影劑前請(qǐng)患者認(rèn)真閱讀知情同意書，并簽字。使用聲諾維(SonoVue，Bracco公司生產(chǎn))造影劑，注射前加入等滲鹽水5 mL，充分振蕩至乳白色，抽出1.0～2.5 mL(根據(jù)年齡和腫塊的大小酌情調(diào)整)，經(jīng)患者淺靜脈注入，隨后用等滲鹽水5 mL沖管。若需再次推注造影劑，間隔時(shí)間需大于15 min。選取可同時(shí)顯示病變與周圍腎組織作為最佳造影切面，觀察腫塊增強(qiáng)情況。以皮質(zhì)期病灶呈高增強(qiáng)，周邊環(huán)狀增強(qiáng)或不均勻性增強(qiáng)作為診斷腎惡性占位性病變的特征。

1.2.3 圖像分析由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行定性分析，兩者意見不統(tǒng)一者，則經(jīng)過共同討論商議達(dá)成共同意見。分析腫塊在不同時(shí)相的增強(qiáng)程度以及廓清的早晚。由于腎具有大量的血管結(jié)構(gòu)，依照其特征，分為3個(gè)時(shí)相，分別為：皮質(zhì)期(10～40 s)、髓質(zhì)期(40～120 s)、延遲期(120 s～)。超聲造影中，以腫塊內(nèi)高增強(qiáng)區(qū)域與同時(shí)期正常腎皮質(zhì)做對(duì)比，分為高增強(qiáng)、中等增強(qiáng)、低增強(qiáng)；以腫塊內(nèi)部某一部分早于腎皮質(zhì)消退，屬于早退；同步于腎皮質(zhì)消退屬于同退；晚于腎皮質(zhì)消退屬于晚退。如腫塊內(nèi)部無充盈缺損者為均勻的增強(qiáng)，若腫塊內(nèi)部有充盈缺損者為不均勻增強(qiáng)，若腫塊周邊出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化者為有假包膜。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)超聲檢查結(jié)果174例腎占位性病變中，腫塊的最大徑范圍為11～116 mm，平均最大徑(51.39±21.17)mm；邊界清晰者150例，不清晰者24例；腫塊高回聲者25例，等回聲者26例，低回聲者63例，混合回聲者60例；腫塊血流稀少型34例，血流豐富者140例。良性病變與惡性病變患者之間腫瘤大小、回聲比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而性別、年齡、血流、邊界比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 腎良惡性占位性病變患者的臨床及常規(guī)超聲檢查比較

2.2 超聲造影表現(xiàn)腎血管平滑肌脂肪瘤在良性病變中占比最高[73%(19/26)]，其超聲造影特征為皮質(zhì)期等增強(qiáng)。腎透明細(xì)胞癌在惡性病變中占比最高[84%(125/148)]，其超聲造影特征為皮質(zhì)期高增強(qiáng)、周邊環(huán)狀假包膜及內(nèi)部回聲不均勻。兩者在灌注方式及強(qiáng)化程度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在廓清情況下比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2，圖1。

表2 腎良惡性占位性病變患者的超聲造影表現(xiàn)[n(%)]

a：圖示腫瘤周邊環(huán)狀增強(qiáng)；b：圖示腫瘤內(nèi)部不均勻增強(qiáng)圖1 腎透明細(xì)胞癌超聲造影圖像

2.3 超聲造影鑒別良惡性占位價(jià)值超聲造影對(duì)腎占位性病變良惡性鑒別診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別約97.3%、84.6%、95.4%，常規(guī)超聲對(duì)腎占位性病變良惡性鑒別診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別約93.2%、61.5%、88.5%。見表3。

表3 超聲造影及常規(guī)超聲診斷與病理檢查結(jié)果比較 (n)

3 討 論

腎腫瘤是人體泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤類型，發(fā)病率較高[4]，影像學(xué)檢查方法是診斷腎占位性病變的主要手段，常規(guī)超聲作為一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，能夠顯示腎及腎腫瘤的毗鄰關(guān)系、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、血供等，是腎疾病檢查的首選影像檢查方法[5]。Park等[6]認(rèn)為，超聲造影顯示腎腫瘤內(nèi)部均勻程度的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為97%、93%和95%。

本研究發(fā)現(xiàn)，腎惡性腫瘤的體積大于良性腫瘤，這是由于腎惡性腫瘤生長(zhǎng)速度較快，發(fā)現(xiàn)時(shí)已有明顯的臨床癥狀，腎良性腫瘤由于生長(zhǎng)緩慢，且一般無明顯的臨床癥狀，因此腎惡性病變的體積大于腎良性病變的體積。

腎實(shí)質(zhì)性占位性病變主要包括以血管平滑肌脂肪瘤為主的良性病變及以透明細(xì)胞癌為主的惡性病變。腎血管平滑肌脂肪瘤由比例不同的脂肪、血管和平滑肌組成，回聲強(qiáng)度與脂肪比例有關(guān)，脂肪占比越高，回聲愈高。典型的血管平滑肌脂肪瘤常多表現(xiàn)為高回聲，而腎惡性腫瘤含有糖原和脂質(zhì)，易發(fā)生出血、壞死、囊變、纖維化及鈣化等，多表現(xiàn)為低回聲，較大者常出現(xiàn)壞死液化，常表現(xiàn)為混合回聲。本研究發(fā)現(xiàn)，腎良性腫瘤回聲常高于惡性腫瘤的回聲，呈等高回聲， 占17例(65%)，腎惡性腫瘤呈等低回聲者占80例(54%)，而當(dāng)腫塊大于4 cm時(shí)，腎良惡性多表現(xiàn)為混合回聲。腎錯(cuò)構(gòu)瘤超聲造影特征呈“同進(jìn)慢退均勻性等強(qiáng)化”。而腎惡性腫瘤多為低回聲團(tuán)塊，大多血流信號(hào)豐富，腫瘤內(nèi)血管密度與血管內(nèi)徑大于正常腎皮質(zhì)，且含有較多動(dòng)靜脈短路，所以超聲造影劑進(jìn)入腫塊的速度快于腎皮質(zhì)呈快速高強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)部大量動(dòng)靜脈短路使之表現(xiàn)為早退， 超聲造影特征為“快進(jìn)快退高強(qiáng)化”。所以超聲造影對(duì)腎腫瘤診斷符合率高，是一種重要的診斷方法。當(dāng)腎血管平滑肌脂肪瘤中的脂肪成分比例<20%時(shí)，此類型占腎血管平滑肌脂肪瘤的5%，二維超聲常呈低回聲，與腎細(xì)胞癌的常規(guī)超聲表現(xiàn)有交叉。乏脂肪的腎血管平滑肌脂肪瘤超聲造影表現(xiàn)與其病理特點(diǎn)相吻合，其內(nèi)部質(zhì)地均勻、微血管少，血管畸形且走形迂曲，血流阻力大，流速慢，造影劑灌注后增強(qiáng)時(shí)間延長(zhǎng)而消退延遲，所以均勻性等強(qiáng)化和延遲強(qiáng)化是診斷乏脂肪的腎血管平滑肌脂肪瘤的可靠依據(jù)。有些國(guó)外學(xué)者建議對(duì)于中等增強(qiáng)的腎實(shí)性腫瘤，應(yīng)加做CT或磁共振以評(píng)估瘤內(nèi)有無脂肪成分，以排除乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤[7]。

本研究腎惡性腫瘤患者中，85例表現(xiàn)為周邊環(huán)狀增強(qiáng)，常表現(xiàn)為隨著腫瘤增強(qiáng)，該增強(qiáng)環(huán)同時(shí)或略早于瘤體開始顯影，并呈高增強(qiáng)或等增強(qiáng)。既往研究認(rèn)為該增強(qiáng)環(huán)應(yīng)為腎腫瘤的假包膜組織，腎細(xì)胞癌沒有真的組織包膜，假包膜的形成是因?yàn)槟[瘤快速生長(zhǎng)，壓迫周邊正常腎組織，造成周邊腎組織缺血壞死，進(jìn)而纖維化[2]。纖維化的組織和受壓致密的腎實(shí)質(zhì)富含毛細(xì)血管網(wǎng)，所以造影后表現(xiàn)為高增強(qiáng)，即瘤體周邊的假包膜。假包膜是腎細(xì)胞癌特有的表現(xiàn)，常提示低級(jí)別腎細(xì)胞癌的可能[8-9]。

本研究腎良性腫瘤中，2例嗜酸細(xì)胞腺瘤、1例后腎腺瘤、1例腎囊腫超聲圖像與腎細(xì)胞癌鑒別存在困難。超聲造影時(shí)，嗜酸細(xì)胞腺瘤表現(xiàn)為同步強(qiáng)化、慢消退，內(nèi)部有小片無強(qiáng)化區(qū)，周邊可見環(huán)形高強(qiáng)化，與腎細(xì)胞癌非常類似，這可能是由于嫌色細(xì)胞癌與嗜酸細(xì)胞腺瘤均起源于集合管的閏細(xì)胞，兩者的免疫表達(dá)有一定的重疊，也有學(xué)者提出其嗜酸細(xì)胞腺瘤是腎嫌色細(xì)胞癌的癌前病變。本研究中的3例嗜酸細(xì)胞腺瘤造影時(shí)可見無強(qiáng)化區(qū)，可能與其中央存在放射狀瘢痕有關(guān)[10]。本研究中腎嗜酸細(xì)胞腺瘤僅有3例, 其超聲造影特征還需要增加樣本量進(jìn)一步總結(jié)研究。本研究中共2例后腎腺瘤，其中1例后腎腺瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)低回聲團(tuán)塊，造影后表現(xiàn)為“同進(jìn)慢出，強(qiáng)化不均勻”，此例誤診為惡性病變，可能由于該研究中的后腎腺瘤的腫塊最大徑大于4 cm有關(guān)，內(nèi)部可見灶狀出血和壞死。與腎癌的不均勻性增強(qiáng)相似，這與席晨光等[11]研究發(fā)現(xiàn)一致，因此本病確診還需要病理檢查，大多數(shù)情況下，常規(guī)超聲對(duì)腎囊腫即可做出明確診斷,腎囊腫超聲造影表現(xiàn)為整體無增強(qiáng)，但是對(duì)于內(nèi)部大范圍囊性變的乳頭狀腎細(xì)胞癌時(shí)需要和囊腫鑒別。本研究中有1例乳頭狀腎細(xì)胞癌患者誤診為囊腫，主要原因是該腫塊較大，腫塊內(nèi)部大多發(fā)生壞死囊變，實(shí)性成分少，內(nèi)部回聲不均，沒有血流信號(hào)。超聲造影示囊壁有增強(qiáng)，內(nèi)部沒有增強(qiáng)。因此遇到大的腎囊性占位時(shí)，我們不能除外腎癌，要留意囊壁強(qiáng)化及結(jié)合病史及其他影像學(xué)檢查，多維度評(píng)估腫塊性質(zhì)[12-13]。

有文獻(xiàn)表明，超聲造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)對(duì)腎占位性病變良惡性鑒別診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為71.4%、91.7%和87.1%，本研究結(jié)果顯示，超聲造影對(duì)腎占位性病變良惡性鑒別診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別約97.3%、84.6%、95.4%。常規(guī)超聲對(duì)腎占位性病變良惡性鑒別診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別約93.2%、61.5%、88.5%。超聲造影的診斷率明顯高于常規(guī)超聲。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[14-15]。說明超聲造影這一技術(shù)在腎占位性病變及周圍正常腎組織的血流灌注進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以顯示病變內(nèi)部的血流及組織的灌注情況。

盡管臨床上腎占位表現(xiàn)復(fù)雜、多樣[16]，隨著超聲造影技術(shù)的不斷成熟及發(fā)展，超聲造影在腎占位性病變的診斷及鑒別診斷將為臨床醫(yī)師選擇治療手術(shù)方案提供更好的信息，從而避免患者不必要的手術(shù)。