莫莉 陳向芬 黃海萍 蔣人杰 廖倩倩

摘要：目的：比較經胸微創(chuàng)封堵術與傳統(tǒng)心臟直視手術治療室間缺損（VSD）的護理效果，總結微創(chuàng)封堵術的護理經驗。方法：經胸封堵術組50例，在氣管插管全麻下，于胸骨正中中下段行約3-4厘米縱形切口，經食管超聲心電圖（TEE）監(jiān)測和引導下，選擇并釋放適當?shù)姆舛聜?，封堵室缺。體外循環(huán)心臟直視術組50例，采用全麻下氣管插管，正中切口，用自體心包片或滌綸片修補缺損，對以上100例室間隔缺損患者的兩種治療護理方法進行了回顧性分析和總結。結果：全組無死亡;經胸封堵術組的輸血量、住院天數(shù)、術后呼吸機的使用、血管活性藥物的使用、心包引流管留置時間比心臟直視術組短，經胸封堵術組和心臟直視術組的術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為2%和32%，差異有統(tǒng)計學意義（P<O.05）。結論：經胸非體外循環(huán)室間隔缺損微創(chuàng)封堵術創(chuàng)傷小、操作簡單、安全性強。病人痛苦小、恢復快、并發(fā)癥少且無需輸血、術后循環(huán)穩(wěn)定、護理措施簡便，值得推廣應用。

關鍵詞：微創(chuàng)封堵術;嬰幼兒;室間隔缺損;護理

【中圖分類號】R47 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）07-083-02

先天性室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟病之一，隨著產前檢查體系的完善，先天性心臟病的發(fā)病率逐年降低，為6‰ ～8‰，目前臨床上常規(guī)采用經體外循環(huán)下直視修補手術效果確切，但創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥相對較多，恢復時間長;近年來采取食管超聲引導下經胸非體外循環(huán)封堵嬰幼兒先天性心臟病成為新熱點[1]，我科采用微創(chuàng)非體外循環(huán)食道超聲探頭（TEE）監(jiān)測和食道B超引導下置入封堵器治療室間隔缺損，取得了很好的效果。通過收集我院2017年以來應用國產封堵器經胸非體外循環(huán)微創(chuàng)封堵VSD的臨床資料，并與同期進行的心臟直視手術治療VSD的資料相比較，我們認為經胸非體外循環(huán)封堵VSD創(chuàng)傷小、操作簡單、安全性高，病人痛苦少、恢復快。并發(fā)癥少且無需輸血，術后護理簡便，值得推廣應用?，F(xiàn)將其治療方法及護理報告如下。

l資料與方法

1.1一般資料

選擇我科2017年1月—2020年12月經超聲心動圖診斷為VSD的患者100例。經胸微創(chuàng)封堵治療組：50例，男32例，女18例。平均體重（8±3.6）kg， 平均年齡（7.8±2.1）個月，平均住院天數(shù)（6.6 ±1.8）d。心臟直視術治療組：50例，男27例，女23例，平均體重（10±3.2）kg， 平均年齡（9±2.5）個月，平均住院天數(shù)（10±3.6）d。所有患者均于術前經體格檢查、心電圖、胸片及經胸超聲心動圖（TEE）證實為VSD，TEE測定VSD直徑。其中經胸微創(chuàng)封堵治療組VSD直徑4～10mm，位于膜部及膜周部35例，干下12例，肌部3例，均為單純VSD。心臟直視術治療組VSD直徑5～10mm，位于膜部及膜周部38例，干下10例，肌部2例，術前合并輕度三尖瓣關閉不全12例，二尖瓣輕微關閉不全1例。兩組年齡、性別、VSD大小及部位比較無顯著性差異（P>0.05）。

1.2方法

1.2 .1手術方法

經胸封堵術組50例：患兒取仰臥位，氣管插管全身麻醉，放入小兒食道超聲探頭（TEE），部分直接采用經胸超聲進行手術中導引。在胸骨正中中下段作皮膚切口3cm， 在食道超聲引導下，以右室穿刺，置入封堵器，檢查無殘余分流后，關胸返回監(jiān)護室監(jiān)護。心臟直視術組50例：采用全麻氣管插管下，正中切口，用白體心包片或滌綸片修補缺損。出院前對所有患者進行體檢、胸片、心電圖和彩色超聲心動圖復查。術后予阿司匹林抗凝治療3—6個月。對以上100例室間隔缺損患者的兩種治療護理方法進行了回顧性分析和總結。

1.3統(tǒng)計學處理

應用SPSS22.0軟件，兩組樣本均數(shù)比較采用t檢驗，數(shù)據(jù)用（）表示;兩樣本率比較采用Fisher確切概率法檢驗。

2結果

2.1 比較經胸封堵治療組與心臟直視術組，封堵組無1例患者需要輸血或血漿;后組有40例患者需要輸血或血漿，平均輸血量為（100±50）ml。封堵組術后平均使用呼吸機時間為60±7.3min;直視組平均使用呼吸機時間為90±10.2min。封堵組留置心包引流管時間為24±5.2h;直視組留置心包引流管時間為72±10h。封堵組的并發(fā)癥共有1例，為房室傳導阻滯，發(fā)生率2%;直視組的并發(fā)癥共有16例，發(fā)生率32%，包括心律失常、胸腔積液、術后感染，見表1。

本研究數(shù)據(jù)顯示，經胸封堵治療組與心臟直視手術治療組比較，經胸微創(chuàng)VSD封堵術組患者住院時間、術后呼吸機的使用、血管活性藥物的使用、心包引流管留置時間顯著短于后者（P<O.05）。術后并發(fā)癥發(fā)生率，輸血量也顯著低于后者（P均<O.05）。

2.2 經胸封堵術組49例成功，l例失敗改體外循環(huán)下手術，5—8 d痊愈出院。隨訪3—15個月，效果良好，封堵傘固定好，無移位及殘余漏，無栓塞發(fā)生。心臟直視術組50例均成功。術后3個月常規(guī)復查，室間隔未見水平分流。

3護理

3.1 術前護理

3.1 .1 心理支持及護理 ? ?向患兒家長耐心講解手術的目的，手術持續(xù)時間、過程及療效，講述有關術后可能出現(xiàn)的不適和應對方法?；純耗挲g小，對病房環(huán)境及醫(yī)務人員有恐懼心理，護理人員要有足夠的耐心，說話語氣要溫柔、和藹可親，關心、愛護他們，使他們對我們產生親近容易接受我們，同時多跟患兒家長溝通交流，了解患兒的性格特點，有針對性的對患兒采取多樣化的護理措施，有利于疾病的早日康復。向家長介紹成功案例，消除家屬恐懼心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1 .2 ?完善術前各項檢查 ?包括血液檢查，心電圖，心臟彩超、X線片檢查等，小切口封堵術術前需經胸行TEE檢查對房、室間隔缺損的位置及大小進行判斷是否適合經胸小切口封堵術，為選擇手術方式和術后病情提供依據(jù)。

3.1 .3評估護理 ?責任護士及時與醫(yī)生溝通，查閱病例，參加術前討論，了解患兒缺損解剖部位、類型、手術處理方法及風險評估，了解術前有無心律失常等，對術后預測及早期發(fā)現(xiàn)心律失常有積極意義。

3.1 .4 術前按常規(guī)準備：備皮、配血，測量身高、體重，禁食禁飲，相關藥敏試驗及指導深呼吸及咳嗽訓練。

3.2術后護理

3.2 .1呼吸道管理 ? 病人術后返回監(jiān)護室治療，麻醉未清醒的患者，給予呼吸機輔助呼吸，并根據(jù)手術方式及術中，術后情況，是否合并肺動脈高壓來評估氣管插管拔除時間，一般情況下，患者恢復自主呼吸后盡快拔除氣管插管。如需延長拔管時間，應做好充分鎮(zhèn)靜，加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，正確把握吸痰時機及方法，防止呼吸機相關肺炎及肺動脈高壓危象的發(fā)生，注意復查血氣分析，及時了解患者的氧合情況及有無酸堿失衡，并給予對癥處理，同時，動態(tài)評估患者病情，盡早拔管。拔除氣管插管后，給予持續(xù)吸氧，防止窒息、躁動、呼吸困難等，一旦出現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，查找原因并進行處理。

3.2 .2 循環(huán)監(jiān)測 ? 嚴密觀察患者生命體征，持續(xù)心電、中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)血壓，尿量及末梢循環(huán)監(jiān)測，注意觀察血壓、呼吸、心率、心律的變化，認真記錄每小時尿量及出入量情況，如有異常及時報告醫(yī)生對癥處理。經胸微創(chuàng)封堵術后患者一般情況下無需使用血管活性藥物。

3.2 .3 ?心包引流液的觀察及護理 ?術后常規(guī)放置心包引流管，予定時擠壓保持通暢，預防心包填塞的發(fā)生，同時，及時準確記錄單位時間內的引流量和引流液性狀，如引流量>3ml/kg/h，適當使用止血藥，并及時復查全血細胞計數(shù)及凝血功能，掌握紅細胞計數(shù)、血紅蛋白比容、血紅蛋白量的動態(tài)變化情況，必要時給予輸血，同時，注意床邊復查胸片及B超，嚴密觀察病情的變化，防止術后血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生，24小時心包引流量少于50ml，予拔管。

3.2. 4 并發(fā)癥的觀察及護理

3.2. 4. 1 ?封堵器移位或脫落、殘余分流及溶血是最嚴重的并發(fā)癥[2]，當封堵器移位或脫落可造成分流和殘余分流，血液經過分流處因物理因素作用下造成血細胞機械性溶血。注意觀察患兒有無胸悶、呼吸困難、煩躁不安，面色紫紺，嚴重的心律失常，皮膚黏膜出血，尿色呈醬油色或肉眼血尿等臨床表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)以上癥狀及時報告醫(yī)生處理，復查超聲心動圖、X 線胸片確定有無分流及殘端分流或封堵器脫落。密切觀察生命體征變化，給予輸血補液，堿化尿液，腰部熱敷，病情允許適當飲水，必要時做好搶救和二次開胸手術的準備。為防止封堵器移位或脫落應囑患兒術后3個月內避免劇烈的體育活動和強體力勞動。若發(fā)生封堵器移位或脫落、嚴重殘端分流可在體外循環(huán)行室間隔缺損修補術。經胸封堵治療組有一例發(fā)生封堵器移位、脫落，術中轉體外循環(huán)心臟直視手術，無一例出現(xiàn)殘余分流及溶血等現(xiàn)象。

3.2. 4. 2 心律失常 ?心臟傳導阻滯是封堵術后常見的并發(fā)癥，可能與導絲或輸送器穿過室間缺損或封堵器夾在缺損周圍擠壓導致周圍組織滲出，水腫，影響傳導束所致[3]。術后應嚴密觀察心電圖的變化及心臟雜音，有無房室傳導阻滯及期前收縮，多數(shù)為短暫性可恢復。

3.2. 4. 3 ?血栓形成及栓塞 ? 因封堵器在心臟內是一種異物，為了預防附壁血栓或血栓脫落，引起腦栓塞及其它臟器栓塞，因此術后要口服阿司匹林腸溶片（3—5 mg/kg/d）3-6個月，抗血小板治療，預防血栓形成。期間應定時監(jiān)測出凝血時間，根據(jù)監(jiān)測結果指導抗凝藥物的使用[4]。同時注意觀察患者大便、尿液、皮膚黏膜、牙齒有無出血傾向，觀察有無血栓形成，有無胸痛、咯血、呼吸困難等肺部栓塞的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

4討論

手術治療是先天性心臟病室間隔缺損最有效的治療方式，不同手術方式具有不同的特點，傳統(tǒng)開胸心臟直視手術需要體外循環(huán)輔助手術，手術切口大、出血量多、手術時間長、恢復期長、并發(fā)癥多，嚴重影響患者術后恢復。隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術的發(fā)展，經胸微創(chuàng)封堵術已經成為治療先天性心臟病的一種熱門新興治療方法之一[1]。在發(fā)展過程中，經胸介入微創(chuàng)修補術，體現(xiàn)出無可比擬的優(yōu)勢，在手術成功率、術中出血量，術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于常規(guī)開胸心臟直視手術組。而護理是臨床治療的重要組成部分，經胸介入微創(chuàng)修補術+優(yōu)質的護理能促進患者術后恢復，提高生活質量。吳文靜[5]等的研究表明對經皮介入封堵術治療小兒先天性心臟病的圍手術期采取全面優(yōu)質的護理，可以縮短患兒的手術時間和住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結果示經胸微創(chuàng)VSD封堵術組患者住院天數(shù)、術后呼吸機的使用、血管活性藥物的使用、心包引流管留置時間顯著短于后者（P<O.05）。術后并發(fā)癥發(fā)生率，輸血量也顯著低于后者（P均<O.05）。具有患者痛苦小、術后并發(fā)癥少、護理措施相對簡單方便、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢。

隨著心臟病微創(chuàng)治療的快速發(fā)展，用封堵器治療VSD，其手術創(chuàng)傷小、操作簡便、安全性強、成功率高、療效可靠，較傳統(tǒng)手術有不需體外循環(huán)、切口小、創(chuàng)傷小、出血少、無需輸血、病人痛苦小、術后循環(huán)相對穩(wěn)定、護理措施相對簡便、術后病人恢復快、出院早的優(yōu)點，在臨床上有廣闊的應用前景。

參考文獻：

[1] 梅永成，經胸微創(chuàng)封堵術治療先天性心臟病患者的療效及可行性研究[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2017，38（ 5） ： 46.

[2] 涂洪強，明騰，鄒勇等. 經胸微創(chuàng)封堵術治療室間隔缺損臨床效果觀察[J]. 江西醫(yī)藥， 2018， 53（7）：674-679.

[3]鐘慶華， 鄭鴻雁， 張智偉，等. 兒童室間隔缺損經導管封堵術后心律失常的隨訪研究[J]. 中華心血管病雜志， 2014， 42（10）：56-58.

[4]黃北鯤， 鄧麗俠， 李東澤，等. 先天性心臟病介入治療后的抗栓治療策略[J]. 中國介入心臟病學雜志， 2016， 24（7）：17-19.

[5]吳文靜，頓艷婷，張文苑，經皮介入封堵術治療小兒先天性心臟病圍手術期護理[J]，實用臨床護理學電子雜志，2020，5（3）：109.