馬艷

（撫順市第二醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 撫順 113000）

自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）屬于肝硬化失代償和重型肝炎的常見并發(fā)癥，也是導致肝功能惡化的重要誘因[1]。有研究表明，肝硬化失代償期并發(fā)SBP 發(fā)生率為10%～30%，重型肝炎并發(fā)SBP 為8%～25%，且其1 年復發(fā)率高達69%，2 年復發(fā)率高達74%，病死率高達50%～90%[2]。因此，重視并及時發(fā)現(xiàn)、識別SBP并發(fā)的危險因素對改善肝硬化患者預后的具有重要意義?；诖?，本研究探討肝硬化腹水并發(fā)SBP的影響因素，旨在為臨床預防、治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2017 年2 月至2019 年12月收治的162例肝硬化腹水患者的臨床資料，根據(jù)是否并發(fā)SBP 分為SBP 組（n=62）和非SBP 組（n=100）。SBP 組男42例，女20例；年齡35～72歲，平均（55.27±3.37）歲。非SBP組男67 例，女33 例；年齡36～71 歲，平均（55.31±3.82）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[3]中肝硬化腹水診斷標準；經(jīng)實驗室及影像學檢查確診；臨床資料完整。排除標準：合并心、腦、腎等嚴重器質(zhì)性疾病者；存在先天免疫功能缺陷者；存在神經(jīng)系統(tǒng)性疾病者。

1.3 方法 采用自制問卷調(diào)查表詳細記錄納入患者的基本資料、既往史及合并癥、實驗室檢查指標。①患者基本資料：記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量、肝硬化腹水病因[乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)肝硬化符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[4]診斷標準]、丙型肝炎病毒（HCV）相關(guān)肝硬化（符合《丙型肝炎防治指南2015》[5]中診斷標準）、酒精性肝硬化（符合《酒精性肝病防治指南2018》[6]中診斷標準）、血吸蟲性肝硬化、不明原因肝硬化]；②既往史及合并癥：糖尿病病史（符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[7]中診斷標準）、SBP病史、肝性腦病、消化道出血；③實驗室檢查指標：采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用7600D全自動生化檢驗儀（日立公司）檢測總膽紅素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）、谷氨轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）；采用全自動血凝儀（STAGO公司）檢測凝血酶原時間（PT）；焦銻酸鉀比濁法測定血鈉水平。采集患者10～15 mL腹水，檢測腹水總蛋白（AFTP）水平。

1.4 觀察指標 采用自制問卷調(diào)查表詳細記錄納入患者各項資料，經(jīng)多因素分析肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的影響因素。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，比較采用χ2檢驗，多因素采用多項非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化腹水患者并發(fā)SBP影響因素的單因素分析 經(jīng)單因素分析，SBP病史、合并消化道出血、TBIL、ALB、AFTP、血鈉是肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的影響因素（P＜0.05），見表1。

表1 肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的單因素分析

2.2 肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的多因素分析 經(jīng)多項非條件Logistic 回歸分析，SBP 病史、合并消化道出血、TBIL≥17.1 μmol/L、ALB≥48 g/L、AFTP≥30 g/L、血鈉≤120 mmol/L是肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表2 肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的發(fā)生機制較復雜，主要是由多種因素綜合作用所致，如肝臟非實質(zhì)細胞吞噬能力下降，白細胞黏膜趨化與吞噬功能降低，側(cè)支循環(huán)開放，腸道菌群進入人體循環(huán)，發(fā)生菌血癥；腸道細菌過度繁殖進腹腔，引起炎癥反應(yīng)；人體免疫功能降低，AFTP逐漸降低，腹水抗菌活性降低等誘發(fā)SBP[8]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)多項非條件Logistic回歸分析，SBP病史、合并消化道出血、TBIL≥17.1 μmol/L、ALB≥48 g/L、AFTP≥30 g/L、血鈉≤120 mmol/L是肝硬化腹水并發(fā)SBP的危險因素。分析原因為，SBP病情兇險，其復發(fā)率與病死率極高，患者長期因慢性肝病，機體抵抗力降低，且脾功能亢進，進而導致免疫力降低，加上SBP病史導致患者肝功能進一步受損，肝臟吞噬細胞功能減弱，抵抗力進一步下降，為再次并發(fā)SBP提供條件。因此，提示SBP病史是肝硬化腹水并發(fā)SBP的危險因素。腸道菌群過度生成是導致肝硬化患者腸道轉(zhuǎn)運延遲的主要因素，而消化道出血可為腸道菌群繁殖提供適宜場所，肝硬化患者因交感腎上腺興奮、一氧化氮合成增加以及黏膜的氧化應(yīng)激導致腸道運動減弱，腸黏膜通透性增加，從而導致腸黏膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變；加之機體局部防御能力減弱，肝細胞清除功能減退，細菌易穿過腸壁達到腸系黏膜淋巴結(jié)，在到達血液循環(huán)后持續(xù)存在血液、腹水及其他部位，并不斷繁殖并發(fā)SBP[9]。有研究者認為，高TBIL是肝硬化的危險因素，其原因可能與高TBIL多見于肝硬化晚期患者，其完整的肝細胞結(jié)構(gòu)被破壞，肝毛細膽管膜的通透性增加，巨噬細胞吞噬能力減弱，導致宿主抵抗力下降，增加并發(fā)SBP的危險性[10]。而血清ABL因受肝臟蛋白合成功能的影響與SBP密切相關(guān)，當患者病情加重時，ABL水平也會隨之下降，進而導致腹水持續(xù)時間較長，無法消退；且血清ABL過高說明存在肝功能嚴重受損表現(xiàn)，肝實質(zhì)細胞的受損、壞死及功能障礙，可抑制Kuffer細胞的吞噬能力，降低患者局部防御功能，增加SBP發(fā)病風險[11]。而AFTP濃度與腹水中抗菌物質(zhì)濃度密切相關(guān)，其濃度下降會導致補體、調(diào)理素等抗菌物質(zhì)減少，使腹水抗菌活性及殺菌能力降低，增加并發(fā)SBP風險，且根據(jù)SBP的發(fā)病機制也可推測出AFTP濃度與SBP的聯(lián)系。本研究結(jié)果表明，在SBP患者的預后中，血鈉≤120 mmol/L的患者病死率明顯增高，這可能與失代償期肝硬化患者鈉鉀ATP泵失衡，導致水鈉潴留有關(guān)。當血鈉≤120 mmol/L時，患者對利尿劑敏感性降低，細胞水腫加重，甚至有可能出現(xiàn)腦水腫，進一步加重患者病情，導致預后不佳。

綜上所述，SBP病史、合并消化道出血、TBIL≥17.1 μmol/L、ALB≥48 g/L、AFTP≥30 g/L、血鈉≤120 mmol/L均是肝硬化腹水并發(fā)SBP的危險因素，臨床應(yīng)重點關(guān)注并給予相應(yīng)干預措施，以改善患者預后。