朱冬冬，王楨淑

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州東方醫(yī)院 江蘇 徐州221004；2.徐州市兒童醫(yī)院江蘇 徐州221002）

抑郁癥是以情緒持續(xù)低落、思維遲鈍、抑制行為減退等為特征的常見(jiàn)精神疾病。據(jù)調(diào)查，世界范圍內(nèi)約有3.4 億抑郁癥患者，終生患病率達(dá)15%，部分患者患病期間常出現(xiàn)幻覺(jué)或妄想，嚴(yán)重者有自殺傾向，對(duì)人們的身心健康造成嚴(yán)重危害[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，合并失眠癥的抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)顯著高于睡眠質(zhì)量正常者[2]。氟西汀是臨床常用鎮(zhèn)靜催眠藥物，常用于抑郁癥的治療[3]。箱庭療法通過(guò)應(yīng)用沙子、水和玩具為患者提供表達(dá)無(wú)意識(shí)過(guò)程的可能性，在表達(dá)的基礎(chǔ)上解決問(wèn)題，達(dá)到治療的目的。箱庭療法在抑郁癥治療中取得較好效果[4]，但關(guān)于其與氟西汀聯(lián)合應(yīng)用對(duì)抑郁癥伴失眠癥的影響研究尚少，為此本研究通過(guò)觀察箱庭療法聯(lián)合氟西汀對(duì)輕中度抑郁癥伴失眠癥患者的臨床療效，并將其與單獨(dú)應(yīng)用氟西汀療效進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年8月徐州市東方人民醫(yī)院收治的80 例輕中度抑郁癥伴失眠癥患者，應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法將其分為研究組和對(duì)照組，每組40例，其中男性17 例，女性23 例；年齡18～46 歲，平均（34.70±7.63）歲，受教育年限（12.50±3.76）年，抑郁癥病程（2.95±0.77）年，失眠癥病程（2.68±0.59）個(gè)月。對(duì)照組40 例，其中男性16 例，女性24例，年齡18～46 歲，平均（34.11±7.93）歲，受教育年限（12.41±3.60）年，抑郁癥病程（2.84±0.82）年，失眠癥病程（2.50±0.67）個(gè)月。兩組性別構(gòu)成比、年齡等基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②漢密爾頓抑郁（Hamilton depression, HAMD）量表評(píng)分[6]20～35 分，且HAMD 第3 項(xiàng)自殺評(píng)分< 3 分；③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）量表評(píng)分[7]≥10 分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①明確為癲癇、腦器質(zhì)性疾病等軀體疾病引發(fā)的抑郁癥；②繼發(fā)于其他精神疾病的抑郁發(fā)作或雙向障礙；③近3 個(gè)月未服用抗抑郁和失眠藥物，對(duì)氟西汀過(guò)敏；④罹患腫瘤及其他嚴(yán)重疾??；⑤妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予口服鹽酸氟西汀分散片[（Patheon FRANCE（法國(guó)）（禮來(lái)蘇州制藥有限公司分裝），國(guó)藥準(zhǔn)字J20160029，規(guī)格20 mg×28片]治療，20 mg/d，晨服，共治療8 周。

研究組在口服鹽酸氟西汀分散片治療基礎(chǔ)上，實(shí)施箱庭療法。①箱庭制作前談話(huà)：關(guān)于患者感受、夢(mèng)境、生活事件等進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)話(huà)；②制作箱庭：指導(dǎo)語(yǔ)“這里有一個(gè)沙箱，你可以自由選擇干沙或濕沙，并用這些玩具在沙箱中做個(gè)什么”；③體驗(yàn)箱庭作品：指導(dǎo)語(yǔ)“你可以用心再去體驗(yàn)和感受一下你的箱庭世界，你覺(jué)得好了請(qǐng)告訴我”，體驗(yàn)結(jié)束后患者表述自己的制作理念和感受，治療者詳細(xì)記錄；④對(duì)話(huà)交流：醫(yī)患間交流對(duì)話(huà)，了解作品主題及內(nèi)容；⑤拍照存檔后拆除箱庭作品。2 次/周，50 min/次，共治療8 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 HAMD 評(píng)分采用HAMD 評(píng)估兩組患者治療前后抑郁狀況，該量表包括認(rèn)知障礙、絕望、自殺等24 項(xiàng)癥狀和體征，多數(shù)項(xiàng)目采用0～4 分給予評(píng)分，部分采用0～2 分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁狀況約嚴(yán)重，總分> 35 分為嚴(yán)重抑郁，20～35 分為輕中度抑郁，8～19 分可能抑郁，< 8 分無(wú)抑郁。

1.4.2 PSQI 評(píng)分、日間功能障礙評(píng)分分別采用PSQI 和日間功能障礙量表評(píng)估兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量和日間功能障礙情況。PSQI 包括睡眠質(zhì)量、時(shí)間等共7 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目賦分0～3 分，總分0～21 分，分?jǐn)?shù)高說(shuō)明睡眠質(zhì)量越差。日間功能障礙量表包括日間乏力、困倦、反應(yīng)遲鈍等9 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目賦分0～2 分，總分0～18分，>9分提示存在日間功能障礙，且分?jǐn)?shù)越高表明日間功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.3 臨床療效參照文獻(xiàn)[8]評(píng)估兩組患者臨床療效：HAMD 和PSQI 評(píng)分減分率均≥75%，計(jì)為痊愈；HAMD 和PSQI 評(píng)分減分率至少一項(xiàng)>50%～75%為顯效；HAMD 和PSQI 評(píng)分減分率至少一項(xiàng)>25%～50%為進(jìn)步；HAMD 和PSQI 評(píng)分減分率至少一項(xiàng)≤25%無(wú)效。減分率（%）=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前總分×100%；有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.4 不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間食欲不振、多汗等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD評(píng)分的變化

研究組和對(duì)照組治療前后HAMD 評(píng)分的差值分別為（22.26±3.42）分和（16.84±3.05）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.493，P=0.000），研究組大于對(duì)照組。

2.2 兩組治療前后PSQI評(píng)分、日間功能障礙評(píng)分的變化

兩組治療前后PSQI 評(píng)分、日間功能障礙評(píng)分的差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組大于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后PSQI評(píng)分、日間功能障礙評(píng)分的差值比較 （n=40，±s）

表1 兩組治療前后PSQI評(píng)分、日間功能障礙評(píng)分的差值比較 （n=40，±s）

組別研究組對(duì)照組t 值P 值PSQI評(píng)分9.84±1.56 7.08±1.42 8.275 0.000日間功能障礙評(píng)分7.22±1.25 4.21±0.56 13.899 0.000

2.3 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.176，P=0.010），研究組優(yōu)于對(duì)照組。兩組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.501，P=0.033），研究組高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n=40，例（%）]

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組食欲不振、口干便秘、多汗、震顫不良反應(yīng)發(fā)生率及總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n=40，例（%）]

3 討論

抑郁癥是精神科常見(jiàn)疾病，約62%抑郁癥患者首發(fā)癥狀為失眠，抑郁癥伴失眠癥可增加抑郁癥患者自殺率，受到心理學(xué)及臨床醫(yī)生廣泛關(guān)注[9]。既往對(duì)抑郁癥伴失眠癥患者多采用藥物治療，但部分患者因藥物副作用而導(dǎo)致服藥依從性差，治療效果不佳[10-11]，因此，對(duì)無(wú)嚴(yán)重自殺傾向的抑郁癥伴失眠癥患者多輔助心理治療。箱庭療法以榮格的分析心理學(xué)為理論基礎(chǔ)，最初應(yīng)用于臨床個(gè)案研究，通過(guò)對(duì)箱庭治療全過(guò)程的分析，不斷證實(shí)其治療效果[12]。箱庭療法在兒童心理疾病治療中得到廣泛應(yīng)用，隨著該心理療法研究的不斷深入及改進(jìn)，已逐漸應(yīng)用于成人心理疾病的治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療前后HAMD 評(píng)分差值大于對(duì)照組，提示箱庭療法聯(lián)合氟西汀可顯著改善輕中度抑郁癥伴失眠癥患者抑郁狀況。箱庭療法是一種在沙箱中進(jìn)行自我表現(xiàn)的心理療法，首先，箱庭療法重視患者與治療者之間的關(guān)系，治療者為患者創(chuàng)建一個(gè)自由并受到保護(hù)的空間，進(jìn)而喚醒抑郁癥患者的自我治愈力；其次患者在制作箱庭過(guò)程中將自我的意識(shí)或無(wú)意識(shí)世界借助箱庭玩具自由表達(dá)，從而將自我治愈能力得到發(fā)揮，同時(shí)負(fù)性情緒得到宣泄，最終達(dá)到舒緩抑郁情緒的目的[13]。另外，在箱庭療法相較于傳統(tǒng)心理治療方法，在實(shí)施過(guò)程中不需要患者過(guò)多語(yǔ)言就可以清晰表達(dá)自我，進(jìn)而減輕患者無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)自我而帶來(lái)的附加壓力。由此，箱庭療法聯(lián)合氟西汀對(duì)改善輕中度抑郁癥伴失眠癥患者抑郁狀況有積極促進(jìn)作用。

此外，本研究中研究組治療前后PSQI 評(píng)分、日間功能障礙評(píng)分差值均大于對(duì)照組，研究組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異不顯著，提示箱庭療法聯(lián)合氟西汀可顯著改善輕中度抑郁癥伴失眠癥患者失眠癥狀及日間功能，臨床療效確切，且安全可靠。既往研究表明，長(zhǎng)期失眠患者常伴隨敏感、高警覺(jué)性等特征，在接受傳統(tǒng)藥物或心理干預(yù)治療過(guò)程中，常因過(guò)度擔(dān)心癥狀無(wú)法改善而加重失眠癥狀[14]。箱庭療法通過(guò)靜默療法將患者顯示生活中的問(wèn)題，通過(guò)沙箱及玩具呈現(xiàn)出，使患者壓力得到宣泄。另外，在一個(gè)自由創(chuàng)作及受保護(hù)的空間中，患者敏感性降低，情緒得到穩(wěn)定，最終失眠癥狀得到好轉(zhuǎn)，日間乏力、困倦、反應(yīng)遲鈍等癥狀得到緩解[15]。研究組和對(duì)照組治療期間不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為食欲不振、口干便秘等方面，不良反應(yīng)較輕，在不經(jīng)特別干預(yù)下均可自行緩解，提示箱庭療法聯(lián)合氟西汀治療與單獨(dú)氟西汀治療比較，未增加不良反應(yīng)事件，安全有效。

綜上所述，箱庭療法聯(lián)合氟西汀可顯著改善輕中度抑郁癥伴失眠癥患者抑郁及失眠癥狀，臨床療效確切，且安全可靠，值得臨床推廣和應(yīng)用，同時(shí)為臨床中應(yīng)用箱庭療法聯(lián)合氟西汀治療抑郁癥伴失眠癥提供理論依據(jù)。本研究仍存在一些不足：受病例數(shù)的限制本研究未檢測(cè)血清生化指標(biāo)改變，難以深入了解箱庭療法聯(lián)合氟西汀治療輕中度抑郁癥伴失眠癥患者的作用機(jī)理，且該方案的遠(yuǎn)期療效也需要進(jìn)一步跟蹤隨訪統(tǒng)計(jì)，后續(xù)應(yīng)重點(diǎn)探討上述問(wèn)題，以期為該方案的推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。